抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)專家講座

抗菌藥品臨床合理應(yīng)用

暨多重耐藥菌怎樣治療

知識培訓(xùn)

滕州市中心人民醫(yī)院臨床藥學(xué)

楊運(yùn)樸抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第1頁年全省抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改工作督導(dǎo)結(jié)果抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第2頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第3頁抗菌藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥品是臨床最廣泛應(yīng)用藥品之一。當(dāng)前已用于呼吸科臨床抗菌藥品種達(dá)10余種。我科去年6月住院病人中使用抗菌藥患者平均占床位數(shù)最高達(dá)90.2％左右，聯(lián)適用抗菌藥患者占90％左右，使用強(qiáng)度高達(dá)171.39?，F(xiàn)在（2月）我院住院病人中使用抗菌藥患者平均占床位數(shù)最高達(dá)78.74％左右，使用強(qiáng)度達(dá)256.2?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第4頁不合理應(yīng)用抗菌藥后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另據(jù)匯報(bào)我國每年約20萬例死于藥品不良反應(yīng)，其中40％系濫用造成我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥品致聾，其中95％以上因?yàn)閼?yīng)用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計(jì)我國僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第5頁抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)

給藥方案制訂

藥敏試驗(yàn)臨床意義

抗菌藥品聯(lián)合使用抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)

給藥方案制訂

藥敏試驗(yàn)臨床意義

內(nèi)科預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)

抗菌藥品聯(lián)合使用抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第6頁一、抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)（一）一、抗菌藥品臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有沒有指征應(yīng)用抗菌藥品；抗菌藥品是指對細(xì)菌含有抑制或殺滅作用藥品。主要用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)上不使用抗菌藥品。

(2)選取品種及給藥方案是否正確、合理在使用抗菌藥品治療前，應(yīng)盡可能正確采集相關(guān)標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，作為選取藥品依據(jù)。未獲結(jié)果前或嚴(yán)重感染，病情緊迫情況下，可依據(jù)臨床診療推斷最可能病原菌，選擇抗菌藥品進(jìn)行治療。一旦明確病原菌，應(yīng)依據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選取適當(dāng)抗菌藥品治療?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第7頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)（二）二、對輕癥小區(qū)取得性感染或初治患者，可選取慣用抗菌藥品。

對醫(yī)院取得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能病原菌及其耐藥情況，選取抗菌活性及針對性強(qiáng)、安全性好抗菌藥，必要時(shí)能夠聯(lián)適用藥。抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第8頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)（三）三、臨床醫(yī)師選擇抗菌藥品時(shí)，應(yīng)綜合考慮以下原因：患者疾病情況：感染嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功效狀態(tài)等?？咕幤诽卣鳎喊咕幤匪幮W(xué)特點(diǎn)（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。給藥路徑：輕中度感染盡可能選取生物利用度高口服制劑；重癥感染或因病情需要者可采取注射給藥。有各種藥品可供選取時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選取價(jià)格低廉、抗菌作用獨(dú)特、窄譜、不良反應(yīng)少抗菌藥品?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第9頁抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)（四）四、抗菌藥品調(diào)整：普通感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可依據(jù)臨床療效或病原菌檢測結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥品五、療程：普通感染在癥狀、體征及試驗(yàn)室檢驗(yàn)顯著好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥2～3天，特殊感染或特殊藥品按特定療程執(zhí)行。盡早確立感染性疾病病原診療六、抗菌藥品應(yīng)盡可能防止皮膚和粘膜局部用藥，以防耐藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難以到達(dá)有效濃度時(shí)，可考慮局部應(yīng)用。普通不用抗菌藥品霧化吸入作為氣道預(yù)防給藥。抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第10頁抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)（五）七、對病情復(fù)雜難治性感染，組織相關(guān)專業(yè)人員會診，制訂給藥方案，以提升治療效果八、加強(qiáng)抗菌藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)匯報(bào)制度，發(fā)覺不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)、妥善處理。遵照抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)適用藥標(biāo)準(zhǔn)

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第11頁給藥方案制訂（一）依據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者生理、病理情況制訂抗菌藥品治療方案，包含抗菌藥品選取品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥路徑、療程及聯(lián)適用藥等品種：依據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選取抗菌藥品。劑量：重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染）抗菌藥品劑量宜較大，單純性下尿路感染應(yīng)使用較小劑量路徑：抗菌藥品局部應(yīng)用宜盡可能防止，中樞劑量宜較大，胸腔包裹性膿胸、眼科。青、頭孢不可局部應(yīng)用、氨基糖苷類不可滴耳抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第12頁給藥方案制訂（二）次數(shù)：應(yīng)該嚴(yán)格按說明書使用（重癥除外）療程：普通急性感染?？股卦隗w溫恢復(fù)正常，癥狀消失后繼續(xù)用2~3天。急性感染病程不易遷延者（如急性腸炎），病情基本控制后1~3即可停藥。G+球菌肺炎；退熱后3~5天，金葡菌肺炎療程需要稍長可停藥。G-桿菌肺炎；退熱后5~7天可停藥。尿路感染；療程3~5天，重復(fù)發(fā)作者稍延長。敗血癥；病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7~10天后再停藥。如遇兩種抗生素對同一個(gè)細(xì)菌敏感時(shí)，則選其中廉價(jià)。要嚴(yán)格掌握萬古霉素適應(yīng)癥，①由耐β—內(nèi)酰胺抗生素G+球菌引發(fā)嚴(yán)重感染。②G+球菌感染病人對β—內(nèi)酰胺抗生素嚴(yán)重過敏；③抗生素相關(guān)腸炎患者，用甲硝唑治療無效，或病情十分嚴(yán)重，并有危及生命可能等再用該抗生素。當(dāng)一個(gè)抗菌藥品能控制感染時(shí)，盡可能不采取聯(lián)用，以降低抗菌藥品使用強(qiáng)度。單一抗菌藥品無效時(shí)或重度感染病人，可按藥敏試驗(yàn)選取兩種抗菌藥品聯(lián)用，普通不聯(lián)用三種以上抗菌藥品。抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第13頁給藥方案制訂（三）給藥路徑：輕癥感染可接收口服給藥者，應(yīng)選取口服吸收完全抗菌藥品，無須采取靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。大環(huán)內(nèi)酯類：宜用于輕度、中度呼吸道感染、支原體及衣原體感染。喹諾酮類：多適合用于尿路感染、腸道感染及輕度、中度呼吸道感染。急性感染，應(yīng)用抗生素后臨床療效如不顯著，普通在72小時(shí)應(yīng)考慮改用其它抗菌藥品。抗生素配伍要合理：兩種抗生素同時(shí)應(yīng)用，尤其要考慮有沒有理化、藥理等配伍禁忌?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第14頁序貫療法(sequentialtreatment)序貫療法(sequentialtreatment)嚴(yán)重感染病人早期需要靜滴抗生素，待病情穩(wěn)定后可改用相同口服抗生素。序貫療法當(dāng)前尚無明確定義，抗菌藥品序貫療法通常是指選取半衰期長且生物利用度靠近注射劑抗菌藥品口服制劑替換注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療方法，它是同一個(gè)藥品不一樣劑型間轉(zhuǎn)換。同一個(gè)藥品劑型轉(zhuǎn)換，即同一個(gè)藥品給藥路徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高生物利用度（>50%）及有效性，而且患者胃腸道功效良好，能夠吸收及耐受口服藥品。臨床上可用于抗感染治療藥品較多，但并非全部藥品均可作為序貫療法，抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第15頁可提供序貫療法藥品含有良好生物利用度（>50%）在感染部位能到達(dá)有效藥品濃度并與靜脈制劑有相同抗菌譜及抗菌活性以及相同臨床療效且患者含有很好耐受性和依從性抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第16頁序貫療法中抗感染藥品選擇依據(jù)藥品抗菌譜、藥代動力學(xué)特征以及臨床療效可符合序貫療法藥品為：氟喹諾酮類：包含氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星等；大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素類：氨芐西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉維酸；頭孢菌素類：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等，其中以氟喹酮類在臨床應(yīng)用最為廣泛，但氟喹酮類當(dāng)前尚不推薦用于18歲以下兒童?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第17頁降階療法感染者如病情穩(wěn)定后?？煽紤]更換次強(qiáng)廣譜抗生素。感染者如病情穩(wěn)定后?？煽紤]更換次強(qiáng)廣譜抗生素。

降階療法抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第18頁藥敏試驗(yàn)臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)平均血濃度超出MIC（最低抑菌濃度）5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時(shí)平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幤窛饪s部位感染可能有效耐藥(R)－藥品MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)血濃度，通常治療無效抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第19頁住院病人致病菌株分離分布

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第20頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第21頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第22頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第23頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第24頁鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌（Ab）是醫(yī)院感染主要病原菌。近年來感染在增多，且其耐藥性日益嚴(yán)重，已引發(fā)臨床和微生物學(xué)者嚴(yán)重關(guān)注。Ab主要引發(fā)呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等。Ab在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可長久存活，對危重患者和CCU及ICU中患者威脅很大，也將這類感染稱做ICU取得性感染。國內(nèi)耐碳青霉稀類鮑曼不動桿菌發(fā)展很快，最近又出現(xiàn)“全耐藥”鮑曼不動桿菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在臺灣以及內(nèi)地均已出現(xiàn)，應(yīng)引發(fā)高度警覺?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第25頁簡介

鮑曼不動桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌。該菌是醫(yī)院感染主要病原菌，主要引發(fā)呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。對慣用抗生素耐藥率有逐年增加趨勢，并引發(fā)臨床醫(yī)生和微生物學(xué)者嚴(yán)重關(guān)注?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第26頁國內(nèi)資料表明，Ab約占臨床分離不動桿菌70%以上。Ab對第三代和第四代頭孢菌素耐藥率已達(dá)63.0%～89.9%。對四種氨基糖苷類（阿米卡星、慶大酶素、奈替米星、妥布霉素）和環(huán)丙沙星耐藥率菌達(dá)96.3%。我國當(dāng)前絕大多數(shù)菌株對亞胺培南、美羅培南、頭孢。派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染治療中效果較差。抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第27頁鮑曼不動桿菌為不動桿菌屬中最常見一個(gè)革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界水及土壤、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌。該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且能夠長久存活，極易造成危重患者感染，所以常從被感染患者血、尿、膿液及呼吸道分泌物等標(biāo)本中分離出，在非發(fā)酵菌中感染僅次于假單胞菌。此次調(diào)查結(jié)果顯示，138株鮑曼不動桿菌以痰液及支氣管吸出物標(biāo)本中檢出最多，其次為膿液及分泌物。

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第28頁科室分布以ICU最多，其次為呼吸內(nèi)科患者。感染病人多是老年患者、危重疾病及機(jī)體抵抗力弱患者，以及使用各種侵入性操作和長久使用廣譜抗生素治療患者。又因?yàn)樵摼鷮駸嶙贤饩€及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而不能殺滅，而抵抗力弱或有創(chuàng)傷患者可能被從醫(yī)務(wù)人員手或消毒不徹底醫(yī)療器械所帶有細(xì)菌感染機(jī)會較多。

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第29頁病原

不動桿菌屬（Acinetobacter）分為6種：即醋酸鈣不動桿菌（A.calcoaceticus）、魯菲不動桿菌（A.lwoffi）、鮑曼不動桿菌（A.baumanii）、溶血不動桿菌（A.haemolytius）、瓊氏不動桿菌（A.junii）和約翰遜不動桿菌（A.johnsonii）?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第30頁臨床表現(xiàn)

一、肺部感染就感染起源而言，現(xiàn)有外源性感染，又有內(nèi)源性感染?？谘什烤w吸入，很可能是內(nèi)源性感染主要發(fā)病機(jī)制。常有發(fā)燒、咳嗽、胸痛、氣急及血性痰等表現(xiàn)。肺部可有細(xì)濕啰音。肺部影像常呈支氣管肺炎特點(diǎn)，亦可為大葉性或片狀浸潤陰影，偶有肺膿腫及滲出性胸膜炎表現(xiàn)。二、傷口及皮膚感染手術(shù)切口、燒傷及創(chuàng)傷傷口，均易繼發(fā)不動桿菌皮膚感染，或與其它細(xì)菌一起造成混合感染。臨床特點(diǎn)與其它細(xì)菌所致感染并無顯著不一樣。多無發(fā)燒。偶可表現(xiàn)為蜂窩織炎。三、泌尿生殖系統(tǒng)感染不動桿菌可引發(fā)腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎等，亦可呈無癥狀菌尿癥，但臨床上無法與其它細(xì)菌所致感染區(qū)分，其誘因多為留置導(dǎo)尿、膀胱造瘺等?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第31頁臨床表現(xiàn)

四、菌血癥菌血癥為不動桿菌感染中最嚴(yán)重臨床類型，病死率達(dá)30%以上。多為繼發(fā)于其它部位感染或靜脈導(dǎo)管術(shù)后，少數(shù)原發(fā)于輸液、包含輸注抗生素、皮質(zhì)類固醇、抗腫瘤藥品等之后。有發(fā)燒、全身中毒癥狀、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑以及肝脾腫大等，重者有感染性休克。少數(shù)可與其它細(xì)菌形成復(fù)合菌菌血癥。五、腦膜炎腦膜炎多發(fā)于顱腦手術(shù)后。有發(fā)燒、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、凱爾尼格征陽性等化膿性腦膜炎表現(xiàn)。試驗(yàn)室:白細(xì)胞總數(shù)正?；蛟龆?，中性粒細(xì)胞數(shù)增加.經(jīng)防污染采樣技術(shù)取得痰標(biāo)本，診療價(jià)值較大。痰涂片發(fā)覺革蘭陰性球桿菌可成為診療主要線索。

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第32頁藥品治療

鮑曼不動桿菌感染治療一直是臨床上很大難題，因?yàn)轷U曼不動桿菌極易對各種消毒劑和抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性，對重癥患者、ICU病房患者等威脅很大。MDR-AB（多重耐藥鮑曼不動桿菌）、PDR-AB（泛耐藥鮑曼不動桿菌）、CRAB（耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌）等廣泛傳輸更是成了醫(yī)生和患者噩夢。

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第33頁藥品治療在院內(nèi)感染中，不動桿菌屬感染占有較高百分比，而在院內(nèi)提取到不動桿菌屬菌株，絕大多數(shù)為鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌為革蘭氏陰性菌，故對萬古霉素等存在固有耐藥，對青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、四環(huán)素、第一及第二代頭孢菌素也保持著較高耐藥率?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第34頁藥品治療通常情況下，對鮑曼不動桿菌有較強(qiáng)作用藥品主要有抗綠膿桿菌青霉素類、第三和第四代頭孢菌素（主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等）、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、替加環(huán)素、多粘菌素、舒巴坦等。不過因?yàn)榻陙砜咕幤窞E用，鮑曼不動桿菌對以上藥品耐藥率也在不停上升，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥率甚高，碳青霉烯類耐藥率也有上升?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第35頁藥品治療考慮到鮑曼不動桿菌極易反抗菌藥品耐藥，故用藥時(shí)應(yīng)聯(lián)適用藥。慣用方案有β-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類等。首選方案為頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（時(shí)間差攻擊療法），也可選擇氨芐西林/舒巴坦+環(huán)丙沙星等）?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第36頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第37頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第38頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第39頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第40頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第41頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第42頁抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第43頁依據(jù)目標(biāo)細(xì)菌耐藥率使用藥品（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超出30%抗菌藥品，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超出40%抗菌藥品，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超出50%抗菌藥品，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取。

（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超出75%抗菌藥品，應(yīng)暫停該類抗菌藥品臨床應(yīng)用，依據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

接收限制使用級抗菌藥品治療住院患者抗菌藥品使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接收特殊使用級抗菌藥品治療住院患者抗菌藥品使用前微生物送檢率不低于80%?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第44頁內(nèi)科預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引發(fā)感染時(shí)可能有相當(dāng)效果如，目標(biāo)為預(yù)防任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長久用藥預(yù)防常不能到達(dá)目標(biāo)原發(fā)疾病能夠恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺點(diǎn)病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第45頁新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有親密接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及一些肝移植患者霍亂親密接觸者百日咳7歲以下親密接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者內(nèi)科預(yù)防用藥可能有效者抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第46頁試驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者內(nèi)科預(yù)防用藥可能有效者抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第47頁內(nèi)科預(yù)防用藥可能無效者臨床上常采取預(yù)防用藥一些情況發(fā)燒上感其它病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引發(fā))上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無效果，并易造成耐藥菌感染抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第48頁呼吸內(nèi)科常使用抗菌藥品抗菌藥品主要為喹諾酮類：左氧氟沙星青霉素類：哌拉西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀等頭孢類：頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢硫脒、頭孢米諾、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉大環(huán)內(nèi)酯類：乳糖酸阿奇霉素抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第49頁抗菌藥分類及聯(lián)合使用抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第50頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)適用藥目標(biāo)是取得協(xié)同作用或相加作用，防止拮抗作用抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第51頁抗菌藥品協(xié)同機(jī)制兩藥作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP兩藥作用機(jī)制不一樣青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不一樣耐藥菌群－如抗結(jié)核藥抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第52頁聯(lián)適用藥條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對病原未查明嚴(yán)重感染尤為主要聯(lián)合應(yīng)用兩藥中，最少一個(gè)對病原菌具良好活性，另一個(gè)也不宜為病原菌對之高度耐藥者病原菌對二者無交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相同藥代動力學(xué)特征抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第53頁聯(lián)適用藥適應(yīng)證病原未查明嚴(yán)重感染單一抗菌藥品不能控制嚴(yán)重感染單一抗菌藥品不能有效控制混合感染需較長久用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)適用藥使毒性較大藥品劑量得以降低其它－加用易于滲透一些組織(如CNS,骨)藥，以更加好控制感染抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第54頁不合理多藥適用后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng))二重感染發(fā)生機(jī)會增多浪費(fèi)藥品，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假安全感，貽誤正確治療抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第55頁（抗菌藥品用后怎樣評定（1）用藥后普通3天要進(jìn)行療效評價(jià)。（2）用藥后7天，進(jìn)行小結(jié)?？咕幬锱R床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第56頁三、抗菌藥品在特殊病理、生理情況患者中應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)腎功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用盡可能防止使用腎毒性抗菌藥品確有指癥時(shí)，必須調(diào)整給藥方案依據(jù)感染嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏結(jié)果等選取無腎毒性或腎毒性低抗菌藥品依據(jù)患者腎功效減退程度以及抗菌藥品在人體排出路徑調(diào)整給藥劑量及方法抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第57頁老年患者抗菌藥品應(yīng)用腎功效減退，自腎排出藥量降低，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類可用正常劑量2/3-1/2。宜選取毒性低含有殺菌作用抗菌藥品，青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類為慣用藥氨基糖苷類、萬古霉素、氟喹酮類、萬古、去甲萬古盡可能防止應(yīng)用有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第58頁抗菌藥品在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第59頁哺乳期患者抗菌藥品應(yīng)用母乳中含量<1%：青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類含量高，應(yīng)防止應(yīng)用：氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時(shí)，均宜暫停哺乳抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第60頁臨床常見不合理使用抗菌藥品情況一、使用時(shí)間過長二、選取級別過高三、選取藥品不合理四、使用方法用量不合理五、單次用藥劑量過大六、聯(lián)合使用不合理七、無用藥指征八、藥品更換無指征，隨意性很大抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第61頁管理與督察建立對應(yīng)管理與督察制度，定時(shí)檢驗(yàn)“抗菌藥品”使用情況我院已將“抗菌藥品”使用情況納入了醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考評體系抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第62頁謝謝！抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第63頁患者陳某，女，年紀(jì)45歲，入院診療：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；體溫36.2℃，白細(xì)胞2.5*109/L（參考值4~10*109/L），中性細(xì)胞比率66.3%（參考值45~77%）。

處方用藥：

氯化鈉注射液100ml靜滴，qd，（7.5-7.26，共21天）注射用氨曲南2g個(gè)案一抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第64頁1、氨曲南適合用于治療敏感需氧革蘭氏陰性菌所致感染，該患者未做藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)不提議作為預(yù)防治療藥品。2、該患者在沒有臨床用藥指征前提下使用本藥品屬于用藥無指征。另外，該患者連續(xù)使用21天，用藥時(shí)間過長。3、依據(jù)氨曲南說明書，中重度感染每次1或2g，每8或12小時(shí)一次，該患者天天用藥次數(shù)不合理；4、應(yīng)該首選國家基本藥品。初步點(diǎn)評：教授點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第65頁患者王某，男，0歲1月，體重3.4kg。入院診療：新生兒肺炎，新生兒腹瀉，新生兒黃疸；體溫：36.5℃，白細(xì)胞：15.68*109/L（參考值4-10*109/L），中性細(xì)胞比率：42.34%（參考值45-77%）。

處方用藥：0.9%氯化鈉注射液2ml靜注，bid（8.25-9.4，9天）注射用鹽酸頭孢吡肟0.15g個(gè)案二抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第66頁1. 頭孢吡肟屬第四代頭孢菌素類，新生兒使用屬用藥檔次偏高；2. 頭孢吡肟說明書要求：對2月齡以下兒童使用本品應(yīng)慎重；3. 該患者連續(xù)用藥9天，用藥時(shí)間過長。4. 未首選國家基本藥品。初步點(diǎn)評：教授點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第67頁患者趙某，女，42歲。因“右腕、右上臂砍傷流血功效受限1小時(shí)”入院。入院診療：右腕、右上臂刀砍傷。體溫：36.5℃，白細(xì)胞9.42*109/L（參考值4-10*109/L），中性細(xì)胞比率74.6%（參考值45-77%）。

處方用藥：氯化鈉注射液250ml靜滴，bid（8.21-8.24，3天）注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀3g奧硝唑氯化鈉注射液0.5g,靜滴，qd（8.21-8.27，6天）氯化鈉注射液250ml靜滴，qd（8.24-8.25，1天）注射用頭孢噻吩鈉（大）2g氯化鈉注射液250ml靜滴，bid（8.25-9.1，7天）注射用頭孢噻吩鈉（大）2g個(gè)案三抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第68頁1、依據(jù)阿莫西林克拉維酸鉀說明書，成人和12歲以上兒童每次1.2g，溶于50～100ml生理鹽水，每日2～3次。該患者單次用藥劑量太大，且溶媒量偏大；2、阿莫西林鈉克拉維酸鉀與頭孢噻吩鈉均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品，作用機(jī)制相同，且抗菌譜相同，不提議同時(shí)使用；3、8月24日換藥時(shí)見傷口愈合良好，無紅腫及滲液。又連用7天抗菌藥品，術(shù)后用藥時(shí)間過長。初步點(diǎn)評：教授點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第69頁個(gè)案四患者周某，女，41歲，7月7日因“右膝部疼痛六個(gè)月余”入院。入院診療：右膝前交叉韌帶損傷，右膝半月板損傷。7月9日11:30在硬膜外麻醉下行“關(guān)節(jié)鏡探查、滑膜皺襞切除術(shù)”。體溫：36.5℃，白細(xì)胞：5.56*109/L（參考值4-10*109/L）.中性細(xì)胞比率：59.1%（參考值45-77%）。處方用藥：氯化鈉注射液250ml靜滴，術(shù)前阿莫西林鈉克拉維酸鉀3.6g氯化鈉注射液250ml靜滴，qd，7.9—7.12頭孢哌酮他唑巴坦鈉3g

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第70頁1、應(yīng)用人工植入物骨科手術(shù)如骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，可選擇第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松預(yù)防用藥，而阿莫西林鈉克拉維酸鉀屬于青霉素類，頭孢哌酮他唑巴坦鈉屬第三代頭孢菌素，該患者藥品選擇不宜；2、依據(jù)阿莫西林鈉克拉維酸鉀說明書，成人和12歲以上兒童，每8小時(shí)一次，每次1.2g?？捎米⑸溆盟蛏睇}水配制，該患者單次用藥劑量太大；3、依據(jù)頭孢哌酮他唑巴坦鈉說明書，成人用量，每次2g，每8小時(shí)或12小時(shí)靜脈滴注1次。該患者單次用藥劑量偏大，且天天用藥次數(shù)不合理，應(yīng)天天屢次給藥為宜。4、應(yīng)該首選國家基本藥品。初步點(diǎn)評：教授點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第71頁患者楊某，女，56歲，入院診療：肺部感染，非胰島素依賴型糖尿病，高血壓病2級。體溫：36.4℃，白細(xì)胞為9.11*109/L（參考值4~10*109/L），中性細(xì)胞比率78.0%（參考值45~77%）。處方用藥：

氯化鈉注射液100ml靜滴，qd（7.3-7.17，14天）阿莫西林克拉維酸鉀3.6g氯化鈉注射液100ml靜滴，qd（7.3-7.17，14天）注射用頭孢孟多酯鈉3g個(gè)案五抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第72頁1、提議患者入院后應(yīng)馬上采取痰標(biāo)本，首先做培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，然后再經(jīng)驗(yàn)治療；明確病原體后，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥；2、依據(jù)阿莫西林鈉克拉酸鉀說明書，成人和12歲以上兒童，每8小時(shí)一次，每次1.2g。該患者單次用藥劑量太大，且天天用藥次數(shù)不合理；3、依據(jù)頭孢孟多酯鈉說明書，成人普通感染1次0.5~1g，每4~8h一次，較重感染1次1g，每4~6h一次；該患者單次用藥劑量太大，且天天用藥次數(shù)不合理；4、二者均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，作用機(jī)制相同，抗菌譜重合，適應(yīng)癥相同，屬重復(fù)用藥；5、該患者連續(xù)用藥14天，用藥時(shí)間太長；6、應(yīng)該首選國家基本藥品。初步點(diǎn)評：教授點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第73頁患者朱某，男，56歲，入院診療：肺部感染、左胸腔積液、肺氣腫；入院體溫：38.4℃，8月11號以后體溫恢復(fù)正常，8月4日查白細(xì)胞：22.44*109/L（參考值4-10*109/L），中性細(xì)胞比率：88.9%（參考值45-77%）；8月19日查白細(xì)胞：7.87*109/L（參考值4-10*109/L），中性細(xì)胞比率：69.9%（參考值45-77%）。8月7日痰培養(yǎng)結(jié)果：正常菌群生長。個(gè)案六抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第74頁

處方用藥：氯化鈉注射液250ml靜滴，bid（8.4-8.8，4天）注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g氯化鈉注射液100ml靜滴，bid（8.4-8.5，1天）替卡西林克拉維酸鉀（小）4.8g氯化鈉注射液100ml靜滴，bid（8.5-9.5，30天）替卡西林克拉維酸鉀（?。?.8g氯化鈉注射液250ml靜滴，qd（8.8-9.5，27天）左氧氟沙星注射液0.4g抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第75頁1、頭孢哌酮舒巴坦鈉與替卡西林克拉維酸鉀均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品，均為廣譜抗菌藥品，作用機(jī)制相同，抗菌譜相同，不提議同時(shí)使用；2、替卡西林克拉維酸鉀慣用劑量：每次1.6g～3.2g，每6～8小時(shí)給藥一次，該患者單次用藥劑量偏大；3、左氧氟沙星注射液靜脈滴注：成人每日0.4g，分2次靜滴，該患者單次用藥劑量偏大，天天用藥次數(shù)不合理；初步點(diǎn)評：教授點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如何治療培訓(xùn)第76頁個(gè)案七患者甘某，男，33歲，入院診療：埋伏齒，智齒冠周炎。入院體溫36.8℃，手術(shù)名稱：拔牙術(shù)，手術(shù)時(shí)間：年6月27日15：00-16：00。白細(xì)胞：5.12*109/L（4-10*109/L），中性細(xì)胞比率：60.9%（45-77%）。處方用藥：氯化鈉注射液250ml靜滴，qd（6.27-7.1，4天）注射用氨曲南（中）3g氯化鈉注射液250ml靜滴，qd（6.27-7.1，4天）奧硝唑注射液0.5g氯化鈉注射液250ml靜滴，qd（6.27-7.1，4天）鹽酸林可霉素注射液2.4g抗菌藥物臨床合理應(yīng)用暨多重耐藥菌如