膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座專家講座

膽道疾病重慶醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院外科羅放膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第1頁膽道疾病第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)特殊檢驗(yàn)第五節(jié)膽石病第六節(jié)膽道感染第九節(jié)膽道腫瘤膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第2頁肝內(nèi)膽管（intrahepaticducts）一級(jí)支：肝內(nèi)部分左、右肝管二級(jí)支：右前支、右后支；左外葉支、左內(nèi)葉支三級(jí)支：各肝段支膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第3頁IIIIII膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第4頁肝外膽道正常解剖extrahepaticbiliarytract）1.左、右肝管：左水平、90度、>2cm

右粗短、150度、0.7cm2.肝總管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm3.膽總管:Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、

分四段4.膽囊：分底、體、頸部（囊性擴(kuò)大--->Hartmann袋）5.膽囊管：Φ=0.3cm、L=2~3cm、Heister瓣、銳角匯入膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第5頁膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第6頁膽總管分段1.十二指腸上段2.十二指腸后段3.胰腺段4.十二指腸壁內(nèi)段85%---->共同通道（Vater壺腹、oddi括約肌包繞、開口于乳頭）15~20%---->分別開口返回膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第7頁解剖異?；蜃儺惛喂茏儺悾河腋喂芮爸Щ蚝笾R入左肝管、肝總管或膽囊管。膽囊管變異：平行于膽總管匯入右側(cè)跨過肝總管前或后方匯入左側(cè)膽囊變異：少見。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第8頁血管解剖膽囊動(dòng)脈：正常右肝A分支、平行于膽囊管（內(nèi)側(cè)）、淺支和深支異常左肝A、肝總A、胃十二指腸A、腸系膜上A等肝外膽管血液供給：左肝A、右肝A、肝總A、胃十二指腸A、胰十二指腸上A膽囊三角（Carot三角）：1.組成--->肝下緣、肝總管、膽囊管2.內(nèi)容物--->膽囊A、右肝A、副肝管3.辯認(rèn)標(biāo)識(shí)--->膽囊淋巴結(jié)

膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第9頁膽汁生成、分泌和代謝1、分泌量與成份：800~1200ml/日膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素及其它。調(diào)整：神經(jīng)內(nèi)分泌原因代謝：膽固醇存在形式微膠粒、球泡；膽汁酸、膽固醇、卵磷脂相互依存，呈Admirand三角關(guān)系。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第10頁微膠粒溶液區(qū)膽固醇在膽汁中呈過飽和，析出結(jié)晶膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第11頁膽固醇溶解和運(yùn)輸：膽汁酸-卵磷脂-膽固醇：微膠粒形式運(yùn)輸膽固醇-磷脂組成：泡，另一個(gè)形式當(dāng)膽固醇過飽和時(shí)，膽固醇就從泡中析出結(jié)晶，形成結(jié)石膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第12頁膽汁中膽紅素：由衰老紅細(xì)胞血紅蛋白分解后生成。使膽汁成黃色膽囊功效：膽囊濃縮：使膽汁濃縮5-10倍，天天排出膽汁，大部分濃縮在膽囊里面膽囊收縮排空：受體液原因和神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整分泌功效：分泌粘液性物質(zhì)，膽囊管阻塞時(shí)候，能夠形成白膽汁膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第13頁膽汁酸腸肝循環(huán)80%結(jié)合型膽汁酸在末端回腸被主動(dòng)吸收，其余沒有被吸收部分在回腸和結(jié)腸內(nèi)分解后被被動(dòng)吸收。少許非結(jié)合型膽汁酸被吸收，部分隨糞便排出體外膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第14頁Maki學(xué)說膽道感染與膽管結(jié)石關(guān)系：結(jié)合型（膽紅素）?-葡萄糖醛酸酶膽色素代謝鄣礙非結(jié)合型（UCB）Ca2+

結(jié)石形成(膽色素)（膽道感染）膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第15頁膽囊、膽管生理功效肝膽汁分泌：肝細(xì)胞分泌壓為30cmH2O；當(dāng)膽道壓力>30cmH2O有膽血反流膽囊充盈：oddi括約肌造成高壓區(qū)決定。總膽管內(nèi)壓為12cmH2O，膽囊內(nèi)壓為10CmH2O，Oddi括約肌收縮時(shí)為12~15cmH2O。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第16頁

第二節(jié)特殊檢驗(yàn)B超：因?yàn)楹泻啽?、無創(chuàng)、可重復(fù)、價(jià)廉等特點(diǎn)，是當(dāng)前膽道疾病首選影像學(xué)檢驗(yàn)方法。診療膽道結(jié)石準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，判別黃疸原因準(zhǔn)確率達(dá)93%-96%，還可診療膽道腫瘤、蛔蟲、畸形等其它疾病。顯著不足之處是診療率依賴于檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第17頁CT與MRI可清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度、范圍，結(jié)石分布，腫瘤部位、大小，膽管梗阻水平以及膽囊病變等。MRCP又可顯示肝內(nèi)外膽道情況，在臨床上均應(yīng)用較廣泛。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第18頁P(yáng)TC可清楚顯示膽道系統(tǒng)形態(tài)，梗阻情況，病變部位，病變范圍、性質(zhì)等。不足之處于于有創(chuàng)檢驗(yàn)，可能有出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第19頁ERCP可在直視下或經(jīng)過造影顯示十二指腸乳頭、胰導(dǎo)管和膽道系統(tǒng)病變情況。也可用于ENBD和EST等治療。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第20頁其它檢驗(yàn)口服法膽囊造影，有利于了解膽囊功效，已逐步為B超所替換。靜脈法膽道造影已廢棄不用。術(shù)中、術(shù)后膽管造影，術(shù)中、術(shù)后膽道鏡檢驗(yàn)均為了了解膽道系統(tǒng)內(nèi)有沒有結(jié)石殘留、狹窄等病變以及深入處理。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第21頁第四節(jié)膽石?。╟holelithiasis）概述膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第22頁概述流行病學(xué)資料1981年以前，膽管結(jié)石發(fā)病率高，膽色素結(jié)石多。1983-1985年調(diào)查顯示，膽囊結(jié)石高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多。膽石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混和性結(jié)石膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第23頁按組成、顏色、形狀大小、質(zhì)地、剖面、發(fā)生部位、X線顯影否分類。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第24頁膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）概述病因臨床表現(xiàn)診療治療膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第25頁一、概述膽固醇結(jié)石或混和性結(jié)石為主女性常見，男女之比為1:3膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第26頁二、病因（causes）膽汁成份和理化性質(zhì)改變膽固醇過飽和狀態(tài)成核因子黏液糖蛋白膽汁流體力學(xué)改變膽汁淤滯沉淀下來膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第27頁三、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)靜止性膽囊結(jié)石(asymptomatic)：占20~40%,終生無癥狀。癥狀性膽囊結(jié)石（symptomatic）癥狀出現(xiàn)是否和以下原因相關(guān)：結(jié)石大小、部位合并感染、梗阻膽囊有沒有功效膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第28頁主要癥狀（symptoms）消化不良膽絞痛Mirizzi綜合癥膽囊積液膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第29頁消化不良進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹飽脹不適等易誤診為胃病膽絞痛（biliarycolic）經(jīng)典表現(xiàn)進(jìn)油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)結(jié)石移位嵌頓膽囊管所致右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐

膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第30頁Mirizzi綜合癥膽囊壺腹部或頸部較大結(jié)石壓迫或嵌頓引發(fā)造成肝總管狹窄或膽囊膽管瘺臨床上出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎或波動(dòng)性黃疸膽囊積液長久嵌頓未合并感染膽色素被吸收，分泌黏液性物質(zhì)膽汁呈透明無色（白膽汁）膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第31頁返回膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第32頁并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplications）繼發(fā)性膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)膽石性腸梗阻(gallstoneileus)膽囊癌變(gallbladdercarcinoma)膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第33頁病史和體檢影像學(xué)檢驗(yàn)

B超(首選)口服膽囊造影CT和MRI四、診療膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第34頁強(qiáng)回聲光團(tuán)聲影返回膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第35頁五、治療手術(shù)治療為主---膽囊切除是首選方法開腹膽囊切除術(shù)（opencholecystectomy,OC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除術(shù)(openminicholecystectomy,MC)非手術(shù)治療碎石---基本廢棄不用溶石---CDCA和UDCA，臨床上較少使用膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第36頁OC手術(shù)適應(yīng)癥（indication）有癥狀或并發(fā)癥膽囊結(jié)石有以下情況靜止性膽囊結(jié)石口服法膽囊造影膽囊不顯影結(jié)石直徑超出2~3cm合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功效障礙者膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第37頁膽囊切除時(shí)，膽總管探查術(shù)指征術(shù)前證實(shí)或懷疑有膽總管結(jié)石有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)或病史重復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發(fā)覺膽總管結(jié)石、梗阻或擴(kuò)張術(shù)中證實(shí)或懷疑有膽總管病變術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊發(fā)覺膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁顯著增厚結(jié)石小可經(jīng)過膽囊管進(jìn)入膽總管發(fā)覺有胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第38頁LC優(yōu)點(diǎn)和不足優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔內(nèi)臟干擾少術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短遺留疤痕少不足術(shù)后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高（現(xiàn)在1-2%，不高），不能替換OC膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第39頁LC適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發(fā)性膽管結(jié)石或狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功效鄣礙嚴(yán)重心肺功效鄣礙不能耐受麻醉和手術(shù)膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第40頁膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第41頁膽管結(jié)石（bileductstones）原發(fā)性膽管結(jié)石

膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結(jié)石或混和性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石

膽囊內(nèi)結(jié)石排人膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石

主要位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石

廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第42頁肝外膽管結(jié)石

(extrahepaticductstones)病理臨床表現(xiàn)診療治療膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第43頁病理(pathology)膽管梗阻梗阻近側(cè)膽管不一樣程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力深入增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動(dòng)脈或門靜脈瘺，造成膽道大出血肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎重復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第44頁臨床表現(xiàn)---I平時(shí)可無癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí)，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐畏寒、發(fā)燒膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥黃疸波動(dòng)性和間歇性常有尿色變深，糞色變淺，有時(shí)可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時(shí)間與梗阻程度、有沒有合并感染、有沒有膽囊相關(guān)膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第45頁臨床表現(xiàn)---2體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時(shí)，有不一樣程度腹膜刺激征試驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞TB,DB;ALP;尿中膽紅素，尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢驗(yàn)B超（首選）、CT、ERCP或PTC膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第46頁膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第47頁診療與判別診療診療Charcot三聯(lián)癥或其中1~2項(xiàng)表現(xiàn)試驗(yàn)室和影像學(xué)檢驗(yàn)判別診療腎絞痛腸絞痛壺腹癌和胰頭癌膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第48頁治療手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

取盡結(jié)石，祛除病灶，解除梗阻，通暢引流,合理使用抗生素。慣用手術(shù)方法膽總管切開取石加T管引流膽腸內(nèi)引流術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)（EST）膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第49頁適應(yīng)癥（膽總管探查加T管引流術(shù)）單純膽總管結(jié)石上下端均通暢，無狹窄或其它病變者引流量、放置時(shí)間200~400ml或稍多，太多或太少須注意放置2周或更長注意事項(xiàng)拔除T管前，常規(guī)T管造影造影后開放T管引流24小時(shí)以上宜用膠質(zhì)T管對(duì)長久使用激素、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良應(yīng)推遲拔管時(shí)間如結(jié)石殘留，6周以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石

返回膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第50頁適應(yīng)癥（膽腸吻合術(shù)）膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除，但上端膽管必須通暢無狹窄結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)者手術(shù)方式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù)返回膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第51頁Oddi括約肌成形術(shù)適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù)，適宜于膽總管擴(kuò)張程度較輕者EST適應(yīng)癥膽總管壺腹部結(jié)石嵌頓(<5個(gè),<1cm)膽總管下段良性狹窄（<1.5cm）禁忌癥已行B-II氏胃空腸吻合術(shù)有出血傾向及凝血功效鄣礙者近期內(nèi)發(fā)作過胰腺炎乳頭區(qū)有十二指腸憩室者

膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第52頁肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepaticstones）病因及病理改變臨床表現(xiàn)診療治療膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第53頁病因及病理改變病因肝內(nèi)感染（Maki學(xué)說）膽道寄生蟲?。ɑ紫x、中華支睪吸蟲）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變含有肝外膽管結(jié)石基本病理改變肝內(nèi)膽管狹窄肝總管或1~2級(jí)膽管狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張膽管炎慢性增生性膽管炎和慢性肉芽腫性膽管炎，易繼發(fā)急性感染肝膽管癌膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第54頁臨床表現(xiàn)可多年無癥狀合并梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸能夠出現(xiàn)急性梗阻性化膿性肝膽管炎（AOSHC)相關(guān)并發(fā)癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝膽管癌膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第55頁診療B超CTPTCMRI+MRCP膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第56頁治療（therapy）手術(shù)治療為主中西醫(yī)結(jié)合治療有一定作用碎石溶石基本廢棄不用膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第57頁慣用手術(shù)方法高位膽管切開取石縱形切開肝膽管，顯露1~2級(jí)肝管，矯正狹窄，取出結(jié)石膽腸內(nèi)引流（肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）必須摒棄企圖經(jīng)過肝外膽腸吻合，以解除狹窄以上肝內(nèi)膽管膽汁引流錯(cuò)誤做法去除肝內(nèi)感染病灶肝葉切除術(shù)（左外葉和右后葉）膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第58頁第五節(jié)膽道感染急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎（95%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第59頁急性結(jié)石性膽囊炎（acutecalculouscholecystitis）病因病理臨床表現(xiàn)診療及判別診療治療膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第60頁病因膽囊管梗阻結(jié)石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結(jié)石直接損傷黏膜高濃度膽汁酸鹽損傷黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染逆行或血循環(huán)或淋巴路徑感染膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率50~70%致病菌主要為G-桿菌膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第61頁病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收好轉(zhuǎn)重復(fù)發(fā)作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，造成膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫引發(fā)急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第62頁臨床表現(xiàn)---I癥狀女性病人多見，男女之比為1:3右上腹痛，類似膽絞痛，但連續(xù)時(shí)間長發(fā)燒輕度黃疸（<4mg/dl）10~25%病人可出現(xiàn)膽色素吸收Oddi括約肌炎癥痙攣若重度黃疸考慮膽總管結(jié)石可能體征不一樣程度壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心Murphy’ssign(+)可觸及壓痛膽囊或腫塊，或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第63頁臨床表現(xiàn)---II試驗(yàn)室檢驗(yàn)85%病人白細(xì)胞輕度升高（1.2~1.5萬/ul）血清轉(zhuǎn)氨酶可能升高血清膽紅素，血清淀粉酶可升高影像學(xué)檢驗(yàn)B超(膽囊增大、囊壁增厚、囊內(nèi)結(jié)石)核素掃描：提醒膽囊管有沒有梗阻膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第64頁診療與判別診療診療經(jīng)典臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)判別診療胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔右側(cè)肺炎、胸膜炎、肝炎等

膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第65頁治療非手術(shù)治療禁食、補(bǔ)液、抗感染、介痙治療等嗎啡等會(huì)增高膽道內(nèi)壓，須與解痙劑適用手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)選擇---急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)非手術(shù)治療無效且病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、AOSC等并發(fā)癥手術(shù)方式選擇膽囊切除術(shù)(Oc,Lc)膽囊造口術(shù)---臨床上少用膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第66頁急性非結(jié)石性膽囊炎acuteacalculousholecystitis病因病理臨床表現(xiàn)與診療治療膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第67頁病因病理病因依然不清，可能與以下原因相關(guān)。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后危重病人如膿毒癥中易發(fā)生長時(shí)間TPN發(fā)病機(jī)制膽汁淤滯膽囊缺血病理與急性結(jié)石性膽囊炎相同膽囊壞死和穿孔發(fā)生率較高膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第68頁診療治療臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相同常為原發(fā)疾病、術(shù)后疼痛等所掩蓋，易造成誤診診療危重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后和長時(shí)間TPN患者，出現(xiàn)右上腹疼痛，不明原因發(fā)燒時(shí)應(yīng)考慮本病。右上腹壓痛、腹膜刺激征或捫及腫大膽囊時(shí)，有利于早期診療。B超、CT、核素掃描對(duì)早期診療有幫助。治療及早手術(shù)治療，選取膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第69頁慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）病理臨床表現(xiàn)診療治療膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第70頁病因70%~95%病人合并膽囊結(jié)石，急性膽囊炎重復(fù)發(fā)作結(jié)果。病理不一樣程度炎性細(xì)胞浸潤、纖維組織增生、囊壁增厚。嚴(yán)重者疤痕形成、膽囊萎縮、甚至無功效。臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，多數(shù)病人有膽絞痛病史消化不良、右上腹隱痛（肩背部放射）等右上腹有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽性膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第71頁診療B超檢驗(yàn)顯示膽囊縮小，囊壁增厚，排空功效降低。口服法膽囊造影顯示膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功效降低。如有膽囊結(jié)石，更有利于診療。如結(jié)石缺乏，癥狀不經(jīng)典，須與潰瘍病、胰腺炎等判別。治療伴有膽囊結(jié)石者均應(yīng)膽囊切除術(shù)。未伴有結(jié)石、癥狀較輕、膽囊有一定功效者，手術(shù)治療應(yīng)慎重。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第72頁急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義病因病理臨床表現(xiàn)診療治療膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第73頁定義在膽道梗阻基礎(chǔ)上，由細(xì)菌感染引發(fā)膽道系統(tǒng)急性炎癥病因膽管結(jié)石（76%-88.5%），膽道蛔蟲（22.6%-26.6%），膽管良性狹窄（8.7%-11%）。其它如膽管癌、壺腹周圍癌，膽腸吻合術(shù)后，PTC或ERCP術(shù)后等

膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第74頁病理基本病理改變?yōu)槟懙劳耆怨Ｗ枧c膽管內(nèi)化膿性感染梗阻以上膽管擴(kuò)張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍形成。肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤、膽小管內(nèi)膽汁淤滯，肝竇擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有膽砂性血栓。病變晚期肝細(xì)胞大片壞死形成多發(fā)性肝膿腫，膽管門靜脈瘺形成致膽道出血。膿性膽汁返流入血，引發(fā)膿毒癥和MSOD等。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第75頁細(xì)菌學(xué)正常情況下，膽汁是無菌，膽汁流暢非常主要。細(xì)菌進(jìn)入血流與膽道內(nèi)壓力相關(guān)，7-15cmH2o是無菌，超出20cmH2o就會(huì)發(fā)生膽血返流，超出25cmH2o血培養(yǎng)陽性率大增。主要為G-細(xì)菌，G+細(xì)菌與厭氧菌感染也常見。單一細(xì)菌感染占40%，兩種細(xì)菌感染占40%，三種及以上20%。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第76頁臨床表現(xiàn)癥狀多有膽道疾病或手術(shù)史，起病急，進(jìn)展快。Reynolds五聯(lián)癥（Charcot三聯(lián)癥+[休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)]）

腹部體征劍突下或右上腹有不一樣程度壓痛和腹膜刺激征可有肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大膽囊。

試驗(yàn)室檢驗(yàn)

WBc>2萬/ul、可見中毒顆粒；Ptl下降可達(dá)1-2萬/ul;PT延長，肝功效受損?？捎兴娝釅A平衡紊亂、腎功效損害、低氧血癥等。影像學(xué)檢驗(yàn)B超，CT膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第77頁診療結(jié)合Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢驗(yàn)可作出診療。不具備五聯(lián)癥者，當(dāng)體溫連續(xù)在390C以上，脈搏>120次/分，白細(xì)胞>2萬/ul，血小板降低時(shí)，應(yīng)考慮AOSC。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第78頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)

緊急手術(shù)，解除梗阻，減壓引流。非手術(shù)治療抗生素治療，要求聯(lián)合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補(bǔ)充有效循環(huán)血量，使用激素，必要時(shí)使用血管活性藥品。臟器功效支持，對(duì)癥治療。邊抗休克邊手術(shù)治療，絕不能因?yàn)樾菘硕诱`手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)治療目標(biāo)是搶救病人生命，手術(shù)力爭簡單。通常采取膽總管切開減壓，T管引流。要注意肝內(nèi)膽管梗阻及肝膿腫處理。非手術(shù)方法置管減壓引流慣用方法有ENBD和PTCD，無效則及時(shí)手術(shù)。

膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第79頁第九節(jié)膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第80頁膽囊息肉樣病變polypoidlesionsofgallbladder概念又稱膽囊隆起性病變，是向膽囊內(nèi)突出不足隆起性病變總稱。分類腫瘤性PLG:包含腺瘤和腺癌等。非腫瘤性PLG:炎性息肉和膽固醇息肉等膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第81頁診療臨床表現(xiàn)無特殊性，極難與膽囊結(jié)石、膽囊炎區(qū)分。影像學(xué)檢驗(yàn)B超、CT可診療，但極難確診病變是腫瘤性或者非腫瘤性，良性或者惡性。

膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第82頁診治參考息肉大小及增加快慢：直徑>1cm或短期內(nèi)增大快速者惡性可能性大。數(shù)目：多發(fā)者常為膽固醇息肉等非腫瘤性息肉樣病變，腺瘤或腺癌多為單發(fā)。形狀：乳頭狀、蒂細(xì)長者多為良性，不規(guī)則、基底寬、局部囊壁增厚者應(yīng)考慮惡性。部位：位于膽囊體部又疑為惡性，易浸潤肝，應(yīng)采取主動(dòng)治療。癥狀：有癥狀者考慮手術(shù)治療膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第83頁外科治療指征對(duì)息肉樣病變>1cm，尤其是單發(fā)、寬蒂者。短期內(nèi)增大快速者。伴有膽囊結(jié)石或有顯著臨床癥狀者。影像學(xué)檢驗(yàn)懷疑為惡變或惡性病變者。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第84頁膽囊癌(Gallbladdercarcer)發(fā)病率(incidence)含有高侵襲性惡性疾病，在老年人發(fā)病率高，高峰年紀(jì)為60-70歲（占75%）。女性病人約2倍于男性（1.98:1），與膽囊結(jié)石女性多見相關(guān)。部分病人在膽囊切除術(shù)中發(fā)覺，占膽囊切除術(shù)病人0.54%-1.77%。病因(etiology)膽囊結(jié)石：70%-98%膽囊癌中合并有膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤：6%-36%癌變。膽囊腺肌樣增生，瓷化膽囊（porcelaingallbladder）膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第85頁病理(pathology)80%是腺癌，其它有未分化癌、鱗癌、腺鱗癌等。多路徑轉(zhuǎn)移，以淋巴轉(zhuǎn)移多見。淋巴轉(zhuǎn)移：首先轉(zhuǎn)移至膽囊管附近和膽總管周圍淋巴結(jié)，再向下轉(zhuǎn)移至胰上、胰頭后、腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。肝轉(zhuǎn)移：主要靠直接侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移。膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第86頁分期（staging）---Nevin分期I期:黏膜內(nèi)原位癌II期:侵犯黏膜和肌層III期:侵犯膽囊壁全層IV期:侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V期:侵犯肝臟或其它臟器轉(zhuǎn)移膽道疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第87頁臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)臨床分期缺乏特異癥狀,主要癥狀是右上腹痛,但與常見膽囊結(jié)石、膽囊炎癥狀類似。臨床上可分為非浸潤期、早期浸潤期和晚期浸潤期。試驗(yàn)室檢驗(yàn)CEA,