神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療專家講座

中國藥科大學(xué)臨床藥學(xué)教研室周曉輝神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第1頁（一）短暫腦缺血發(fā)作（TIA）（二）腦血栓形成（三）腦栓塞神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第2頁一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）短暫腦缺血發(fā)作主要病因：主動脈－顱底動脈系統(tǒng)粥樣硬化神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第3頁（二）腦血栓形成：發(fā)病率最高缺血性腦卒中動脈管壁病變：腦動脈粥樣硬化血液成份改變：高脂血癥→血液高凝狀態(tài)血流動力異常：高血壓>180mmHg低血壓<70mmHg神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第4頁（三）腦栓塞心源性栓塞：（1）活動性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（2）風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄及心房纖維顫動（3）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（4）心肌梗塞伴附壁血栓（5）先天性心臟?。?）心臟手術(shù)等引發(fā)栓塞。非心源性栓塞：氣體栓塞（試驗(yàn)動物處死）等神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第5頁二、臨床表現(xiàn)（一）短暫腦缺血發(fā)作（TIA）

1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA可發(fā)生短暫性偏癱或單癱偏身麻木發(fā)生在優(yōu)勢半球，可失語同向偏盲，單眼一過性失明，可在眼底發(fā)覺動脈栓子可出現(xiàn)單個(gè)癥狀或多個(gè)癥狀組合。神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第6頁2．椎-基動脈系統(tǒng)TIA常眩暈、惡心嘔吐、普通無耳鳴、復(fù)視、平衡失調(diào)、吞咽困難經(jīng)典表現(xiàn)：交叉性癱瘓或感覺障礙特有表現(xiàn)：跌倒發(fā)作（dropattack）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血可發(fā)生突然四肢無力跌倒，極短時(shí)間內(nèi)自行站立，覺察不到意識障礙，是該系統(tǒng)特殊表現(xiàn)少數(shù)人出現(xiàn)一過性意識障礙，清醒后無任何癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第7頁（二）腦血栓形成神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第8頁多見于有高血壓、動脈粥樣硬化病史中、老年人起病突然，但進(jìn)展遲緩，數(shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)達(dá)高峰常在平靜或睡眠中起病多數(shù)患者意識清醒如椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）梗死，起病即可意識不清如大腦半球大片梗塞，多伴意識障礙，且漸加重，直致形成腦疝致死神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第9頁（三）腦栓塞任何年紀(jì)均可發(fā)病，中青年居多起病急，數(shù)秒、數(shù)分鐘癥狀達(dá)高峰半數(shù)起病時(shí)有意識喪失，但連續(xù)時(shí)間較短可引發(fā)偏癱，偏身感覺障礙，視野缺損，癲癇、失語等神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第10頁三、治療標(biāo)準(zhǔn)（一）普通治療標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性腦血管病分為超早期（指發(fā)病1-6h以內(nèi)）急性期（發(fā)病48h內(nèi)）恢復(fù)期。要重視超早期和急性期處理，注意整體綜合治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，預(yù)防和治療并發(fā)癥要加強(qiáng)對致病原因治療、預(yù)防復(fù)發(fā)。恢復(fù)期開展康復(fù)治療，促進(jìn)功效恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第11頁詳細(xì)治療標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格臥床嚴(yán)密監(jiān)察生命體征：T,R,P,Bp,瞳孔,意識保持呼吸道通暢主動控制高熱和抽搐適當(dāng)調(diào)控血壓預(yù)防繼發(fā)感染（呼吸道、泌尿道）和加強(qiáng)護(hù)理維持營養(yǎng)，注意水、電解質(zhì)平衡神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第12頁（二）藥品治療標(biāo)準(zhǔn)：早期溶栓治療，恢復(fù)血氧供給改進(jìn)腦循環(huán)，降低腦代謝，減輕腦水腫全身治療要糾正高血糖，降低血粘度，維持水電解質(zhì)平衡預(yù)防腦栓塞再發(fā)，穩(wěn)定患者病情，阻止腦梗死深入發(fā)展盡可能減輕神經(jīng)功效缺失預(yù)防并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第13頁四、藥品治療（一）治療機(jī)制：溶栓：阿替普酶尿激酶抗凝：肝素降纖：巴曲酶神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第14頁（二）治療藥品選取1、超早期（發(fā)病6h以內(nèi)）采取溶栓治療：慣用藥品有阿替普酶必須在發(fā)病3h內(nèi)使用注意事項(xiàng)：①溶栓治療同時(shí)應(yīng)給予胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防胃出血；②溶栓前可靜滴低分子右旋糖酐或20%甘露醇注射液；③監(jiān)測治療前、中、后血壓等各項(xiàng)指標(biāo)改變；④普通出血均發(fā)生于溶栓后24h。神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第15頁2、急性期（發(fā)病48h內(nèi)）：①應(yīng)用血液稀釋療法：慣用藥品為低分子右旋糖酐②抗凝治療：慣用肝素適應(yīng)癥：短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞，尤以短暫腦缺血發(fā)作效果最正確③抗血小板聚集藥：慣用低劑量阿司匹林，既能預(yù)防和治療腦缺血又能防止發(fā)生不良反應(yīng)④血管擴(kuò)張劑慣用藥品：銀杏葉制劑，對缺血性腦血管病有良好治療效果⑤脫水藥品：20%甘露醇注射液可減輕腦水腫對縮小梗死面積、預(yù)防病殘有一定作用⑥慣用鈣通道阻滯劑：尼莫地平、尼卡地平、氟桂利嗪、維拉帕米⑦使用腦代謝活化劑：胞磷膽堿神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第16頁3.恢復(fù)期：可口服維生素E、C，銀杏葉制劑等抗氧化劑活血化瘀中藥制劑低劑量阿司匹林等神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第17頁死亡或致殘率極高神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第18頁非創(chuàng)傷性腦出血，包含：高血壓、腦動脈硬化、動脈瘤、血管畸形、血液病等以高血壓性腦出血最常見，約占90％左右高血壓→微小動脈瘤→破裂→腦出血出血部位多見于大腦中動脈系統(tǒng)壓力高豆紋動脈特點(diǎn)：垂直、管徑細(xì)、易破裂好發(fā)部位：基底節(jié)、丘腦、橋腦一、病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第19頁二、臨床表現(xiàn)通常在情緒激動、過分興奮、猛烈活動時(shí)發(fā)病普通起病突然，突然頭痛或頭暈，伴惡心。嘔吐，快速出現(xiàn)偏癱、失語和不一樣程度意識障礙。意識障礙程度是判斷病情輕重主要指標(biāo)神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第20頁CT表現(xiàn)：血腫演變：均勻高密度影（60～80Hu）；3～7天，高密度影向心性縮小，密度減低；1月，等或低密度灶；2個(gè)月，腦脊液樣囊腔破入腦室和/或蛛網(wǎng)膜下腔：１～３周水腫和占位：2周最顯著，2月消失增強(qiáng)：完整或不完整環(huán)影，相當(dāng)于原血腫大小和形狀神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第21頁三、治療標(biāo)準(zhǔn)急性期主要治療標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)防深入出血，降低顱內(nèi)壓。要保持平靜，盡可能降低無須要搬動。要保持呼吸道通暢，預(yù)防腦缺氧嚴(yán)重，如痰液分泌較多，應(yīng)早作氣管切開。神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第22頁四、藥品治療（一）、治療機(jī)制：甘露醇經(jīng)過滲透性脫水作用降低顱內(nèi)壓，是一個(gè)自由基去除劑；尼莫地平改進(jìn)腦血流，降低鈣超載；大劑量Vc去除自由基，減輕腦水腫N-乙酰肝素抑制補(bǔ)體激活，減輕腦水腫神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第23頁（二）、治療藥品選取1.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：甘露醇注射液與復(fù)方甘油注射液同時(shí)或交替使用復(fù)方甘油注射液或甘油果糖注射液500ml靜推慣用脫水劑有哪些？怎樣使用？各有何特點(diǎn)？（P167）▲七葉皂苷鈉2.適度降低血壓，預(yù)防深入出血：必須平衡肌注利血平，靜滴硝普鈉或硝苯地平神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第24頁3.止血藥品應(yīng)用短期使用止血劑4.人工冬眠頭部降溫療法1號冬眠合劑5.應(yīng)激性上消化道出血處理奧美拉唑、西咪替丁、雷尼替丁胃管注入凝血酶6.抗癲癇藥品使用苯妥英鈉盡可能不用地西泮類和巴比妥類——影響意識觀察神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第25頁癲癇治療標(biāo)準(zhǔn)病因治療：針對病因主動治療原發(fā)性疾病是關(guān)鍵神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第26頁藥品治療標(biāo)準(zhǔn)早期治療藥品選擇：常以單一用藥為主，單藥治療療效可靠，合并用藥普通限于兩種，防止適用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同、作用機(jī)制相同、毒副反應(yīng)相同藥品藥品劑量調(diào)整及使用方法：從低劑量開始，耐受后再遲緩加量；監(jiān)測血藥濃度，當(dāng)藥量增至有效濃度上限仍無效時(shí)，應(yīng)更換新藥藥品更換標(biāo)準(zhǔn)：宜逐步替換，過渡時(shí)間普通5-7倍于藥品半衰期，最少要3-7天，切忌突然停藥和更換藥品減量或停藥標(biāo)準(zhǔn)P170長久堅(jiān)持，定時(shí)復(fù)查神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第27頁藥品治療（一）治療機(jī)制P171（二）治療藥品選取P172全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（大發(fā)作）：苯妥英鈉、苯巴比妥、撲米酮復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平失神發(fā)作，即小發(fā)作：丙戊酸療效優(yōu)于乙琥胺，但肝毒性大不作首選藥神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第28頁4.癲癇連續(xù)狀態(tài)是指癲癇發(fā)作頻繁，間歇期意識障礙不恢復(fù)，或1次發(fā)作連續(xù)30min以上者。用地西泮加5%Glu注射液控制癲癇連續(xù)狀態(tài)威脅生命，盡快控制抽搐是搶救成功關(guān)鍵，控制抽搐標(biāo)準(zhǔn)是，先用抗癲癇藥品靜注，以快速控制抽搐，緊接著給予靜滴，使血藥濃度維持在有效水平，以預(yù)防抽搐再發(fā)。神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第29頁5.難治性癲癇：癲癇經(jīng)過三年治療，發(fā)作頻率不但沒有降低，反而發(fā)作次數(shù)增加，稱難治性癲癇加巴噴丁：治療神經(jīng)痛首選藥，與其它抗癲癇藥適用無相加不良反應(yīng)拉莫三嗪：強(qiáng)效抗癲癇藥，副作用小，單用效果差，常與其它藥適用神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第30頁震顫麻痹神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第31頁治療標(biāo)準(zhǔn)最小劑量，最正確效果延緩治療調(diào)整劑量遲緩?fù)Ｋ幧窠?jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第32頁治療藥品選取早期治療早期輕度，不影響日?；顒涌蓵壕徶委?0歲以上采取DA替換治療，70歲以下，可選取MAO-B抑制劑，抗膽堿藥，促DA釋放劑，受體激動劑以震顫為主早期帕金森患者，年紀(jì)在65歲以下可用抗膽堿藥，或苯海索合并金剛烷胺使用以行動困難或僵硬為主早期帕金森患者應(yīng)選取金剛烷胺或與抗膽堿藥適用神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第33頁2.中晚期治療（1）左旋多巴類制劑：心寧美（2）使用左旋多巴應(yīng)注意事項(xiàng)：禁忌癥：嚴(yán)重失代償內(nèi)分泌、腎臟、肝臟和心臟病患者、精神病、青光眼、胃潰瘍、直立性低血壓、癲癇、血液病、已知對藥品過敏者、孕婦外周性不良反應(yīng)：主要為近期，中樞性不良反應(yīng)：主要為遠(yuǎn)期須進(jìn)行全身麻醉手術(shù)患者，應(yīng)手術(shù)前2-3天停服此藥禁止與非選擇性MAo抑制劑適用，禁止與氯丙嗪、三氟拉嗪適用服藥時(shí)間：餐前服用比餐后用藥療效好神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療第34頁（3）癥狀波動及處理：劑末惡化現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象劑量、次數(shù)調(diào)整（4）運(yùn)動障礙及其處理：劑量高峰多動癥、晨僵、雙相波動氯氮平（5）帕金森病治療藥引發(fā)精神癥狀處理：降低藥品用量，給予抗精神病藥品如氯氮平（6）使用復(fù)方左旋多巴制劑（7）水溶液型左旋多巴制劑3．其它輔助治療：常見藥品有溴隱亭、培高利特神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥