機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用專家講座

機械通氣基礎(chǔ)與臨床

機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第1頁同時間歇指令通氣----SIMV機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第2頁40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型:同時間隙指令通氣(SIMV)

強制呼吸+自主呼吸機械呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:可加壓力支持(PSV)機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第3頁同時間歇指令性通氣—SIMV需調(diào)整參數(shù)：

RateVTflowPausePressSupportOxygenPEEPTriggerFlowPattern

flowacceleration%ExpiratorySensitivity機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第4頁①有利于呼吸肌鍛煉，防止呼吸肌萎縮；②與CV比較可降低氣道壓；③SIMV時自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，增加病人舒適感，降低鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用；④可提供不一樣水平通氣輔助功，利于脫機過程；⑤有自主呼吸調(diào)整，可很好地維持酸堿平衡；⑥改進(jìn)V/Q比。⑦可設(shè)定PC-SIMVSIMV優(yōu)點是：機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第5頁①指令通氣以外自主呼吸也是經(jīng)過呼吸機來進(jìn)行，需額外克服按需閥開放和呼吸機管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲勞,不過這可經(jīng)過加用壓力支持（PS）來克服（普通認(rèn)為5cmH2OPS可克服額外作功）；②呼吸突然減慢或停頓時有發(fā)生通氣不足可能，故應(yīng)設(shè)通氣量報警下限。SIMV缺點是：機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第6頁連續(xù)氣道正壓----CPAP機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第7頁CPAP特點

（1）自主呼吸，整個呼吸周期均保持氣道正壓。（2）吸氣時，正壓氣流大于吸氣氣流，病人感覺舒適，呼氣期氣道內(nèi)正壓則起到PEEP作用（3）適合用于呼吸中樞驅(qū)動力正常，自主呼吸較穩(wěn)定病人。（4）可經(jīng)過面罩無創(chuàng)通氣或插管有創(chuàng)通氣來實施，CPAP壓力普通在0-15cmH2O調(diào)整，插管病人可從2-5cmH2O開始，未插管者可從2-10cmH2O開始。未插管病人使用此方式時應(yīng)預(yù)防胃擴(kuò)張、惡心、嘔吐、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第8頁

①阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）及中樞性睡眠呼吸暫停；②支氣管哮喘：其機械性擴(kuò)張作用為主要機制；③COPD所致呼吸衰竭：COPD病人往往存在內(nèi)源性PEEP（auto-peep,peepi）和氣體陷閉（airtrapping），加用75％PEEPiCPAP可降低COPD病人呼吸功耗，同時有利于萎陷肺泡復(fù)張，改進(jìn)通氣／血流比值，增加肺順應(yīng)性和功效殘氣量（FRC）④作為撤機技術(shù)：CPAP可作為有創(chuàng)通氣撤機技術(shù)，普通認(rèn)為當(dāng)CPAP減至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即可脫機。⑤防治術(shù)后肺不張：有報導(dǎo)經(jīng)面罩無創(chuàng)性CPAP可有效防治術(shù)后肺不張。CPAP適合用于：機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第9頁自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport壓力-時間曲線流量-時間曲線1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2.吸氣壓力固定依據(jù)病人情況設(shè)定3.呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：流速為峰值流速25%時由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時間和潮氣量機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第10頁壓力上升時間40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE使吸氣流速上升符合病人需求范圍1-100%(默認(rèn)值50%)機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第11頁當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比時，壓力支持通氣被終止“呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機送氣時預(yù)計到達(dá)吸氣流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria呼氣靈敏度Esens機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第12頁呼氣靈敏度Esens若泄漏超出機設(shè)Esens，呼吸機無法判斷病人已停頓吸氣而繼續(xù)送氣，將造成呼吸機反抗病人呼氣作功，使呼吸機與病人呼吸不一樣時假如吸入氣量被過早終止，這會降低潮氣量，或在呼吸機停頓送氣后患者仍存在自主吸氣時，增加了吸氣肌肉負(fù)荷40%(Set)25%(Set)35%(LeakRate)Flow機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第13頁患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機后呼吸機開始送氣并使氣道壓快速上升到預(yù)設(shè)置，并維持這一水平，當(dāng)自主呼吸流速降到峰流速25％（可調(diào)）時，送氣停頓，患者開始呼氣。VT多少取決于PSV壓力高低和自主呼吸強度，通常調(diào)整PS使潮氣量達(dá)6-10ml/kgRR15-25次／分，能有效克服通氣管道產(chǎn)生阻力，降低病人呼吸做功，自覺舒適，有利呼吸肌疲勞恢復(fù)壓力支持通氣（PSV）

機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第14頁

PSV可作為撤機技術(shù)，或長久通氣模式。可與其它呼吸模式同時應(yīng)用，如SIMV+PSV?？蛇M(jìn)行無創(chuàng)通氣。普通認(rèn)為當(dāng)PS為5cmH2O時，所提供通氣支持僅夠用于克服呼吸機回流阻力與吸氣活瓣開放所需要額外作功，有作者認(rèn)為COPD患者PS8-10cm方可克服上述額外作功。合理PSV可最大程度地降低病人自主呼吸作功。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第15頁病人評定值監(jiān)測呼出潮氣量(7-10ml/1kg)監(jiān)測是否有呼吸頻率降低

PSV適用人群有完整呼吸中樞自主呼吸病人自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第16頁雙水平氣道正壓通氣機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第17頁雙相氣道正壓（BiphasicPositiveAirwayPressure,BiPAP）

BiPAP即在兩個不一樣壓力水平上進(jìn)行CPAP通氣。高壓力水平（Phi）相當(dāng)于吸氣壓力，低壓力水平（Plo）相當(dāng)于呼氣壓力，高壓力相時間（Tphi）和低壓力相時間（Tplo）之比為相時比（PhTR）相當(dāng)于I:E。兩個壓力水平上均允許有自主呼吸存在，人機協(xié)調(diào)性好，病人感覺舒適.有研究表明，應(yīng)用BiPAP模式較應(yīng)用CPAP對增加氧合含有更顯著作用。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第18頁當(dāng)Phi＝吸氣壓力，Tphi＝吸氣時間，Plo＝0或PEEP值，Tplo＝呼氣時間，即相當(dāng)于壓力控制通氣。當(dāng)Phi=peep,Tphi=無窮大，Plo＝0，Tplo＝0，即相當(dāng)于CPAP。當(dāng)PhTR≤2:1，且低壓相時間（Tplo）很短（＜1.0-0.5sec），自主呼吸僅在高壓力相（Phi）水平進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（APRV）。BiPAP模式可進(jìn)行有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣，可用于撤機過程中及疾病各個階段。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第19頁1987年DOWN報道預(yù)定CPAP水平(10-30cmH2O)自主呼吸，周期性(1-1.5s)氣道壓力釋放引發(fā)呼氣氣道壓力釋放通氣機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第20頁APRV優(yōu)點：壓力釋放改變功效殘氣量，增加肺泡呼吸能力降低氣道峰壓降低胸內(nèi)壓改進(jìn)通氣和灌注（V/Q）百分比機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第21頁自動適應(yīng)性支持通氣（adaptivesupportventilation,ASV)ASV是一個智能化通氣新模式，它利用微機處理控制系統(tǒng)、綜合監(jiān)測病人實際情況，自動調(diào)整通氣參數(shù)來適應(yīng)病人通氣需要。當(dāng)病人無力呼吸或中樞性呼吸停頓時，ASV自動提供控制通氣，當(dāng)病人自主呼吸功效恢復(fù)時，ASV自動轉(zhuǎn)為支持通氣。最低氣道壓、最正確呼吸頻率。理論上，ASV能預(yù)防氣壓傷、容量傷、頻快呼吸和auto-PEEP產(chǎn)生。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第22頁如病人恢復(fù)自主呼吸能力，ASV可自動引導(dǎo)病人進(jìn)入撤機過程，可防止病人呼吸肌萎縮和對呼吸機依賴，有利于早期撤機。ASV需要設(shè)定參數(shù)為每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)（%MV）、氣道壓力報警上限（cmH2O）、病人體重（kg）。ASV作為一個全新模式，適用范圍較廣泛，其成熟經(jīng)驗有待于深入總結(jié)。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第23頁ASV是一個為努力到達(dá)臨床醫(yī)生設(shè)定目標(biāo)代理人.機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第24頁主要機械通氣功效

1）吸氣末正壓：吸氣末正壓（endinspiratorypositivepressure）為吸氣相一部分，普通不超出呼吸周期15％。又稱為吸氣平臺（inspiratoryhold）或吸氣末停頓（end-inspiratorypause）。吸氣末正壓有利于氣體在肺內(nèi)分布與彌散，定容通氣時借此可進(jìn)行氣道阻力及靜態(tài)順應(yīng)性等參數(shù)監(jiān)測。但若時間過長，可能使平均氣道壓增加，對血流動力學(xué)產(chǎn)生不良影響。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第25頁2）呼氣末正壓呼氣末正壓（positiveend-expriatorypressure,PEEP）是指在機械通氣時，于呼氣末氣道壓力仍保持在一定正壓水平。應(yīng)用PEEP好處是：①增加肺泡內(nèi)壓和功效殘氣量（FRC），有利于氧合；②使萎陷肺泡復(fù)張，改進(jìn)V/Q比；③對血管外肺水肺內(nèi)分布含有有利影響；④增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，降低呼吸功。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第26頁①降低回心血量，降低心排出量，降低血壓，降低肝腎等主要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓；②增加氣道峰壓和平均氣道壓，增加氣壓傷危險。故嚴(yán)重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下慎用PEEP。PEEP主要負(fù)面作用為：機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第27頁

許多學(xué)者推薦依據(jù)壓力－容積（P－V）曲線來選擇ARDS患者最正確PEEP，普通情況下這一曲線是“S”型，“S”型曲線上下段各有一波折點，稱為上下拐點（inflectionpoint,upperandlower），以下列圖機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第28頁高、低反折點進(jìn)行機械通氣02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過渡膨脹肺泡塌陷PT可計算患者附加呼吸做功機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第29頁機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第30頁最正確PEEP即較低拐點高2-3cmH2O壓力水臨床上PEEP選擇能夠從低值開始，一邊觀察一邊調(diào)整直至最正確PEEP。假如隨PEEP增加，其增加幅度＞平臺壓增加幅度，氧合改進(jìn)，說明隨PEEP增加肺順應(yīng)性增加。反之，若PEEP增加幅度＜平臺壓增加幅度，說明隨PEEP增加肺順應(yīng)性反減低，提醒PEEP值已過大。普通說來，10cmH2O以下PEEP，極少引發(fā)氣壓傷；當(dāng)PEEP到達(dá)20cmH2O時，PEEP有益生理效應(yīng)不再增加，當(dāng)PEEP＞25cmH2O，其負(fù)面作用和并發(fā)癥增加。當(dāng)治療到達(dá)預(yù)期效果后，可逐步減低PEEP，當(dāng)PEEP減至5cmH2O時可考慮停機。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第31頁3）呼氣延長和呼氣末屏氣可用于COPD病人，有利于CO2排出。借助于呼氣末屏氣功效，可測定呼氣壓力和內(nèi)源性PEEP。4）深吸氣功效5）連續(xù)氣流：所謂連續(xù)氣流（continuousflow），又稱flowｂy或Ｂiasflow，是呼吸機輔助送氣功效。指氣路中連續(xù)存在一定量氣流，病人吸氣時，氣道壓力下降，連續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可降低呼吸功。而通常按需閥送氣，患者吸氣至呼吸機送氣需克服閥門阻力，故延遲觸發(fā)時間、降低同時性、增加呼吸作功。BiPAP通氣時，其吸氣期和呼氣期皆存在連續(xù)氣流。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第32頁基礎(chǔ)氣流

BaseFlow優(yōu)點：①患者吸氣初始需求可由基礎(chǔ)氣流提供,降低WOB。②最小響應(yīng)時間（<6msec）,與患者呼吸同時。③連續(xù)基礎(chǔ)氣流可沖刷管道系統(tǒng),排除CO2。④呼吸環(huán)路和管路泄漏,可由基礎(chǔ)氣流賠償。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第33頁通氣模式選擇

依據(jù)機械通氣為患者提供呼吸功多少可分為完全通氣支持和部分通氣支持，其中后者又分為可調(diào)性與不可調(diào)性部分通氣支持。呼吸機不停更新?lián)Q代，新通氣模式不停增多。近年來發(fā)展較快為雙重控制模式（對通氣壓力和容量）和閉合環(huán)通氣（智能化通氣）。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第34頁完全通氣支持如患者呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸肌麻痹或極度疲勞，則應(yīng)給予完全通氣支持，如容積控制通氣（VCV）或壓力控制通氣（PCV），不可調(diào)性部分通氣支持伴隨病人呼吸中樞和呼吸肌功效恢復(fù)，可改用不可調(diào)性部分通氣支持（如AV、A－CV）可調(diào)性部分通氣支持（如SIMV、PSV、MMV、APRV、IRV、PRVCV、VSV和VAPSV），可加強呼吸肌鍛煉，防止呼吸肌萎縮和呼吸機依賴，同時利于人機協(xié)調(diào)，并可減輕機械通氣循環(huán)干預(yù)。但應(yīng)注意支持條件過低可造成呼吸肌疲勞。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第35頁機械通氣參數(shù)設(shè)置通氣頻率：

若病人自主呼吸頻率基本正?；蝻@著減弱，則設(shè)置呼吸頻率在正常范圍內(nèi)即可，普通成人為12-16次／分；若病人呼吸頻率顯著增快，則初始通氣頻率應(yīng)設(shè)置于略低于病人通氣頻率，不然易致人機反抗，待致呼吸加緊原因去除后漸減至正常頻率。限制性通氣障礙者宜選取較高頻率（18-24次/分），阻塞性通氣功效障礙者呼吸頻率宜適當(dāng)減慢（10-12次/分）。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第36頁

潮氣量（TV）定容通氣時可預(yù)設(shè)潮氣量（TV）定壓通氣經(jīng)過調(diào)整吸氣壓力來調(diào)整TV，普通TV選擇在6-12ml/kg。如病人有防止高TV原因存在，如肺大皰、低容量、血壓降低等，應(yīng)設(shè)低TV水平（6-8ml/kg），如通氣量不足，可提升呼吸頻率。TV設(shè)置應(yīng)考慮到患者本身呼吸頻率、基礎(chǔ)TV水平、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、死腔通氣量（生理死腔＋呼吸機死腔量）及一些特殊用途（如腦水腫病人適當(dāng)過分通氣以減低顱內(nèi)壓）等，恰當(dāng)TV應(yīng)使其值保持在P－V曲線陡直段并確保氣道峰壓≤40cmH2O，平臺壓≤35cmH2O，以防止氣壓傷發(fā)生。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第37頁

吸氣流速與流速波形普通只有定容通氣才可設(shè)置吸氣流速，并可由此調(diào)整吸呼比。理想吸氣流速應(yīng)與患者最大吸氣需要相適應(yīng)。普通應(yīng)為40-100L/min，嬰兒4-10L/min，控制通氣時，有時為建立特殊吸呼比，流速可低于40L/min。通常吸氣流速越大，氣道峰壓越高，雖有利于氣體交換，但可致氣壓傷；低流速時，氣道峰壓和平均壓下降，氣體分布均勻，氣壓傷危險性小。定容通氣流速波形可選取方波，減速波和正弦波，而定壓通氣時普通均呈減速波。有資料表明：上述三種波形對呼吸功和氣體交換影響無顯著差異。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第38頁

吸/呼比（I:E）可直接設(shè)置或經(jīng)過設(shè)置吸氣時間或經(jīng)過調(diào)整流速來設(shè)置I：E，多項選擇擇I：E＝1:1.5-2.0。阻塞性通氣功效障礙者可選擇I：E＝1：2-2.5，限制性通氣功效障礙者可選擇I：E＝1：1-1.5，另外，應(yīng)兼顧病人缺氧和二氧化碳儲留情況及血流動力學(xué)情況。吸氣時間延長有利于氧合，呼氣時間延長有利于CO2排除和內(nèi)源性PEEP減低。吸氣暫停為吸氣時間一部分。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第39頁

觸發(fā)靈敏度部分通氣支持時，要由患者吸氣來觸發(fā)呼吸機送氣，故應(yīng)設(shè)置一適當(dāng)觸發(fā)敏感度，即最靈敏但又不會自動切換靈敏度。若為壓力觸發(fā)，則普通為-0.5—-2cmH2O，若加用PEEP或存在PEEPi時，若設(shè)觸發(fā)靈敏度為-2.0，則實際觸發(fā)靈敏度為PEEP（或PEEPI）-2.0cmH2O。流量觸發(fā)（1-3L/分）較壓力觸發(fā)更敏感，故可降低觸發(fā)作功。機械通氣基礎(chǔ)和基本臨床應(yīng)用第40頁

吸氧濃度（FiO2）

FiO2應(yīng)是在PaO260mmHg前提下最低FiO2值。機械通氣早期可高濃度給氧（60％-100％），但時間最好在1小時內(nèi)，伴隨缺氧改進(jìn)，應(yīng)調(diào)FiO2在50％以下，若PaO2不能到達(dá)60mmHg，可加用適當(dāng)PEEP。

PEEP見