中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解版

明確了病歷和病歷書寫概念提出了病歷書寫基本要求明確了病歷各部分基本內(nèi)容和書寫要求中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解2/68版年6月21日公布年7月1日起實施共5章39條

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解3/68版特點愈加規(guī)范、細化更重視醫(yī)療安全（尤其是手術安全）充分尊重患者知情同意權對打印病歷作出了要求中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解4/68病歷概念：1）醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成2）文字、符號、圖表、影像、切片3）包含門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫概念：1）醫(yī)務人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解5/68病歷書寫標準：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫墨水要求：1）住院病歷：藍黑墨水、碳素墨水，禁止使用純藍墨水；2）門（急）診病歷：能夠使用藍或黑色油水圓珠筆3）計算機打印病歷應該符合病歷保留要求

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解6/68病歷書寫文字要求：使用漢字和醫(yī)學術語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書寫中術語要求：使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。病歷修改要求：出現(xiàn)錯字時，應該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改日期，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解7/68病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及署名：1）病歷應該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應醫(yī)務人員署名。2）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫病歷，應該經(jīng)過在本醫(yī)療機構注冊醫(yī)務人員審閱、修改和署名，并注明修改日期。

3）進修醫(yī)務人員應該由接收進修醫(yī)療機構依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解8/68日期和時間書寫要求：1）阿拉伯數(shù)字書寫：0123456789;2）日期采取公歷，時間采取24小時制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時在數(shù)字前加“0”補位。如：-03-09，14：25中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解9/68簽署知情同意書要求：1）需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，如手術、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人署名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權人員署名；5）搶救患者，在法定代理人或近親屬。關系人無法及時簽字情況下，可有醫(yī)療機構責任人或授權責任人署名。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解10/68入院統(tǒng)計入院統(tǒng)計書寫形式可分為：1）入院統(tǒng)計2）再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計3）24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計4）24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解11/68入院統(tǒng)計入院統(tǒng)計書寫內(nèi)容：1）普通項目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢驗7）?？魄闆r8）輔助檢驗9）初步診療10）醫(yī)生署名中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解12/68入院統(tǒng)計再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計書寫關鍵點：患者因同一個疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構時書寫主訴：患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過小結和此次入院現(xiàn)病史書寫內(nèi)容：同入院統(tǒng)計中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解13/68入院統(tǒng)計24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計書寫內(nèi)容：1）普通項目（入院時間、出院時間）2）主訴3）入院情況4）入院診療5）診療經(jīng)過6）出院情況7）出院診療8）出院醫(yī)囑9）醫(yī)師署名中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解14/68入院統(tǒng)計24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計書寫內(nèi)容：1）普通項目（入院時間、死亡時間）2）主訴3）入院情況4）入院診療5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因7）死亡診療8）醫(yī)師署名中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解15/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點普通項目：內(nèi)容包含：姓名、性別、年紀、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時間、統(tǒng)計時間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求詳細、詳細入院時間與統(tǒng)計時間：注意邏輯性中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解16/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點主訴：主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間主訴多于一項時，按發(fā)生先后次序分別列出主訴應使用專業(yè)術語，簡明扼要，不超出20個漢字要表達出癥狀+部位+時間不能用診療及試驗室檢驗結果代替癥狀、體征。若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢驗檢驗結果作為主訴，如“檢驗發(fā)覺膽囊結石10天”。能導出第一診療中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解17/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點現(xiàn)病史：起病情況：時間、地點、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況：部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇原因、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：統(tǒng)計伴隨癥狀及與主要癥狀之間相互聯(lián)絡有判別診療意義陰性癥狀與體征：主要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：詳細統(tǒng)計發(fā)病至入院前在本院或其它醫(yī)療機構所做檢驗及結果，治療詳細經(jīng)過及效果。對患者提供藥名、診療和手術名稱，需加“”。發(fā)病以來普通情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解18/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點既往史：既往普通健康情況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等主要器官疾病史，尤其與判別診療相關疾病史。傳染病史：預防接種史：手術外傷史：手術史寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術，手術結果怎樣；外傷史應寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結果輸血史：（增加項目）食物或藥品過敏史：中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解19/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點個人史：出生、成長及居留地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余興趣等。起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒癖好及攝入時間、每次（天）攝入量，有沒有其它異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有沒有重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診療和判別診療相關內(nèi)容不能遺漏。過去及當前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有沒有經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應注明接觸時間和程度等?！镒⒁馊鐚嵔y(tǒng)計，不能遺漏與診療和判別診療相關內(nèi)容，如診療酒精性肝硬化病人，僅統(tǒng)計“酗酒”不夠，應統(tǒng)計飲酒量及飲酒期限。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解20/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點婚育史：是否結婚、結婚年紀、是否近親結婚，配偶健康情況，若配偶死亡應寫明死亡原因和時間。有沒有兒女，兒女健康情況等。婦產(chǎn)科患者應統(tǒng)計初孕年紀、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有沒有產(chǎn)褥熱，計劃生育辦法，配偶健康情況等內(nèi)容。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解21/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點月經(jīng)生育史：初潮年紀、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年紀，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有沒有痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。統(tǒng)計格式以下：

經(jīng)期天數(shù)初潮年紀————絕經(jīng)年紀或未次月經(jīng)日期。如：間隔時間3-43-413------48歲或13--------7-1630-4230-42中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解22/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點家族史：家族中有沒有同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有沒有遺傳傾向疾病直系親屬：父母、弟兄、姐妹及兒女中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解23/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點體格檢驗：中醫(yī)望、聞、切診應該統(tǒng)計神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。按系統(tǒng)循序進行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述與判別診療相關體檢項目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診療相符防止用疾病名稱和癥狀學名詞代替體征描述?？魄闆r：按需要書寫?？魄闆r，要求全方面、正確中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解24/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點輔助檢驗：與此次疾病相關主要檢驗及結果寫明檢驗日期非本醫(yī)療機構應寫明檢驗醫(yī)院全稱防止用“暫缺”代替輔助檢驗，若入院前確實未做任何檢驗可說明。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解25/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點初步診療包含中西醫(yī)診療。中醫(yī)診療必須包含證型診療。若同一患者有多個診療，證型盡可能規(guī)范統(tǒng)一。若有多個診療，應按主要急性本科在先，次要，慢性他科在后，診療示例:中醫(yī)診療：西醫(yī)診療：1.消渴病1.2型糖尿病氣陰兩虛2.風眩肝腎陰虛2.高血壓3級（極高危組）

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解26/68《入院統(tǒng)計》書寫注意關鍵點初步診療：診療合理、全方面診療名稱規(guī)范初步診療為多項時，應主次分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大診療，同時在診療名稱后加上“？”醫(yī)生署名：手寫署名字跡清楚、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解27/68入院統(tǒng)計示例

姓名：郭xx性別：女性年紀：71歲民族：漢婚姻情況：已婚出生地：浙江職業(yè)：退休入院日期：年10月16日11時30分病史陳說者：患者本人統(tǒng)計日期：年10月16日11時45分發(fā)病節(jié)氣：寒露主訴：咳嗽咳痰重復發(fā)作5年，加重伴氣短1周現(xiàn)病史：患者自訴5年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，就診于自治區(qū)人民醫(yī)院，診療為“氣管炎”，予抗炎止咳化痰對癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，但今后常因天氣改變或著涼，上述癥狀重復出現(xiàn)，曾屢次在本市多家醫(yī)院就診，均診療為“慢性支氣管炎”。近1周，因為受涼后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色發(fā)黃，且伴有氣短，自服消炎藥（詳細名稱及劑量不詳），癥狀未見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求深入中西醫(yī)治療而來我院門診就診，門診以“慢性支氣管炎”收住我科，入院時癥見：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色發(fā)黃，咳時引痛胸脅，氣短，口燥咽干，納尚可，夜寐欠安，二便暢，病程中無發(fā)燒、消瘦，無咳痰血。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解28/68入院統(tǒng)計示例既往史：既往患有高血壓病5年，血壓最高時達180/95mmHg，口服硝苯地平控釋片30mg1日1次，血壓控制尚穩(wěn)定，否定糖尿病、冠心病等其它慢性病史，否定傷寒、結核、肝炎等傳染病病史，否定手術史、外傷史、輸血史，否定藥品及食物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生于浙江，1955年來疆定居，高漢字化程度，普通干部，現(xiàn)已退休，生活居住條件可，近六個月未到過疫區(qū)，無特殊不良癖好。婚育史：26歲結婚，育2子1女，配偶及孩子均體健。3-4月經(jīng)史：13------48歲，無痛經(jīng)史。30-42家族史：否定家族遺傳病史。

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解29/68入院統(tǒng)計示例

體格檢驗T36.3℃ P80次/分R20次/分BP150/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面色少華，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽無紅腫充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心濁音界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫菲征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。試驗室檢驗：胸部正側位片回示：慢性支氣管炎。血常規(guī)回示：白細胞11.1x109/L,中性粒細胞比率75%，C-反應蛋白25mg/L。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解30/68入院統(tǒng)計示例入院診療：中醫(yī)診療：1.久咳痰熱郁肺2.風眩痰濁中阻西醫(yī)診療：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作2.高血壓3級（極高危組）住院醫(yī)師署名：李xx中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解31/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容

1）首次病程統(tǒng)計13）麻醉術前訪視統(tǒng)計2）日常病程統(tǒng)計14）麻醉統(tǒng)計3）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計15）手術統(tǒng)計4）疑難病例討論統(tǒng)計16）手術安全核查統(tǒng)計5）交（接）班統(tǒng)計17）手術清點統(tǒng)計6）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計18）術后首次病程統(tǒng)計7）階段小結19）麻醉術后訪視統(tǒng)計8）搶救統(tǒng)計20）出院統(tǒng)計9）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計21）死亡統(tǒng)計10）會診統(tǒng)計22）死亡病例討論統(tǒng)計11）術前小結23）病重（危重）患者護理統(tǒng)計12）術前討論統(tǒng)計中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解32/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容首次病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成將入院病史、體檢及輔助檢驗歸納提煉后，寫出病例特點擬診討論（診療依據(jù)及判別診療）：緊緊圍繞病例特點，寫出對診療分析思索過程，說明診療依據(jù)及判別診療，必要時對治療中難點問題進行分析討論表達中醫(yī)辯證辨病理論診療計劃：針對病情制訂詳細明確診治計劃（包含檢驗計劃和治療計劃），要表達出對患者診治整體思緒（包含中西醫(yī)治療辦法及詳細藥品劑量，中藥處方用量及服法）。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解33/68《首次病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容郭xx，女，71歲。因咳嗽咳痰重復發(fā)作5年，加重伴氣短1周于年10月16日11時30分由陪人護送入院。病例特點：1.既往患有慢性支氣管炎病史5年，平素無吸煙史，無有毒物質(zhì)接觸史。2.癥見：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色發(fā)黃，咳時引痛胸脅，氣短，口燥咽干，納尚可，夜寐欠安，二便暢，病程中無發(fā)燒、消瘦，無咳痰血。3.體格檢驗：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑，口唇無發(fā)紺，咽無紅腫充血，扁桃體不腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。4.輔助檢驗：胸部正側位片回示：慢性支氣管炎。血常規(guī)回示：白細胞11.1x109/L,中性粒細比率75%，C-反應蛋白25mg/L。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解34/68《首次病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：本病屬“咳嗽”范圍，患者為年過七旬老人，各臟腑功效減退，肺腎俱不足，體質(zhì)虛弱不能衛(wèi)外是六淫重復乘襲基礎，每多首先犯肺，造成肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功效失常。遷延失治，逐步發(fā)展而致久咳。感邪后正不勝邪而病益重，重復罹病而正更虛，如是循環(huán)不已，促使久咳重復發(fā)作?！夺t(yī)學三字經(jīng).咳嗽》“《內(nèi)經(jīng)》云：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也?！?，痰熱郁阻肺氣，肺失清肅，故咳嗽氣短，痰多質(zhì)粘、色黃，咳吐不爽，痰熱郁蒸，熱傷肺絡，故咳時引痛胸脅，肺熱內(nèi)郁，則口燥咽干，故本病辯證為痰熱郁肺，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑均為此象。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解35/68《首次病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容中醫(yī)判別診療：與肺陰虧耗型相判別，后者以干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血，或午后潮熱顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，起病遲緩，日漸消瘦，舌紅少苔，脈細數(shù)為主癥。西醫(yī)判別診療：可與肺結核、支氣管擴張等相判別。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解36/68《首次病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容西醫(yī)診療依據(jù)：1.既往有慢性支氣管炎病史。2.主要癥狀：咳嗽咳痰，痰多色黃。3.體格檢驗：胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。4.輔助檢驗：胸部正側位片回示：慢性支氣管炎。血常規(guī)回示：白細胞11.1x109/L,中性粒細胞比率75%，C-反應蛋白25mg/L中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解37/68《首次病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容

入院診療：中醫(yī)診療：1.久咳痰熱郁肺2.風眩痰濁中阻西醫(yī)診療：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作2.高血壓3級（極高危組）中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解38/68《首次病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容診療計劃：1.內(nèi)科常規(guī)護理，二級護理，普食；2.完善入院各項檢驗，血沉，痰培養(yǎng)+藥敏，生化全項，心電圖等；3.中醫(yī)中藥治以清熱化痰肅肺，方選桑白皮湯加減，處方以下：桑白皮12g半夏10g紫蘇子10g貝母10g杏仁10g黃芩10g梔子10g桔梗10g瓜蔞10g麥冬15g生甘草6g每日一劑，水煎400ml，早晚各200ml飯后溫服。

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解39/68《首次病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容4.西醫(yī)治療：1）抗炎：0.9%氯化鈉注射液250ml+左氧氟沙星注射液0.4g靜點1次/日2）止咳化痰：羧甲司坦片2片口服3次/日；5.囑患者避風寒，慎起居。6.預防合并肺部感染。

值班醫(yī)師署名：李xx中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解40/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容日常病程統(tǒng)計基本要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習和試用期醫(yī)務人員也可書寫（但應有經(jīng)治醫(yī)師署名）先標日期、時間，另起一行統(tǒng)計詳細內(nèi)容書寫時限及次數(shù)：病危隨時統(tǒng)計，最少天天1次；病重天天1次；普通病程3-4天1次，最多不能超出5天。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解41/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容日常病程統(tǒng)計統(tǒng)計內(nèi)容包含：病情改變情況，包含患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征改變，分析發(fā)生原因；有沒有并發(fā)癥及可能原因三級醫(yī)師查房統(tǒng)計對原有診療修正及新診療確實定，并簡明說明診療依據(jù)各種檢驗結果統(tǒng)計，尤其應統(tǒng)計對異常結果臨床意義分析、處理意見所采取治療辦法及理由，效果及有沒有不良反應各種操作詳細統(tǒng)計醫(yī)患溝通內(nèi)容統(tǒng)計中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解42/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容上級醫(yī)師查房統(tǒng)計首次查房統(tǒng)計：48小時內(nèi)完成重點統(tǒng)計上級醫(yī)師查房時對病史有沒有補充、查體有沒有新發(fā)覺上級醫(yī)師對疾病擬診討論及診療計劃和詳細醫(yī)囑防止剽竊首次病程統(tǒng)計內(nèi)容統(tǒng)計時要注明統(tǒng)計時間和上級醫(yī)師查房時間除統(tǒng)計查房醫(yī)師姓名外，還應統(tǒng)計專業(yè)技術職務日常查房統(tǒng)計：間隔時間隨病情和診療情況確定中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解43/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容疑難病例討論統(tǒng)計主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上討論對象：確認困難或療效不確切病例統(tǒng)計內(nèi)容：

討論時間地點參加人員姓名及職稱經(jīng)治醫(yī)師匯報病史：各位醫(yī)師講話內(nèi)容：主持人總結意見：主持人/統(tǒng)計人署名中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解44/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容交（接）班統(tǒng)計經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時書寫交班統(tǒng)計：由交班醫(yī)師在交班前完成接班統(tǒng)計：由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成交班注意事項接班注意事項中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解45/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容轉(zhuǎn)科統(tǒng)計患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時書寫經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收轉(zhuǎn)出統(tǒng)計：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出前書寫完成(緊急情況除外)轉(zhuǎn)入統(tǒng)計：轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)科統(tǒng)計內(nèi)容：包含入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、轉(zhuǎn)科目標及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師署名等。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計中應尤其交代患者當前病情、治療、會診意見及注意事項，轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進行本科治療項目等。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解46/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容階段小結住院時間較長，每個月作病情及診療情況總結由經(jīng)治醫(yī)師書寫統(tǒng)計內(nèi)容：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、入院至本階段小結期間病情演變和診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、深入診療方案、醫(yī)師署名等。重點：入院至本階段小結前患者病情演變、診療過程及結果、當前診療辦法及今后準備實施診療方案。交(接)班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計可代替階段小結。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解47/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容搶救統(tǒng)計患者病情危重，采取搶救辦法時所作統(tǒng)計6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救結束時間及統(tǒng)計時間統(tǒng)計搶救時間應詳細到分鐘按時間次序詳細統(tǒng)計病情全過程及采取詳細辦法，包含藥品治療、氣管插管、呼吸機使用、心肺復蘇、除顫器使用等中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解48/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計除手術以外各種有創(chuàng)性診療、治療性操作，如各種穿刺統(tǒng)計、氣管插管統(tǒng)計、輸血統(tǒng)計等由操作醫(yī)師（人員）在操作結束后即刻書寫書寫內(nèi)容：統(tǒng)計時間、操作名稱、開始時間、結束時間、操作步驟、結果及患者普通情況，統(tǒng)計過程是否順利，有沒有不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作者署名。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解49/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容胸腔穿刺統(tǒng)計示例-10-21-17：00右胸膜腔穿刺術

開始時間：-10-21-16：15結束時間：-03-03，16:40地點：呼吸內(nèi)科檢驗室

為了解胸水性質(zhì)及減輕胸水壓迫癥狀，經(jīng)患者及家眷同意并簽字，今在呼吸內(nèi)科檢驗室行胸膜腔穿刺抽液術?；颊呙嫦蛞伪巢㈦p手置于椅背而騎跨坐于椅上，頭枕于雙手上。取右肩胛下角線第9肋間為穿刺點，常規(guī)消毒穿刺部位，戴手套，鋪無菌孔巾，以2％利多卡因注射液從穿刺點皮膚到胸膜壁層做局部麻醉，然后左手拇、示指繃緊穿刺點皮膚，右手持夾閉橡膠管胸穿針自穿刺點皮膚垂直刺入約2cm，有突破感并可見有淡黃色胸水流出，接上60ml注射器抽出胸水約600ml后，拔出穿刺針，按壓片刻后消毒穿刺點，再用無菌紗布覆蓋，膠布固定，手術完成。手術過程順利，麻醉過程滿意。患者無不良反應，安返病房。手術者---醫(yī)師，助手---醫(yī)師。

統(tǒng)計者：李XX

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解50/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容會診統(tǒng)計會診統(tǒng)計：指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構幫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定統(tǒng)計。內(nèi)容包含：申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計。申請會診統(tǒng)計：應該簡明載明患者病情及診療情況、申請會診理由和目標，申請會診醫(yī)師署名等。會診意見統(tǒng)計：應該有會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師署名等。常規(guī)會診意見統(tǒng)計應該有會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出48小時完成，急會診時會診醫(yī)師應該在會診發(fā)出申請10分鐘到場，并進行統(tǒng)計中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解51/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容術前小結患者手術前，由經(jīng)管醫(yī)師對患者病情所作總結。統(tǒng)計內(nèi)容：簡明病情、術前診療（對可能影響手術其它疾病診療也應寫出）、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、術前準備、術中或術后注意事項，并統(tǒng)計手術者術前查看患者相關情況等。擇期手術必須有術前小結急診手術能夠不寫，但術前小結內(nèi)容必須在首次病程統(tǒng)計中反應出來中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解52/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容術前討論統(tǒng)計術前討論是指在上級醫(yī)師主持下，對病情較重或手術難度較大患者病例進行討論統(tǒng)計內(nèi)容：包含術前準備情況、手術指征、手術方案、術中術后可能出現(xiàn)意外及防范辦法以及出現(xiàn)意外時應對辦法、參加討論人員姓名及專業(yè)技術職務，每位講話人詳細意見和主持人總結意見，討論日期，統(tǒng)計者署名等中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解53/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容麻醉相關統(tǒng)計1）麻醉術前訪視統(tǒng)計：可另頁書寫，也可在病程統(tǒng)計中2）麻醉統(tǒng)計：另頁書寫3）麻醉恢復統(tǒng)計：4）麻醉術后訪視統(tǒng)計：可另頁書寫，也可在病程統(tǒng)計中中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解54/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容手術安全核查統(tǒng)計由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同完成核查時點：麻醉實施前手術開始前病人離開手術室前核查內(nèi)容：患者姓名、性別、年紀、床號、住院號、手術部位、手術方式、麻醉劑手術風險、術中使用器械及物品清點等內(nèi)容進行查對，輸血病人還應對血型、用血量進行查對詳見《手術安全核查表》中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解55/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容手術清點統(tǒng)計（手術護理統(tǒng)計單）巡回護士對患者術中使用血液、器械、敷料等統(tǒng)計另頁書寫統(tǒng)計內(nèi)容：患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用器械、敷料數(shù)量清點查對、巡回護士和器械護士署名?！妒中g清點統(tǒng)計單》中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解56/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容術后首次病程統(tǒng)計由參加手術醫(yī)師書寫，術后即時完成統(tǒng)計內(nèi)容：手術時間、術中診療、麻醉方式、手術方式、手術簡明經(jīng)過、術后處理辦法、術后應該尤其注意觀察內(nèi)容：血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量、及可能出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀和體征，特殊情況應注明。若術后首次病程錄與手術統(tǒng)計不屬同一人所寫，應防止在某此方面或數(shù)值上預計不一致情況出現(xiàn)。術后連續(xù)3天病程統(tǒng)計，且必須有主刀醫(yī)師術后查看病人統(tǒng)計。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解57/68《病程統(tǒng)計》書寫內(nèi)容手術統(tǒng)計由主刀醫(yī)師書寫，術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下可由第一助手書寫，但必須主刀醫(yī)師親筆署名。應該另頁書寫。統(tǒng)計內(nèi)容：普通項目、手術日期、術前診療、術中診療、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中輸血成份及數(shù)量、術中出現(xiàn)情況及處理、手術結果（包含手術中標本是否送病檢及標本件數(shù)）等。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解58/68手術經(jīng)過書寫內(nèi)容體位手術部位消毒方法手術切口及組織分層解剖手術步驟改變原手術計劃理由及患者近親屬意見、署名術中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果術中使用特殊置換物名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限手術方式可用圖示在文字統(tǒng)計后示手術經(jīng)過書寫內(nèi)容中醫(yī)病歷書寫規(guī)范講解59/68《病程