百草枯中毒匯總專家講座

百草枯中毒承德醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院周麗紅百草枯中毒匯總第1頁一.序言百草枯（Paraquat，PQ）又名對草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場商品名為“克蕪蹤”（Gramoxone)。百草枯中毒匯總第2頁序言是當(dāng)前世界上廣泛使用除草劑，伴隨在我國農(nóng)業(yè)上應(yīng)用，PQ中毒逐步增多，許多醫(yī)院成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后第二位。商用多為20%溶液，加入著色劑、臭味劑及致吐劑，成墨綠色。中毒多為自服或誤服。百草枯中毒匯總第3頁序言PQ是一個非選擇性、速效接觸性除草劑。噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后快速失活。在土壤中無殘留。正常情況下使用對野生動物和環(huán)境無危害。正確使用對噴灑作業(yè)人員健康無不良影響。百草枯中毒匯總第4頁P(yáng)Q對人畜都有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且無特效解毒藥品，臨床上病死率很高，達(dá)75~80%，而口服20%原液者達(dá)95%。百草枯致死量為1~3g（相當(dāng)于20%溶液5~15ml）。序言百草枯中毒匯總第5頁毒代動力學(xué)—吸收口服僅5-10%被吸收，其余經(jīng)過糞便排出。胃腸道吸收非?？欤s在0.5-4小時血藥濃度達(dá)高峰，如胃腸道內(nèi)存有未消化食物，其可與百草枯快速結(jié)合，使之失去活性，降低其吸收。皮膚吸收可能性較小，除非皮膚有傷口，或者長久接觸高濃度溶液，經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因噴灑出百草枯農(nóng)其顆粒較大，故即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)。百草枯中毒匯總第6頁毒代動力學(xué)-分布血漿峰濃度2~4h左右分布半衰期5h左右一旦吸收，快速分布至全身各器官，尤其在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。腎臟是首個到達(dá)最高血藥濃度器官，約在服藥后3小時內(nèi)到達(dá)高峰。在肺臟，百草枯經(jīng)過多胺系統(tǒng)，以主動運輸方式，沉積在肺泡細(xì)胞內(nèi)，在5-7h之后，肺臟血藥濃度到達(dá)最高。肺臟—最主要靶器官百草枯中毒匯總第7頁毒代動力學(xué)—排泄

腎臟—最主要排泄器官；腎功效正常，80%-90%百草枯在6小時內(nèi)可經(jīng)過尿液排出，幾乎100%在24小時內(nèi)經(jīng)腎臟排泄。假如腎功效受損，則百草枯排泄速度顯著減慢，組織濃度對應(yīng)增高，其濃度高峰將延遲至15-20小時之后甚至更長。百草枯中毒匯總第8頁中毒機(jī)制百草枯為一個電子受體，由還原型輔酶Ⅱ（NADPH）輔助單電子還原為自由基，參加細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基。百草枯中毒匯總第9頁中毒機(jī)制經(jīng)過產(chǎn)生自由基，使體內(nèi)巰基化合物、SOD降低，影響機(jī)體抗氧化作用，誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，直接損害主要細(xì)胞成分，并使毛細(xì)血管內(nèi)皮損害，最終造成一系列病理改變。百草枯中毒匯總第10頁中毒機(jī)制NADPH(還原型輔酶)大量消耗，各器官尤其是肺內(nèi)需要NADPH參加生化反應(yīng)中止；還原型谷胱甘肽降低；DNA及基因異常；百草枯對腎小管直接毒性作用。對全部器官都有損害。百草枯中毒匯總第11頁百草枯中毒匯總第12頁二.病理改變大劑量攝入（>40mg/kg），引發(fā)出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤，肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管細(xì)胞損傷，多臟器功效衰竭，繼而死亡。中等劑量攝入（20~40mg/kg），進(jìn)展性肺纖維化（膠原沉積和成纖維細(xì)胞增殖）和呼吸衰竭，2~3周內(nèi)死亡。小劑量下（＜20mg/kg），最初肺部表現(xiàn)為對損傷修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過程。百草枯中毒匯總第13頁病理改變對腎小管直接毒性作用和血液動力學(xué)改變可引發(fā)腎功效衰竭。常出現(xiàn)在中毒早期，多可恢復(fù)。保持腎臟功效對減低血漿百草枯濃度十分主要，同時也可降低百草枯在肺細(xì)胞累積。百草枯中毒匯總第14頁三.臨床表現(xiàn)輕型攝入百草枯量＜20毫克/kg體重中到重型攝入百草枯量＞20毫克/kg體重暴發(fā)型攝入百草枯量＞40毫克/kg體重百草枯中毒匯總第15頁臨床表現(xiàn)輕型：攝入百草枯量小于千克體重20毫克，無臨床癥狀或僅出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔、咽喉部損傷。預(yù)計能夠完全恢復(fù)。百草枯中毒匯總第16頁臨床表現(xiàn)中到重型：攝入PQ達(dá)20~40mg/kg，僅部分患者可存活，多數(shù)患者2~3周死于肺功效衰竭。服后馬上嘔吐數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍12~24h出現(xiàn)急性腎小管壞死和腎功效衰竭1~4d內(nèi)出現(xiàn)肺出血、肝損傷改變、低血壓和心動過速，咳嗽、咳血、胸腔積液1~2W出現(xiàn)肺功效惡化，肺纖維化，肺衰竭死亡百草枯中毒匯總第17頁臨床表現(xiàn)第一階段（1天）除草劑腐蝕性所致—近似于強(qiáng)堿燒傷第二階段（2~5天）急性腎小管壞死腎衰和肝細(xì)胞壞死第三階段（5天~幾周）肺纖維化，2周出現(xiàn)實變，部分6月后遲緩恢復(fù)百草枯中毒匯總第18頁臨床表現(xiàn)暴發(fā)型：攝入百草枯＞40mg/kg。1~4天內(nèi)死于多臟器衰竭。服后馬上嘔吐數(shù)h到數(shù)d內(nèi)腹瀉、腹痛、口腔喉部潰瘍多臟器功效損害：肝腎功效衰竭、胰腺炎、中毒性心肌炎、腦水腫、ARDS等百草枯中毒匯總第19頁服毒量評定

通常訴一口量在20-30ml，已到達(dá)致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實是不少這類患者血中仍可檢測到高濃度百草枯。百草枯中毒匯總第20頁四.診療1.依據(jù)接觸或服用百草枯病史確立診療。2.臨床上可依據(jù)胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等幫助診療。3.血、尿中百草枯成份不但能確立診療，同時也與預(yù)后親密相關(guān)。百草枯中毒匯總第21頁五.治療1.阻止百草枯吸收2.增加百草枯去除3.預(yù)防肺內(nèi)纖維化4.普通支持辦法5.抗生素百草枯中毒匯總第22頁1．阻止百草枯吸收

治療窗：服毒后1~2小時1）洗胃、催吐：去除胃內(nèi)殘留百草枯不具備洗胃條件時催吐。就診時10分鐘內(nèi)開始洗胃，清水或2%碳酸氫鈉溶液，不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是禁忌，可用8mg%去甲腎上鹽水。

百草枯中毒匯總第23頁阻止百草枯吸收2）吸附、導(dǎo)瀉：活性炭或漂白土降低吸收洗胃畢胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液3~500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍頻服漂白土，24小時漂白土溶液可用1000ml，然后500ml/d×3~5d；胃動力藥：洗胃完成后予嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑：如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g交替應(yīng)用，每2~3小時一次，連續(xù)1周。保持每日大便1-2次，百草枯中毒匯總第24頁2.增加百草枯去除治療窗：服毒后6h內(nèi)體外去除：血液凈化利尿百草枯中毒匯總第25頁1）血液凈化

早期、重復(fù)、聯(lián)合、長療程。樹脂罐HP2h+HD或HF4h，就診后2h內(nèi)開始，每12h1次，6次；單純HD/HF1次/d×4d；恢復(fù)期WBC上升>16×10^9/L，HD/HF；其它認(rèn)為有凈化指征時仍行凈化；當(dāng)前沒有證據(jù)證實CRRT有更多優(yōu)勢。一線治療方案。百草枯中毒匯總第26頁2）補(bǔ)液利尿早期補(bǔ)液利尿，保持尿量1~2ml/kg/h。腎臟是百草枯排泄主要器官，所以應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功效情況，使其保持在一個良好狀態(tài)。百草枯中毒匯總第27頁3.預(yù)防肺內(nèi)纖維化抑制氧自由基或活性氧產(chǎn)生降低百草枯氧化還原反應(yīng)降低經(jīng)過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚百草枯表面活性物質(zhì)刺激藥品降低肺內(nèi)炎癥反應(yīng)百草枯中毒匯總第28頁預(yù)防肺內(nèi)纖維化抑制氧自由基或活性氧產(chǎn)生VitC、VitE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽等其它：異丙酚、銀杏葉提取物、褪黑素、沐舒坦等可減輕PQ所致肺組織過氧化損傷，同時也調(diào)抑一些炎性因子，減輕肺纖維化。一些中藥如丹參，川芎等有抗纖維化作用百草枯中毒匯總第29頁預(yù)防肺內(nèi)纖維化降低經(jīng)過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚百草枯心得安（普萘洛爾）10-20mg3/日，可與結(jié)合在肺組織PQ競爭。百草枯中毒匯總第30頁預(yù)防肺內(nèi)纖維化降低肺內(nèi)炎癥反應(yīng)抗炎：激素，甲強(qiáng)龍400~1000mg/d×3d,逐步減量，不少于4周。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺1000mg/d×2d或0.4g×3d，0.2g×4d或0.2g/d×10d百草枯中毒匯總第31頁百草枯中毒匯總第32頁百草枯中毒匯總第33頁百草枯中毒匯總第34頁百草枯中毒匯總第35頁4.普通支持辦法維持呼吸道通暢、禁食禁水。降低氧供：PaO2<40mmHg(5.3kPa)、ARDS時吸入>21%O2。必要時機(jī)械通氣。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：—因口腔、食道和胃腐蝕性損傷可引發(fā)猛烈疼痛，可使用強(qiáng)止痛藥如嗎啡等。乙醇：有報道可經(jīng)過改變PQ活性基團(tuán)而影響其毒性，還可誘導(dǎo)合成金屬硫蛋白，加強(qiáng)去除自由基。抑酸、補(bǔ)充能量等百草枯中毒匯總第36頁5.抗生素

因為百草枯多部位損傷，能夠應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，能夠應(yīng)用，通常0.5g靜滴1/日×5天，以后能夠預(yù)防性應(yīng)用副作用小抗生素，如青霉素類。一旦有感染確實切證據(jù)，即應(yīng)針對性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。百草枯中毒匯總第37頁六.監(jiān)測辦法有條件，就診時馬上送檢血百草枯濃度，以后每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，直到陰性。同時抽血查血尿常規(guī)，肝腎功效，心肌酶譜胸片(或肺CT)，就診后12h內(nèi)應(yīng)完成，不能遲于中毒后24h，以后每3d監(jiān)測1次，必要時隨時監(jiān)測，如康復(fù)順利，可7天復(fù)查一次。如血濃度3天時測定已無百草枯，可停頓檢測。百草枯中毒匯總第38頁提醒預(yù)后不良指標(biāo)空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時血中濃度大，＞1.8mg%(改良?xì)庀嗌V）WBC上升早/數(shù)值大心肝腎功效損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快百草枯中毒匯總第39頁1）通知家眷百草枯危害及病情進(jìn)展規(guī)律，當(dāng)前治療現(xiàn)實狀況和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%存活，個別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆肺纖維化。2）用藥副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺選擇必要性及副作用，并簽字。七.通知義務(wù)百草枯中毒匯總第40頁P(yáng)Q中毒預(yù)后判斷1服毒量通常認(rèn)為，PQ致死量為1~3g，一旦攝入超出20mg/Kg多數(shù)死亡，服毒量是影響預(yù)后關(guān)鍵原因。2出現(xiàn)意識障礙或黃疸預(yù)后不良:PQ吸收入血后，腦與脊髓含量極少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說明服毒量過大，預(yù)后惡劣。肝細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷可出現(xiàn)肝腫大，肝功異常，甚至肝功效衰竭。黃疸是本病預(yù)后不良體征之一。3周圍血白細(xì)胞升高程度:白細(xì)胞升高程度顯著與病情相關(guān)，即服毒量越大，白細(xì)胞升高出現(xiàn)越早，病情越嚴(yán)重。百草枯中毒匯總第41頁4腎功效受損時間和程度:出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣5肺部病變出現(xiàn)時間和范圍肺損傷是PQ中毒最突出和最嚴(yán)重病變，呼吸衰竭是其主要致死原因。大量吸收中毒者，24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血，常在1~3d內(nèi)因ARDS死亡。PQ中毒預(yù)后判斷百草枯中毒匯總第42頁百草枯中毒治療體會

——與預(yù)后相關(guān)原因服毒量：通常認(rèn)為口服20%溶液15ml以上(>20mg/kg）難于存活。性別：可能與個體差異及服毒量相關(guān)百草枯中毒匯總第43頁百草枯中毒治療體會

——與預(yù)后相關(guān)原因馬上處置時間（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉獲成功。洗胃等處置越滯后，包含給漂白土遲后，預(yù)后不良。白細(xì)胞升高程度與病情一致。任何時候出現(xiàn)意識障礙或黃疸之一者，均死亡，出現(xiàn)越早，預(yù)后越惡劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小時內(nèi)死亡。百草枯中毒匯總第44頁百草枯中毒治療體會

——與預(yù)后相關(guān)原因腎功效損害：出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣。百草枯中毒匯總第45頁百草枯中毒治療體會

——與預(yù)后相關(guān)原因肺部病變出現(xiàn)越早，預(yù)后越差。雙肺病變在3天內(nèi)出現(xiàn)，尤其是病變大于1/2，預(yù)后惡劣，多于48小時內(nèi)死亡。CT比胸片敏感。百草枯中毒匯總第46頁百草枯中毒治療體會及早洗胃，口服漂白土：千萬不要被一時假象所迷惑，耽擱黃金搶救時間，導(dǎo)瀉必須見到漂白土顏色。盡早行血液凈化治療：血液灌流+透析優(yōu)于單一凈化方法。因為其特殊藥代動力學(xué)—進(jìn)入組織快，回到血中慢，故血液凈化越早越好。有些人認(rèn)為連續(xù)6h凈化優(yōu)于重復(fù)凈化，超出6h后凈化不能提升生存率。我們有限體會是：重復(fù)凈化有效，后期間斷透析有益。千萬不要沉湎于對癥處理，錯過凈化“黃金時間”。百草枯中毒匯總第47頁百草枯中毒治療體會綜合治療有效：競爭性藥劑：普萘洛爾4小時應(yīng)用，其可與結(jié)合于肺毒物競爭，使其釋放出來后被去除。抗過氧化及自由基去除劑：大劑量維生素C、維生素E、過氧化物岐化酶（SOD）等早期于肺損害發(fā)生前使用皮質(zhì)激素，并適當(dāng)使用抗生素防治繼發(fā)感染。補(bǔ)液利尿，促進(jìn)毒物排泄百草枯中毒匯總第48頁百草枯中毒治療體會中醫(yī)中藥：尤其注意辯證施治。百草枯中毒匯總第49頁百草枯中毒治療體會肺部