病歷書寫的一些體會(huì)專家講座

病歷書寫一些體會(huì)南京明基醫(yī)院普通外科胡建華病歷書寫的一些體會(huì)第1頁一、病歷書寫主要性1、病情改變（轉(zhuǎn)歸）統(tǒng)計(jì)2、醫(yī)務(wù)人員臨床思維和臨床工作統(tǒng)計(jì)3、隨訪、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科研立項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)4、醫(yī)療糾紛處理（訴訟）最有效證據(jù)5、醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)主要依據(jù)病歷書寫的一些體會(huì)第2頁二、主訴書寫

（一）主訴三要素：部位+主要癥狀+時(shí)間病歷書寫的一些體會(huì)第3頁1、主訴部位要求：盡可能精準(zhǔn)，不要含糊

例1、腹痛—上腹部—右上腹部

例2、右下肢—右小腿—右脛前

例3、部位隱含：尿頻、尿急、尿痛病歷書寫的一些體會(huì)第4頁2、主訴癥狀主要癥狀伴次要癥狀

例1、右下腹痛伴嘔吐、發(fā)燒－→闌尾炎？

右下腹痛伴血尿－→輸尿管結(jié)石？

例2、右上腹痛伴發(fā)燒－→膽囊炎？

右上腹痛伴發(fā)燒、黃疸－→膽管炎？病歷書寫的一些體會(huì)第5頁3、主訴時(shí)間

依據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展急慢和嚴(yán)重性：年---月---周---日---時(shí)---分

例1、間隙右上腹隱痛伴噯氣、反酸20年。

例2、右上腹隱痛4月，尿黃2周。

例3、胃癌術(shù)后5月，臍周疼痛伴嘔吐、腹脹36小時(shí)。

例4、左上腹撞傷伴心慌、乏力30分。病歷書寫的一些體會(huì)第6頁（二）主訴≤20字

依據(jù)主要性取舍

例1：胃癌根治性切除術(shù)后5月，臍周陣發(fā)性疼痛伴嘔吐、腹脹、停頓排便排氣36小時(shí)。

—→胃癌術(shù)后5月，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。

例2：腹膜后血管瘤切除術(shù)后30年，重復(fù)臍周疼痛29年，疼痛復(fù)發(fā)伴嘔吐、停頓排便排氣36小時(shí)。

—→（腹部術(shù)后）重復(fù)腹痛29年，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。病歷書寫的一些體會(huì)第7頁（三）主訴與第一診療

1、應(yīng)能造成第一診療例1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛（伴嘔吐、發(fā)燒）20小時(shí)－→急性闌尾炎例2、右上腹痛伴發(fā)燒、黃疸36小時(shí)－→急性膽管炎例3、右腹股溝可復(fù)性包塊5年－→腹股溝疝例4、肛周腫脹、疼痛6天，發(fā)燒2天－→肛周膿腫

病歷書寫的一些體會(huì)第8頁（三）主訴與第一診療2、與第一診療相符（或與第一診療不矛盾）例1、右上腹痛伴嘔吐、發(fā)燒48小時(shí)－→急性膽囊炎例2、右乳包塊3月－→乳腺良（惡）性腫瘤病歷書寫的一些體會(huì)第9頁（四）主訴中診療名詞

1、同病延續(xù)，癥狀存在（或復(fù)發(fā)）例：慢性膽囊炎3年，復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)燒36小時(shí)。（錯(cuò)）間隙右上腹痛3年，復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)燒36小時(shí)（對(duì)）2、同病延續(xù)，癥狀不存在例：胃癌術(shù)后1月，要求化療。

惡性淋巴瘤化療后2年，再次化療。3、疾病直接相關(guān)

例：胃癌術(shù)后5月，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。

（腸梗阻：粘連性？復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫？）病歷書寫的一些體會(huì)第10頁三、現(xiàn)病史書寫

（一）以時(shí)間為軸線（葡萄藤）

1、既往無類似發(fā)作史

重點(diǎn)描述以所患疾病主要癥狀，簡略描述次要癥狀例：今晨2時(shí)睡眠時(shí)因臍周疼痛而醒，初起呈連續(xù)性隱痛，×××，×××，×××（腹痛描述），伴有×××癥狀，無××××××癥狀（次要癥狀描述），……病歷書寫的一些體會(huì)第11頁

（一）以時(shí)間為軸線（葡萄藤）

2、既往有類似發(fā)作史（1）明確（記得清）例：主訴：間隙（重復(fù)）右上腹痛2年，復(fù)發(fā)（加重）伴嘔吐、發(fā)燒18小時(shí)。

現(xiàn)病史：年3月進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹痛，×××（疼痛描述），伴有×××，無×××，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢驗(yàn)×××，診療為×××，經(jīng)×××治療，3天后癥狀緩解。今后經(jīng)常感右上腹痛，多在飽食或睡眠時(shí)發(fā)作，可自行緩解或輸液治療后緩解。18小時(shí)前×××（此次發(fā)作主次癥狀描述）。病歷書寫的一些體會(huì)第12頁（一）以時(shí)間為軸線（葡萄藤）

2、既往有類似發(fā)作史（2）不明確（記不清）例：主訴：間隙（重復(fù)）右上腹痛20余年，復(fù)發(fā)（加重）伴嘔吐、發(fā)燒18小時(shí)。

現(xiàn)病史：20多年前經(jīng)常感右上腹痛，多在進(jìn)食油膩食物或睡眠時(shí)發(fā)生，×××（疼痛描述），伴有×××，無×××，未到醫(yī)院診治，自服“胃藥”治療，癥狀多在2~3日內(nèi)緩解。18小時(shí)前……（此次發(fā)作主次癥狀描述）。病歷書寫的一些體會(huì)第13頁（二）以疾病不一樣階段為層次（葡萄串）

1、各階段主要癥狀要重點(diǎn)描述2、次要癥狀一帶而過3、注意判別診療病歷書寫的一些體會(huì)第14頁例：主訴：上腹痛、噯氣、反酸30余年，腹脹、嘔吐2周。

現(xiàn)病史：30多年前經(jīng)常感上腹痛，多在饑餓時(shí)發(fā)生，呈連續(xù)性隱痛，不向他處放射，伴有噯氣、反酸，無嘔吐、腹瀉，無嘔血、黑便，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)燒、黃疸，進(jìn)食后癥狀多可緩解。上述癥狀在嚴(yán)寒季節(jié)發(fā)作較頻。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胃鏡”檢驗(yàn)，診療為“十二指腸潰瘍”，服用“×××”等藥品治療，癥狀得以控制。近5~6年來，上腹痛發(fā)作無顯著規(guī)律，溫暖季節(jié)也經(jīng)常發(fā)作，進(jìn)食后癥狀不能緩解，服藥治療效果不佳。2周前腹脹，癥狀逐步加重并伴有嘔吐，每次嘔吐約800ml，腥臭，含隔宿食物，無嘔血，嘔吐后腹脹可緩解數(shù)小時(shí)。×××（后續(xù)病情描述）病歷書寫的一些體會(huì)第15頁（三）診療經(jīng)過和疾病轉(zhuǎn)歸

與診療、治療直接相關(guān)情況描述病歷書寫的一些體會(huì)第16頁（四）當(dāng)前情況：包含精神、飲食、睡眠、二便、體重等

1、首次發(fā)?。〞r(shí)間短）：發(fā)病以來×××2、屢次發(fā)?。〞r(shí)間長）：此次發(fā)病以來(最近)×××病歷書寫的一些體會(huì)第17頁（五）現(xiàn)病史中醫(yī)學(xué)術(shù)語

1、癥狀描述例1：痛，疼痛，隱痛，刺痛，脹痛，絞痛例2：發(fā)燒，低熱，高熱，

not發(fā)燒病歷書寫的一些體會(huì)第18頁（五）現(xiàn)病史中醫(yī)學(xué)術(shù)語

2、體征描述例1：紅腫熱，觸痛例2：包塊：黃豆大小，花生米大小，蠶豆大小，鵪鶉蛋大小，鴿（雞、鴨、鵝）蛋大小，拳頭大小，兒頭大小，×××病歷書寫的一些體會(huì)第19頁（五）現(xiàn)病史中醫(yī)學(xué)術(shù)語3、診療描述：外院診療加“…”4、治療描述：外院治療加“…”病歷書寫的一些體會(huì)第20頁四、體格檢驗(yàn)書寫

（一）普通檢驗(yàn)：簡略1、注意疾病相關(guān)體征

例1：炎癥---區(qū)域淋巴結(jié)

腫瘤---區(qū)域淋巴結(jié)+遠(yuǎn)處淋巴結(jié)

例2：P-J綜合癥

腸梗阻+口唇色素------胃腸道息肉？2、注意判別診療所需之陰性體征病歷書寫的一些體會(huì)第21頁

四、體格檢驗(yàn)書寫（二）?？茩z驗(yàn)按視觸叩聽次序，盡可能詳細(xì)（閱后能想象出疾病概貌）病歷書寫的一些體會(huì)第22頁附、無/未/不

1、近義：否定

2、差異：病歷書寫的一些體會(huì)第23頁無（1）病史中多用，系統(tǒng)癥狀否定例：臍周疼痛×××轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，伴有惡心，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，自感畏寒、發(fā)燒（體溫未測(cè)），無嘔血、黑便、腹瀉，無咽痛、咳嗽、胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，無×××（2）：體檢中多用于比較必定“否定”例：鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹壁無靜脈曲張，全腹無壓痛……病歷書寫的一些體會(huì)第24頁未體檢中多用，表示檢驗(yàn)者主觀上“否定”或某一時(shí)段“否定”例：鞏膜未見顯著黃染，未捫及腫大淋巴，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未捫及腹部包塊，未聞及氣過水聲，×××病歷書寫的一些體會(huì)第25頁不少用，表示“不能”為主，與“未能”相通例：經(jīng)×××治療，癥狀未（不）能緩解病歷書寫的一些體會(huì)第26頁五、輔助檢驗(yàn)

1、檢驗(yàn)時(shí)間+項(xiàng)目名稱+檢驗(yàn)號(hào)+檢驗(yàn)結(jié)果（本院）2、檢驗(yàn)時(shí)間+機(jī)構(gòu)名稱+項(xiàng)目名稱+檢驗(yàn)號(hào)+重點(diǎn)內(nèi)容+檢驗(yàn)結(jié)果（外院）病歷書寫的一些體會(huì)第27頁六、診療書寫

（一）診療明確（定位+定性）例：急性闌尾炎賁門癌慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石病歷書寫的一些體會(huì)第28頁（二）診療不明確：在上位診療后按可能性大小列出下位診療

1、定位不定性例：初步診療：左乳占位（腫物、包塊）

1、乳腺纖維腺瘤

2、乳腺癌2、不定位不定性例：初步診療：腹痛待查

1、急性胰腺炎

2、急性腸梗阻病歷書寫的一些體會(huì)第29頁（三）多個(gè)診療

按科別、主要性、是否治療排序例：初步診療1、慢性膽囊炎膽囊結(jié)石2、高血壓病3、腰椎間盤突出癥4、子宮次全切除術(shù)后

病歷書寫的一些體會(huì)第30頁七、首次病程統(tǒng)計(jì)書寫

首次病程統(tǒng)計(jì)是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計(jì)劃等。《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)生部）病歷書寫的一些體會(huì)第31頁

1.病例特點(diǎn)應(yīng)該在對(duì)病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢查進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包含陽性發(fā)覺和含有判別診斷意義陰性癥狀和體征等?！恫v書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)生部）了解：病例特點(diǎn)=個(gè)性化資料+診療標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫的一些體會(huì)第32頁

2.擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診療和診療依據(jù)；對(duì)診療不明寫出判別診療并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治辦法進(jìn)行分析。病歷書寫的一些體會(huì)第33頁

3.診療計(jì)劃提出詳細(xì)檢驗(yàn)及治療辦法安排。病歷書寫的一些體會(huì)第34頁首次病程統(tǒng)計(jì)示例-4-13患者×××，男，××歲，（××人，××職業(yè)等），因××××（相當(dāng)于主訴）于××××年××月××日入院（急診到時(shí)分）。緣于××××××（相當(dāng)于現(xiàn)病史摘要+與現(xiàn)病相關(guān)“三史”關(guān)鍵點(diǎn)）。體檢：××××××（主要陽性、陰性體征）。輔助檢驗(yàn)結(jié)果提醒×××。（以上相當(dāng)于住院病歷小結(jié)部分）。依據(jù)上述病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，提出病例特點(diǎn)、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計(jì)劃以下。病歷書寫的一些體會(huì)第35頁首次病程統(tǒng)計(jì)示例（續(xù)）病例特點(diǎn)：（1）××××；（2）××××；（3）××××；（4）××××。

初步診療：××××××

判別診療（1）××××；（2）××××××；（3）××××。病歷書寫的一些體會(huì)第36頁首次病程統(tǒng)計(jì)示例（續(xù)）診療計(jì)劃

1、××××××(完成時(shí)限)←常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目

2、××××××(完成時(shí)限)←判別診療所需檢驗(yàn)項(xiàng)目

3、××××××(完成時(shí)限)←合并癥所需檢驗(yàn)項(xiàng)目

4、××××××(完成時(shí)限)←主要疾病治療方案

5、××××××(完成時(shí)限)←次要疾病治療方案病歷書寫的一些體會(huì)第37頁關(guān)于判別診療寫法

1、有明確病理診療，為確定性診療，無需判別診療；病歷書寫的一些體會(huì)第38頁關(guān)于判別診療寫法2、臨床診療，無明確病理診療，依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢驗(yàn)基本確診，判別診療多為否定式。例：依據(jù)×××、×××診療還應(yīng)考慮（1）×××，不過×××不支持，可行×××檢驗(yàn)確定；（2）×××，不過×××不支持，可行×××檢驗(yàn)排除；（3）×××，不過××××××病歷書寫的一些體會(huì)第39頁關(guān)于判別診療寫法3、疑似診療，診療不明確，按可能性大小列出數(shù)個(gè)診療，重點(diǎn)寫（1）現(xiàn)有支持及不支持論據(jù)；（2）深入確診或排除方式方法。病歷書寫的一些體會(huì)第40頁

疑似診療或診療不明

判別診療寫法例：初步診療：腹痛待查診療分析以下：

（1）××××（診療1），主要表現(xiàn)為×××、×××，但×××、×××，尚需×××（深入檢查）或×××（深入觀察、診療性治療）；

（2）××××（診療2），主要表現(xiàn)為×××、×××，但×××、×××，尚需×××（深入檢查）或×××（深入觀察、診療性治療）；……病歷書寫的一些體會(huì)第41頁八、手術(shù)統(tǒng)計(jì)書寫

1、麻醉，體位，消毒，鋪巾、單2、手術(shù)徑路或術(shù)野暴露：切口選擇、解剖層次等3、探查結(jié)果（1）良性病變描述：異?！＃?）惡性病變描述：正?！惓＃?）術(shù)中診療為××××，決定行××××手術(shù)。病歷書寫的一些體會(huì)第42頁八、手術(shù)統(tǒng)計(jì)書寫4、主要操作經(jīng)過（可加項(xiàng)目編號(hào)及小標(biāo)題）5、縫合切口前輔助操作：沖洗，查無活動(dòng)出血，清點(diǎn)器械、敷料，留置引流物（數(shù)量，放置部位，引出部位，固定方法），留置藥品等6、手術(shù)是否順利，麻醉是否滿意，術(shù)中出血量、輸液輸血量、尿量，生命體征是否平穩(wěn)，術(shù)后患者去向，手術(shù)標(biāo)本處理等。病歷書寫的一些體會(huì)第43頁九、病程統(tǒng)計(jì)書寫

病程統(tǒng)計(jì)是指繼入院統(tǒng)計(jì)之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含患者病情改變情況（癥狀+體征）、主要輔助檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項(xiàng)等。病歷書寫的一些體會(huì)第44頁（一）病程統(tǒng)計(jì)基本格式和要求

1、首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)時(shí)間（年月日時(shí)分），另起一行統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容。2、對(duì)病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程記錄，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。病歷書寫的一些體會(huì)第45頁3、基本格式為SOAP

-4-8-14：20

10分鐘前病人突然……。查體……。診斷考慮……。擬行……檢驗(yàn)，給予……治療。病歷書寫的一些體會(huì)第46頁

病程統(tǒng)計(jì)（示例）-4-12-9：00

術(shù)后第5天，今早晨病人訴切口疼痛，伴有發(fā)燒。查體：T39.1℃，…，闌尾切口紅腫，有少許膿性分泌物滲出，壓痛顯著。拆除縫線1針，撐開切口，引流出黃白色腥臭膿液約10ml，診療為闌尾切除術(shù)后切口感染。膿液已送細(xì)菌培養(yǎng)+藥品敏感試驗(yàn)，予×××抗生素治療，待藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素，每日換藥，保持引流通暢。病歷書寫的一些體會(huì)第47頁（二）各種病程統(tǒng)計(jì)形式和重點(diǎn)內(nèi)容

1、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)

是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計(jì)。病歷書寫的一些體會(huì)第48頁

上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)

（1）格式（開門見山）-4-8×××主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)

今天早晨×××主任醫(yī)師查房，病人主訴……；查體：……；輔助檢驗(yàn)……?！痢痢林魅吾t(yī)師分析以下：1、病例特點(diǎn)……；2、診療和判別診療……；3、診療計(jì)劃……；4、指示……（SOAP）。（表態(tài)）上級(jí)醫(yī)師指示執(zhí)行情況（×××檢驗(yàn)或治療已執(zhí)行，擬明日行×××檢驗(yàn)或治療）病歷書寫的一些體會(huì)第49頁上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)

（2）重點(diǎn)內(nèi)容①病史特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃②手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥以及術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案選擇、并發(fā)癥防治③術(shù)后1~3天：生命體征，主要臟器功效，引流，出入量，血象④術(shù)后4~6天：切口感染，胃腸功效恢復(fù)情況，體溫，血象⑤術(shù)后7~9天：飲食，大小便，切口愈合情況，病理匯報(bào)，后繼治療⑥并發(fā)癥或意外情況分析討論、搶救統(tǒng)計(jì)⑦抗生素應(yīng)用、主要醫(yī)囑更改、輸血、特殊治療（檢驗(yàn)）等分析意見病歷書寫的一些體會(huì)第50頁2、交(接)班統(tǒng)計(jì)

內(nèi)容包含：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。

重點(diǎn)：診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃。病歷書寫的一些體會(huì)第51頁3、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)

內(nèi)容包含：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、轉(zhuǎn)科目標(biāo)及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。

重點(diǎn)：診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、轉(zhuǎn)科目標(biāo)及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃。病歷書寫的一些體會(huì)第52頁4、階段小結(jié)

內(nèi)容包含：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。

重點(diǎn)：診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計(jì)劃。

*交(接)班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)。病歷書寫的一些體會(huì)第53頁5、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)

對(duì)確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計(jì)。重點(diǎn)：診療困難或療效不確切原因分，可能診療與判別診療，下一步治療計(jì)劃。病歷書寫的一些體會(huì)第54頁6、搶救統(tǒng)計(jì)

應(yīng)及時(shí)書寫。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

內(nèi)容包含：病情改變情況、診療分析、搶救時(shí)間及辦法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、向上級(jí)醫(yī)師、醫(yī)務(wù)處請(qǐng)示匯報(bào)及其指示精神等。統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。病歷書寫的一些體會(huì)第55頁7、有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)

是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)該在操作完成后即刻書寫。

內(nèi)容包含操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計(jì)過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。病歷書寫的一些體會(huì)第56頁8、會(huì)診統(tǒng)計(jì)(含會(huì)診意見)

內(nèi)容包含申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)。

申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)該簡明載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目標(biāo)，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師署名等。

申請(qǐng)單重點(diǎn)在申請(qǐng)會(huì)診理由和目標(biāo)。

會(huì)診意見重點(diǎn)：盡可能明確診療，診療計(jì)劃含有指導(dǎo)性和可操作性。

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見執(zhí)行情況。病歷書寫的一些體會(huì)第57頁9、術(shù)前小結(jié)

內(nèi)容包含：簡明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。病歷書寫的一些體會(huì)第58頁10、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)

內(nèi)容包含：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范辦法、參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計(jì)者署名等。病歷書寫的一些體會(huì)第59頁11、術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)

內(nèi)容包含：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡明經(jīng)過、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項(xiàng)等。病歷書寫的一些體會(huì)第60頁例：術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)

-4-13-16：30

今早晨9：00在靜脈復(fù)合+氣管插管全麻下行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于胃竇小彎側(cè)，4*3cm，侵及漿膜，區(qū)域淋巴結(jié)腫大，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，診療胃竇癌，行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除（D2）+胃十二指腸吻合術(shù)（BillrothⅠ式），手術(shù)順利，術(shù)中出血100ml，術(shù)后安返病房，給予禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素頭孢替平靜滴、營養(yǎng)支持等治療，觀察生命體征改變以及胃腸減壓、腹腔引流情況。病歷書寫的一些體會(huì)第61頁12、出院統(tǒng)計(jì)

內(nèi)容包含：入院日期、出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。

重點(diǎn)：診療經(jīng)過、出院診療

要求：臨床診療詳細(xì)

病理診療詳細(xì)

手術(shù)方法詳細(xì)病歷書寫的一些體會(huì)第62頁13、死亡統(tǒng)計(jì)

是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容包含：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診療等。

統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。病歷書寫的一些體會(huì)第63頁14、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)

是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析統(tǒng)計(jì)。

內(nèi)容包含：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者署名等。重點(diǎn)：診療是否明確治療是否得當(dāng)