COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識(shí)

COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識(shí)銅陵市人民醫(yī)院魯厚清現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期日

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期日目前COPD居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位在我國COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，其患病率之高十分驚人現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期日肺動(dòng)脈高壓在COPD患者中為影響疾病進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

五年生成率肺動(dòng)脈壓力>25mmHg36%肺動(dòng)脈壓力<25mmHg62%現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期日概述肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertention,PH）肺血管阻力增加為本質(zhì)特征的血流動(dòng)力學(xué)概念，肺血管受累為起點(diǎn)，以右心衰竭為終點(diǎn)一類診斷復(fù)雜、治療棘手、預(yù)后很差的多系統(tǒng)疾病。

1891年Romberg尸檢中觀察到首例“肺動(dòng)脈硬化”（最早認(rèn)識(shí)）1945年Cournard用心導(dǎo)管直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓，從血流動(dòng)力學(xué)認(rèn)識(shí)1951年Dresdale報(bào)道1例原因不明的PH命名:原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（primarypulmonaryhypertention,PPH）現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期日1998年法國第二次WHO肺動(dòng)脈高壓會(huì)議:PAH（pulmonaryarterialhypertention）:PPH+危險(xiǎn)因素相關(guān)性PH—直接由肺動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)和功能改變引起的肺動(dòng)脈高壓左心病變、呼吸系病等引起的肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)異常性PH

廢除了繼發(fā)性PH

定義：不同病因?qū)е碌摹⒁苑蝿?dòng)脈壓力和肺血管阻力升高為特點(diǎn)的一組病理生理綜合征。主要病理學(xué)改變?yōu)檠苁湛s、血管重構(gòu)和原位血栓形成，其特征為內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖所引起的阻塞性病變，導(dǎo)致肺血流減少、右心負(fù)荷增加、右心功能不全、右心衰竭等?，F(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期日

診斷標(biāo)準(zhǔn)（右心導(dǎo)管測(cè)定）：靜息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）＞25mmHgor運(yùn)動(dòng)時(shí)＞30mmHg

（平均肺動(dòng)脈壓＞20mmHgor收縮壓＞30mmHg）

無右心導(dǎo)管檢查資料：多普勒超聲肺動(dòng)脈收縮壓＞40mmHg可初診

動(dòng)脈型PH（pulmonaryarterialhypertention，PHA）還需滿足：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg

肺血管阻力（PVR）＞3WoodU

心排血量正?；蚪档?/p>

現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期日肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定）一、肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型，PAH）特發(fā)性（IPAH）家族性（FPAH）疾病相關(guān)性（APAH）膠原血管病先天性體-肺分流門脈高壓

HIV感染藥物/毒素其他：糖原蓄積癥、高雪病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血紅蛋白病、骨髓增生異常、脾切除術(shù)顯著肺靜脈或毛細(xì)血管病變相關(guān)性肺靜脈閉塞?。≒VOD）肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）肺小動(dòng)脈及肺細(xì)小動(dòng)脈中層肌性肥厚，肺微細(xì)動(dòng)脈肌型化，血管內(nèi)膜纖維性增生，管腔狹窄、閉塞，可伴原位血栓形成。部分PAH：肺細(xì)小動(dòng)脈叢狀病變，肺小動(dòng)脈外膜出現(xiàn)纖維性增厚現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期日肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定）二、左心疾病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓（靜脈型PH或肺靜脈高壓）左心房/左心室性心臟病左心瓣膜性心臟病三、肺疾病或低氧血癥或兩者均相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（低氧性PH）

COPD

間質(zhì)性肺疾病

SAS

肺泡低通氣病變慢性高原缺氧暴露肺發(fā)育異常四、慢性血栓或栓塞性或兩者并存性肺動(dòng)脈高壓（栓塞性PH）肺動(dòng)脈近端血栓栓塞阻塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓栓塞阻塞非血栓性肺栓塞：腫瘤、寄生蟲、異物五、其他原因所致肺動(dòng)脈高壓

Sc、肺郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、淋巴管肌瘤病、肺血管受壓（淋巴結(jié)腫大、腫瘤、纖維素性縱隔炎）病變累及肺靜脈（動(dòng)脈化和內(nèi)膜纖維化）肺細(xì)小動(dòng)脈中層肥厚缺氧及肺毛細(xì)血管床破壞栓塞基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成，肺細(xì)小動(dòng)脈中層肥厚、內(nèi)膜維化、管腔狹窄或閉塞現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期日COPD合并肺動(dòng)脈高壓COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓定義為平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病和(或)有低氧血癥;COPD合并重度肺動(dòng)脈高壓的定義為平均肺動(dòng)脈壓力>35mmHg現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期日COPD合并“不成比例”PH

大部分COPD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓大多為輕到中等程度升高，但也有某些COPD患者肺動(dòng)脈高壓呈嚴(yán)重升高，而且這部分COPD患者并沒有顯著的氣流受限這種情況現(xiàn)已稱為“不成比例”(outofproportion)的肺動(dòng)脈高壓

COPD合并“不成比例”的肺動(dòng)脈高壓：平均肺動(dòng)脈壓力>35mmHg伴有輕到中度氣流受限現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期日COPD合并“不成比例”PH此種情況下嚴(yán)重低氧血癥的產(chǎn)生原因是由于通氣-灌注失衡，或是因?yàn)榇嬖谟蚁蜃蟮姆至魉?，而不是?yán)重氣流受限所致的肺泡低通氣COPD合并“不成比例”的肺動(dòng)脈高壓時(shí)，通?；颊咭装l(fā)生右心衰竭和死亡現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期日

COPD合并肺循環(huán)高壓的因素氣流受限肺氣腫肺泡低氧呼吸性酸中毒紅細(xì)胞增多癥肺和系統(tǒng)性炎癥肺動(dòng)脈壓力上升肺血管床減少血管收縮，肺血管重構(gòu)血管收縮血液黏稠度增加肺血管重構(gòu)，包括肺纖維化對(duì)肺血管的影響COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺血管阻力增加的機(jī)制發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期日肺泡性低氧可能是導(dǎo)致肺血管阻力增加的最主要因素慢性低氧導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放增加，從而使低氧產(chǎn)生的鉀鈣通道效應(yīng)加重和擴(kuò)大一氧化氮和前列腺素是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的兩種重要血管擴(kuò)張物質(zhì)，常受到慢性低氧的影響，這就造成平衡失調(diào)，使肺血管張力進(jìn)一步增加和血管壁細(xì)胞明顯增殖許多物質(zhì)可以產(chǎn)生細(xì)胞效應(yīng)，如G蛋白-匹配受體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、生長(zhǎng)因子、前炎癥因子和RhoA／Rho活酶信號(hào)旁路等，均與慢性低氧時(shí)肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重組過程相關(guān)發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期日COPD患者肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁的炎癥細(xì)胞相關(guān)，肺動(dòng)脈壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及內(nèi)膜層的增厚存在相關(guān)關(guān)系COPD的系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)性C反應(yīng)蛋白及炎癥前細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-6)和單核細(xì)胞化學(xué)趨化因子與肺動(dòng)脈壓力的水平相關(guān)發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期日1、心電圖能提示右心室肥厚的存在,對(duì)診斷PH特異性很好(>85%)但敏感性較差，胸部影像學(xué)對(duì)診斷COPD合并PH的敏感性也較差，但這兩項(xiàng)檢查仍然可在臨床上提示PH,且比較簡(jiǎn)便輔助檢查現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期日2、肺功能肺活量(VC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)對(duì)預(yù)測(cè)COPD患者mPAP的價(jià)值很有限如果患者mPAP很高,PaO2顯著降低,肺泡-動(dòng)脈氧分壓差明顯增加,并有低二氧化碳血癥傾向,而肺功能未表現(xiàn)出明顯損傷,則提示“不成比例”的PH現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期日根據(jù)多普勒超聲心動(dòng)圖波形、通過檢查三尖瓣最大反流速度,能測(cè)定收縮期mPAP,并可較好地評(píng)估肺血液動(dòng)力學(xué),測(cè)定肺血流速度和其他右心室功能指標(biāo)臨床具有右心衰竭表現(xiàn)的患者中90%~100%可有三尖瓣反流,但發(fā)現(xiàn)顯著三尖瓣反流的概率較小24%~77%盡管多普勒超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于COPD患者中存在一定的技術(shù)問題,但仍是PH的最佳無創(chuàng)檢查方法3、多普勒超聲心動(dòng)圖現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期日4、同位素心室圖是一項(xiàng)評(píng)估右心室功能的技術(shù),可測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù),后者與mPAP有很好的相關(guān)性。但由于穩(wěn)定期COPD患者與正常人測(cè)量值范圍有明顯重疊,此法不能診斷PH,價(jià)值低于超聲心動(dòng)圖5、MRI可測(cè)定胸腔內(nèi)容積和血流。新一代設(shè)備不受心臟運(yùn)動(dòng)的影響,目前可能是測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)和容積的最佳方法,但能否用于診斷COPD合并PH仍需研究輔助檢查現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期日6、RHC檢查是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn),能直接測(cè)定右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓以評(píng)估左心充盈壓,通常應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管，但RHC是一種創(chuàng)傷性檢查,不能作為患者的常規(guī)檢查7、6分鐘步行試驗(yàn)易執(zhí)行且重復(fù)性好。與mPAP較低者相比,mPAP>35mmHg的患者6分鐘步行距離顯著縮短輔助檢查現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期日8、在診斷嚴(yán)重PH時(shí),心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞，同樣,COPD伴睡眠呼吸暫停綜合征時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重PH。因此,對(duì)嚴(yán)重PH患者應(yīng)進(jìn)行夜間睡眠呼吸檢查輔助檢查現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期日治療戒煙氧療:缺氧患者應(yīng)予持續(xù)小流量氧療（1-2L/min

）有助降低mPAP延長(zhǎng)生存時(shí)間每日吸氧時(shí)間越長(zhǎng)收益越大現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期日現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期日藥物治療1、近年來特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的治療已獲得飛躍進(jìn)展：合成前列腺素(epoprostenol，依前列醇)、前列腺素類似物、內(nèi)皮素一1受體拮抗劑和5型一磷酸二酯酶(PDE5)等已進(jìn)行了臨床藥理研究2、目前認(rèn)為在臨床藥理試驗(yàn)前，不要應(yīng)用治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的藥物來治療COPD合并肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期日NO一氧化氮：一氧化氮是一種選擇性和潛在肺血管舒張劑一氧化氮可能改善COPD患者的肺部血流動(dòng)力學(xué)和低氧血癥，但也發(fā)現(xiàn)一氧化氮可加重通氣一灌注失衡和低氧血癥有研究結(jié)果顯示，吸入一氧化氮3個(gè)月后，患者的肺