抑郁癥的臨床表現(xiàn)專家講座

抑郁癥臨床表現(xiàn)

淄博市第八人民醫(yī)院心理科

閻加民-08-25抑郁癥的臨床表現(xiàn)第1頁(yè)一.抑郁癥定義CCMD-3抑郁發(fā)作定義：以心境低落為主，與處境不相當(dāng)，能夠從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。一些病例焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第2頁(yè)二.流行學(xué)

按DSM-IV確立抑郁癥終生患病率重性抑郁障礙（MDD）：美國(guó)17%，中國(guó)5.8%女性10-25%男性5-12%心境惡劣障礙：約6%抑郁癥的臨床表現(xiàn)第3頁(yè)三.臨床表現(xiàn)

（一）痛苦情感1.抑郁心境：悲傷、痛苦、沮喪關(guān)鍵癥狀，但非診療所必須；無(wú)顯著原因，或牽強(qiáng)附會(huì)原因；強(qiáng)度、連續(xù)時(shí)間、范圍不一樣于喪親、失敗所產(chǎn)生不愉快情緒；患者心情沉重，沒有原因流淚，或處于麻木痛苦狀態(tài)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第4頁(yè)2.焦慮最常見癥狀之一；體驗(yàn)：不安預(yù)兆，好象可怕事情將要發(fā)生；植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、胃部不適、窒息感、呼吸困難、頭暈眼花等；伴隨認(rèn)知內(nèi)容：危險(xiǎn)、喪失、恥辱將臨，親友即將死亡等。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第5頁(yè)3.激越指運(yùn)動(dòng)不安嚴(yán)重焦慮；不能平靜：如不停絞手指，或慌亂找一件物品，或不停地變換位置，或不停地走動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)完全不能坐下來(lái)；體驗(yàn)：焦慮不安、慌亂，“總想做什么，又不知做什么”。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第6頁(yè)4.易激惹指當(dāng)面臨挫折時(shí)，產(chǎn)生煩惱和憤恨閾值降低。表現(xiàn)：自我壓抑、爭(zhēng)吵、爭(zhēng)辯、呼嘯、情緒失控、毀物、暴力行為等。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第7頁(yè)5.情緒波動(dòng)50%患者情緒改變有節(jié)律性；情緒改變非常突然、猛烈；大多數(shù)早晨情緒差，部分患者下午三、四點(diǎn)鐘或晚上情緒最低；；是憂郁型抑郁癥經(jīng)典特征；情緒改變與月經(jīng)周期相關(guān)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第8頁(yè)（二）精神活動(dòng)抑制

1.快感喪失第二個(gè)常見癥狀，關(guān)鍵癥狀之一；表現(xiàn)：失去享受高興能力，“一個(gè)喪失情感感覺”，“可怕空虛”；即使有高興事，后受到表彰，或從事興趣活動(dòng)也體驗(yàn)不到高興。與知覺遲鈍、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、情感體驗(yàn)不足或精力喪失相連。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第9頁(yè)2.精力喪失Kraepelin:“艱難地捱過一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奮起來(lái)，也不能工作，不得不強(qiáng)迫自己干每一件事情，哪怕是最小事情也要花巨大努力，即使每一天最常見事務(wù)，起床、穿衣、梳洗也要經(jīng)過艱難努力才能去做”。DSM-IV,ICD-10重性抑郁癥一個(gè)診療條目。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第10頁(yè)3.運(yùn)動(dòng)遲滯50%抑郁癥患者；表現(xiàn)：行動(dòng)遲緩，如走路遲緩、或呆坐不動(dòng)、或言語(yǔ)遲緩、每個(gè)詞之間停頓很長(zhǎng)。精神活動(dòng)抑制關(guān)鍵表現(xiàn)之一。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第11頁(yè)4.思維遲鈍表現(xiàn)：難于做決定，思維反芻，注意保持困難；或思維開啟、組織、回想困難；患者感到頭腦中充滿了許多思緒，新思緒不停涌現(xiàn)造成思維混亂；思索最簡(jiǎn)單事情也猶豫不決，甚至完全沒有反應(yīng)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第12頁(yè)5.興趣喪失表現(xiàn)：興趣興趣范圍降低、強(qiáng)度減弱；包括：工作、生活，消遣娛樂、探求知識(shí)、對(duì)衣食和外表追求等。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第13頁(yè)（三）軀體癥狀1.食欲/體重下降表現(xiàn)：對(duì)食物缺乏興趣，以為食物沒有味道，不以為饑餓；輕者不想進(jìn)食，重者完全拒絕進(jìn)食；拒食可繼發(fā)與食物有毒幻覺和妄想；拒飲則可快速威脅生命；體重下降標(biāo)準(zhǔn)：一月內(nèi)≧5%，或連續(xù)數(shù)月每個(gè)月下降2磅；10%患者體重顯著增加，伴睡眠增多。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第14頁(yè)2.睡眠障礙入睡困難：上床后超出1小時(shí)才能入睡，嚴(yán)重者要2小時(shí)以上；中段睡眠障礙：睡眠過程中經(jīng)常醒來(lái)，醒后再難入睡，或到應(yīng)起床時(shí)才能入睡；早醒；多見于憂郁型，比平時(shí)提前1小時(shí)以上醒來(lái)，提前2小時(shí)以上醒來(lái)稱嚴(yán)重早醒。睡眠增多，或睡眠節(jié)律紊亂，即白天睡眠多。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第15頁(yè)3.性欲缺乏表現(xiàn)：性交頻率降低，或勉強(qiáng)應(yīng)付，草率了事，男性陽(yáng)痿、女性性樂缺乏；女性嚴(yán)重者并發(fā)閉經(jīng)；極少數(shù)患者性欲增強(qiáng)；極少主動(dòng)談及，需要交談技巧。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第16頁(yè)4.非特異性軀體癥狀表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功效紊亂、尿頻尿急等。與疑病癥區(qū)分：只訴說(shuō)這類癥狀，希望得到治療，并未產(chǎn)生疑病觀念，認(rèn)為自己得了不治之癥。長(zhǎng)久在綜合醫(yī)院門診治療；綜合醫(yī)院被診為各種植物神經(jīng)功效紊亂。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第17頁(yè)（四）思維內(nèi)容障礙1.自罪觀念和自罪感75%患者存在；病理性自罪感：對(duì)一些很小事情責(zé)備自己，有時(shí)明知過分，但不能抑制；罪惡觀念：感到他人在指責(zé)自己，或已受到起訴，可有自知力，嚴(yán)重時(shí)演變?yōu)樽飷和?；罪惡妄想：罪惡觀念嚴(yán)重發(fā)展。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第18頁(yè)2.無(wú)價(jià)值感和自我貶低即自我評(píng)價(jià)降低：表現(xiàn)：過分低估自己能力和價(jià)值，認(rèn)為自己在各方面都是失敗者。嚴(yán)重者：認(rèn)為自己一無(wú)是處，一錢不值；貧窮妄想抑郁癥的臨床表現(xiàn)第19頁(yè)3.疑病有許多理由感到自己患了軀體疾病；將焦慮發(fā)作時(shí)植物神經(jīng)癥狀視為自己患軀體疾病表現(xiàn)；疑病觀念：預(yù)期焦慮和擔(dān)心，消極、強(qiáng)烈懷疑自己患了某種疾?。灰刹⊥耄杭词褂凶C據(jù)否定患病，仍不能動(dòng)搖自己患了不治之癥。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第20頁(yè)4.自殺

抑郁癥患者約50%出現(xiàn)過10~15%死于自殺自殺觀念-自殺行為-重復(fù)自殺-擴(kuò)大性自殺關(guān)于擴(kuò)大性自殺：殺死親人后再自殺。特點(diǎn)：疾病高峰期，緩解期，含有隱蔽性，計(jì)劃性。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第21頁(yè)4.自殺發(fā)展過程：無(wú)望-厭世-自殺觀念-自殺企圖-自殺行為無(wú)望：前途無(wú)望、疾病治愈無(wú)望等；厭世：以為生活沒有意義；自殺觀念：出現(xiàn)自殺想法；自殺企圖：準(zhǔn)備自殺；自殺行為：附諸行動(dòng)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第22頁(yè)5.精神病性癥狀主要指幻覺、妄想；與心境相友好（mood-congruent)：如罪惡妄想、無(wú)價(jià)值妄想、軀體疾病妄想、虛無(wú)妄想，嘲弄性或訓(xùn)斥性幻聽；與心境不友好(mood-incongruent)：如被害妄想、自我援引妄想，沒有情感色彩幻聽等。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第23頁(yè)5.精神病性癥狀特點(diǎn)連續(xù)時(shí)間短；部分患者可連續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間；部分存在一定自知力；多與心境相協(xié)調(diào)；現(xiàn)實(shí)性或非荒謬性；非原發(fā)妄想，或非許友新定義經(jīng)典妄想；抑郁癥的臨床表現(xiàn)第24頁(yè)（五）體驗(yàn)癥狀1.人格解體較少見，一旦出現(xiàn)，則較為嚴(yán)重；表現(xiàn)：感到自己不真實(shí)、瀕臨死亡感覺、或象一塊木頭，；極其難受，但難以用語(yǔ)言描述；普通含有自知力；注意判別：感知綜合障礙、變形妄想、虛無(wú)妄想。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第25頁(yè)2.現(xiàn)實(shí)解體較少見；表現(xiàn)：感到周圍環(huán)境缺乏色彩，人和物都在有意隱瞞感情，或任何事物均是人造，象舞臺(tái)布景，缺乏生機(jī)；Lewis（1）環(huán)境感知改變；（2）意識(shí)狀態(tài)改變，如迷惑；（3）對(duì)生動(dòng)表象回想能力喪失；（4）時(shí)間體驗(yàn)改變。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第26頁(yè)3.強(qiáng)迫癥狀通常是抑郁發(fā)作前前驅(qū)癥狀；表現(xiàn)：強(qiáng)迫檢驗(yàn)和強(qiáng)迫重復(fù)、強(qiáng)迫整理、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫清洗、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性不完美感；關(guān)鍵：體驗(yàn)到這些想法或沖動(dòng)出自本身，而且意識(shí)中反對(duì)，但必須接收并屈從。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第27頁(yè)4.癔癥性癥狀抑郁癥中常見；表現(xiàn)：耳聞噪聲、背部痙攣、細(xì)微癲癇樣小發(fā)作、舞蹈樣抽搐、夸大言辭、及情感暴發(fā)等；如是病前癔癥樣人格表現(xiàn)，治療困難；或強(qiáng)烈依戀和占有欲行為模式重現(xiàn)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第28頁(yè)（六）抑郁性木僵綜合征表現(xiàn)：不語(yǔ)不動(dòng)躺在床上、害怕退縮、或無(wú)目標(biāo)違拗、不進(jìn)食但可喂食、或?qū)χ車h(huán)境無(wú)任何反應(yīng)；嚴(yán)重精神抑制極端形式；緩解后記憶“非常含糊或完全消失”。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第29頁(yè)四.抑郁癥診療標(biāo)準(zhǔn)ICD-10DSM-IVCCMD-3抑郁癥的臨床表現(xiàn)第30頁(yè)ICD-10抑郁發(fā)作診療標(biāo)準(zhǔn)（一）抑郁發(fā)作普通標(biāo)準(zhǔn)1.抑郁發(fā)作須連續(xù)最少2周；2.在病人既往生活中，無(wú)符合輕躁狂或躁狂標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作；3.不是因?yàn)榫窕钚晕镔|(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第31頁(yè)（二）抑郁發(fā)作關(guān)鍵癥狀1.抑郁心境：必定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間，且?guī)缀跆焯烊绱耍静皇墉h(huán)境影響，連續(xù)最少2周；2.興趣喪失，或缺乏樂趣；3.精力不足或過分疲勞。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第32頁(yè)（三）抑郁發(fā)作附加癥狀1.自信心喪失和自卑；2.無(wú)理由自責(zé)或過分和不適當(dāng)罪惡感；3.重復(fù)出現(xiàn)想死或自殺念頭，或自殺行為；4.思維或注意能力降低，如猶豫不決或猶豫5.精神運(yùn)動(dòng)性改變，激越或抑制；6.任何類型睡眠障礙；7.食欲改變（降低或增加），伴體重改變；抑郁癥的臨床表現(xiàn)第33頁(yè)（四）軀體綜合征1.興趣喪失或失去樂趣；2.情感反應(yīng)缺乏；3.比通常早醒2小時(shí)以上；4.早晨抑郁加重；5.顯著精神運(yùn)動(dòng)性抑制或激越客觀證據(jù)；6.食欲顯著喪失；7.體重減輕（上月體重5%以上）；8.性欲顯著喪失。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第34頁(yè)（五）抑郁發(fā)作亞型依據(jù)嚴(yán)重程度分輕度、中度、重度；1.輕度：關(guān)鍵癥狀最少2條，關(guān)鍵和附加癥狀共計(jì)最少4條；2.中度：關(guān)鍵癥狀最少2條，關(guān)鍵和附加癥狀共計(jì)最少6條；（1）不伴軀體綜合征；（2）伴軀體綜合征：軀體綜合征最少4條。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第35頁(yè)（五）抑郁發(fā)作亞型3.重度：含有全部3條關(guān)鍵癥狀，關(guān)鍵與附加癥狀共計(jì)8條；（1）伴精神病性癥狀：幻覺、妄想A.與心境友好；B.與心境不友好；（2）不伴精神病性癥狀。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第36頁(yè)ICD-10復(fù)發(fā)性抑郁障礙癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與抑郁發(fā)作相同（一）普通標(biāo)準(zhǔn)1.既往曾有最少一次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，連續(xù)最少2周，與此次發(fā)作之間最少2個(gè)月間隙期；2.既往無(wú)符合標(biāo)準(zhǔn)輕躁狂或躁狂發(fā)作；3.非精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第37頁(yè)（二）復(fù)發(fā)性抑郁障礙亞型依據(jù)當(dāng)前發(fā)作狀態(tài)：1.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.當(dāng)前為輕度發(fā)作；2.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.當(dāng)前為中度發(fā)作；3.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.當(dāng)前為不伴精神病性癥狀重度發(fā)作；4.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.當(dāng)前為伴有精神病性癥狀重度發(fā)作；5.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.當(dāng)前為緩解狀態(tài)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第38頁(yè)（三）惡劣心境類似于傳統(tǒng)分類中抑郁性神經(jīng)癥A.最少2年內(nèi)抑郁心境連續(xù)存在或重復(fù)出現(xiàn)，其間正常心境極少連續(xù)幾周，無(wú)輕躁狂發(fā)作期；B.在此2年期間抑郁發(fā)作，無(wú)或極少在嚴(yán)重度或連續(xù)時(shí)間上符合輕度抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)；抑郁癥的臨床表現(xiàn)第39頁(yè)（三）惡劣心境C.在一些抑郁期內(nèi)，最少有以下癥狀之三：（1）精力或活力降低；（2）失眠；（3）自信心喪失或感到自信心不足；（4）集中注意困難；（5）經(jīng)常流淚；（6）性活動(dòng)或其它樂事中失去興趣和樂趣。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第40頁(yè)（三）惡劣心境（7）無(wú)望感或絕望；（8）感到無(wú)能力負(fù)擔(dān)日常生活中常規(guī)責(zé)任；（9）對(duì)前途消極或沉湎于過去；（10）社會(huì)退縮；（11）言談比平時(shí)少。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第41頁(yè)五.抑郁癥幾個(gè)分類概念1.重性抑郁癥/輕性抑郁癥（1）重性抑郁癥（majordepression)：DSM-III概念；完全發(fā)作抑郁癥；標(biāo)準(zhǔn)與ICD-10、CCMD-3靠近；ICD-10分輕、中、重三型。（2）輕性抑郁癥（minordepression)：常指惡劣心境和環(huán)性心境障礙；DSM-IV：癥狀不符合重性抑郁癥、病程不符合惡劣心境，連續(xù)時(shí)間超出2周。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第42頁(yè)2.經(jīng)前期心境惡劣障礙DSM-IV概念：發(fā)生率2~10%；情感癥狀：情緒不穩(wěn)、焦慮、興趣下降、易疲勞、注意不集中、進(jìn)食和睡眠障礙；軀體癥狀：乳房漲痛、水腫和頭痛；癥狀在月經(jīng)開始或結(jié)束時(shí)緩解，多數(shù)周期出現(xiàn)，每個(gè)周期中最少1周無(wú)癥狀；治療：妊激素賠償。抑郁癥的臨床表現(xiàn)第43頁(yè)3.季節(jié)性情感障礙重復(fù)發(fā)生于某個(gè)季節(jié)，主要是冬