蕁麻疹藥疹新

講題：蕁麻疹與藥品性皮炎任課教師：田亞平職務(wù)/職稱：副教授所屬教研室：皮膚性病學(xué)聯(lián)絡(luò)方式：88782663蕁麻疹藥疹新1/54第一部分蕁麻疹第二部分藥品性皮炎蕁麻疹藥疹新2/54蕁麻疹（urticaria）

俗稱“風(fēng)疹塊”，是皮膚黏膜因?yàn)闀簳r(shí)性血管通透性增加而發(fā)生不足水腫。

蕁麻疹藥疹新3/54外源性1、食物及食品添加劑：魚蝦、蟹、蛋類等2、感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等3、藥物：青霉素、血清制劑、各種疫苗、磺胺等4、吸入物：吸入動(dòng)物皮屑、花粉等5、物理原因：冷、熱、日光、摩擦等物理刺激內(nèi)源性1、精神：精神擔(dān)心、抑郁2、系統(tǒng)性疾?。猴L(fēng)濕熱、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂等3、免疫異常特發(fā)性病因蕁麻疹藥疹新4/54發(fā)病中心步驟是各種原因造成肥大細(xì)胞活化（一）免疫機(jī)制各型變態(tài)反應(yīng)均可參加發(fā)病。肥大細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)，引發(fā)血管透性增加、毛細(xì)血管擴(kuò)張、平滑肌收縮和腺體分泌增加等效應(yīng)，從而使皮膚、粘膜、消化道、呼吸道及循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生一系列對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)。

發(fā)病機(jī)制蕁麻疹藥疹新5/54（二）非免疫機(jī)制主要指物理原因（冷、熱、水、日光、運(yùn)動(dòng)等），一些分子毒性作用（食物、藥品）、補(bǔ)體、神經(jīng)遞質(zhì)等，直接作用造成肥大細(xì)胞活化。

蕁麻疹藥疹新6/54分類自發(fā)性蕁麻疹：急性、慢性物理性蕁麻疹：皮膚劃痕癥、嚴(yán)寒性接觸性蕁麻疹其它類型蕁麻疹：膽堿能性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹、水源性蕁麻疹臨床表現(xiàn)蕁麻疹藥疹新7/54（一）急性自發(fā)性蕁麻疹發(fā)病部位：可發(fā)生身體任何部位，可泛發(fā)全身或較限局。皮疹特點(diǎn)：鮮紅或蒼白色風(fēng)團(tuán),大小不等，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，發(fā)生及消退較快，而且消退后不留痕跡;

癥狀：瘙癢猛烈，病情重時(shí)可伴有全身癥狀，如：過敏性休克樣癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀病程：小于6周臨床表現(xiàn)蕁麻疹藥疹新8/54

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(二）慢性蕁麻疹皮損重復(fù)發(fā)作超出6周以上，又分為慢性連續(xù)性蕁麻疹和慢性發(fā)作性蕁麻疹全身表現(xiàn)普通較輕，紅斑、風(fēng)團(tuán)時(shí)多時(shí)少，瘙癢時(shí)輕時(shí)重，重復(fù)發(fā)作，常達(dá)數(shù)月或多年之久

可伴有其它本身免疫性疾病蕁麻疹藥疹新10/54

１、皮膚劃痕征

用手搔抓或頓器劃過皮膚后，延劃痕發(fā)生條狀隆起，伴有瘙癢，很快消退。連續(xù)時(shí)間普通不超出1小時(shí)。平均病程5-7年

物理性蕁麻疹蕁麻疹藥疹新11/54２、嚴(yán)寒性蕁麻疹

可分為原發(fā)性、癥狀性、家族性3種在氣溫驟降，接觸冷風(fēng)、冷水或冷物后，在暴露或接觸冷物部位產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)或斑快狀水腫。重者有腹痛、腹瀉、暈厥甚至休克等。冰塊試驗(yàn)陽性蕁麻疹藥疹新12/541、膽堿能性蕁麻疹多見于青年，因運(yùn)動(dòng)、受熱、情緒擔(dān)心、攝入熱食物或飲料、酒精等誘發(fā)原因，促使皮膚局部體溫升高，引發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒而發(fā)生。風(fēng)團(tuán)直徑約1-3mm，周圍有紅暈，常發(fā)生于軀干和四肢近端，互不融合，半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)消退。全身反應(yīng)有如流涎、頭痛、腹痛、腹瀉等癥狀。特殊類型蕁麻疹蕁麻疹藥疹新13/54

診療主要依據(jù)本病臨床特點(diǎn)鮮紅或蒼白色風(fēng)團(tuán)；發(fā)生及消退較快，而且消退后不留痕跡；瘙癢猛烈

判別診療：蕁麻疹性藥疹、成人still病、金葡菌敗血癥等

診療和判別診療蕁麻疹藥疹新14/54主動(dòng)尋找病因，以抗組胺藥品為主。（一）系統(tǒng)藥品治療：抗組胺藥；病情嚴(yán)重、伴有休克或喉頭水腫及呼吸困難者，應(yīng)馬上皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，快速吸氧，并加用糖皮質(zhì)激素治療；支氣管痙攣者可遲緩靜脈滴注氨茶堿。治療蕁麻疹藥疹新15/54

藥疹（drugeruption）亦稱指藥品經(jīng)過口服、注射、吸入、栓劑使用、灌腸或外用藥吸收等路徑進(jìn)入機(jī)體后，在皮膚粘膜上引發(fā)炎癥性皮損。藥品不良反應(yīng)分類A-U

藥疹多數(shù)屬于H類不良反應(yīng)，部分屬于C類、F類和其它不良反應(yīng)藥品性皮炎（dermatitismedicamentosa）蕁麻疹藥疹新16/541.個(gè)體原因：包含遺傳原因、一些酶缺點(diǎn)或生理狀態(tài)影響2.藥品原因：任何一個(gè)藥品在一定條件下都可能引發(fā)藥疹。引發(fā)藥疹常見藥品為：①抗生素②解熱鎮(zhèn)痛藥③鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥④異種血清制劑及疫苗等⑤中藥⑥其它，抗痛風(fēng)藥品等

病因蕁麻疹藥疹新17/54一、超敏反應(yīng)機(jī)制1、I型：蕁麻疹等2、II型：紫癜型3、III型：紫癜型、血管炎型4、IV型；固定型藥疹、TEN、SJS發(fā)病機(jī)制蕁麻疹藥疹新18/54超敏反應(yīng)性藥疹特點(diǎn)1、有一定潛伏期，首次用藥普通約需4-20日，已致敏者，再次用藥數(shù)分鐘至二十四小時(shí)之內(nèi)即可發(fā)生；2、只發(fā)生與少數(shù)患者；3、皮疹輕重與藥品藥理及毒理作用無關(guān)，與用藥量無一定相關(guān)性；4、皮疹形態(tài)各異，一個(gè)人對(duì)一個(gè)藥品過敏，在不一樣時(shí)期可發(fā)生相同或不一樣類型藥疹；5、高敏狀態(tài)下，可發(fā)生交叉過敏及多價(jià)過敏現(xiàn)象；6、有自限性，抗過敏治療有效。蕁麻疹藥疹新19/54二、非超敏反應(yīng)機(jī)制1、免疫效應(yīng)路徑非免疫活化，藥品直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放2、過量反應(yīng)與蓄積作用3、參加藥品代謝酶缺點(diǎn)或抑制三、藥疹基因機(jī)制多數(shù)重癥藥疹患者存在基因缺點(diǎn)。蕁麻疹藥疹新20/54固定型藥疹蕁麻疹型藥疹麻疹樣或猩紅熱樣藥疹濕疹型藥疹紫癜型藥疹多形性紅斑型藥疹大皰性表皮松解性藥疹TEN急性泛發(fā)型發(fā)疹性膿皰病型AGEP剝脫性皮炎型藥疹痤瘡樣藥疹光感性藥疹藥品超敏反應(yīng)綜合征DRESS其它藥疹常見類型蕁麻疹藥疹新21/54常見藥品：解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類或巴比妥類發(fā)病部位：以口唇、口周、龜頭等皮膚、粘膜交界處較多見，手足背及軀干也可發(fā)生。皮損特點(diǎn)：圓形或橢圓形水腫性暗紫紅色斑疹，直徑0.2厘米到數(shù)厘米不等，邊界清楚，繞以紅暈。重則出現(xiàn)水皰、糜爛、甚至感染。愈后留有色素從容斑。自覺癥狀：瘙癢，感染后出現(xiàn)疼痛。病程：停藥后1周左右消退，但陰部發(fā)生糜爛者常病程較長(zhǎng)。固定型藥疹蕁麻疹藥疹新22/54蕁麻疹藥疹新23/54蕁麻疹藥疹新24/54常見藥品：血清制劑（破傷風(fēng)或狂犬疫苗等）、痢特靈、青霉素等引發(fā)。皮損特點(diǎn)：同急性蕁麻疹相同，風(fēng)團(tuán)泛發(fā)全身，潮紅水腫，但消退比較慢?？砂橛醒宀影Y狀：發(fā)燒、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫，甚至蛋白尿。蕁麻疹型藥疹蕁麻疹藥疹新25/54蕁麻疹藥疹新26/54常見藥品：青霉素、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類及磺胺類麻疹樣藥疹：皮疹以軀干為主，重者可泛發(fā)全身；為散在或密集紅色針頭至米粒大斑疹或斑丘疹，對(duì)稱分布；猩紅熱樣藥疹：從面部、頸、上肢、軀干向下發(fā)展，1-4天遍部全身。皮疹初起為小片紅斑，并相互融合。自覺癥狀：瘙癢。普通停藥后1—2周病情好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為皮疹顏色變淡，繼以糠狀或大片脫屑而消失。麻疹或猩紅熱樣藥疹蕁麻疹藥疹新27/54蕁麻疹藥疹新28/54常見藥品：多因?yàn)榻佑|或外用青霉素、鏈霉素、磺胺類及奎寧等藥品引發(fā)接觸性皮炎，使皮膚敏感性增高。以后在接觸相同或化學(xué)結(jié)構(gòu)相同藥品，可出現(xiàn)濕疹樣皮疹；皮疹特點(diǎn)：多形性，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛滲出等。自覺癥狀：瘙癢。濕疹樣藥疹蕁麻疹藥疹新29/54常見藥品：抗生素、巴比妥鹽、眠爾通、利尿藥、奎寧等引發(fā)。皮損特點(diǎn)：雙小腿出現(xiàn)紅色瘀點(diǎn)瘀斑，散在或密集分布，壓之不退色。重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀、腹痛及尿血。紫癜型藥疹蕁麻疹藥疹新30/54蕁麻疹藥疹新31/54常見藥品：磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類等引發(fā)。皮損特點(diǎn)：豆大圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，界清，虹膜現(xiàn)象陽性。發(fā)病部位：四肢伸側(cè)、軀干，對(duì)稱分布，常累及口腔及外生殖器粘膜。重癥多形紅斑型SJS：是在紅斑、丘疹、水皰基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰、糜爛、滲出，尤其是皮膚粘膜交界處，疼痛猛烈，可伴有高熱、外周血白細(xì)胞增高，肝腎功效損害及繼發(fā)感染，可造成死亡。多形紅斑型藥疹蕁麻疹藥疹新32/54蕁麻疹藥疹新33/54蕁麻疹藥疹新34/54蕁麻疹藥疹新35/54常見藥品：磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素類及巴比妥類；皮損特點(diǎn)：起病急，皮損為彌漫性紫紅或暗紅色斑片，快速涉及全身；部分病例開始時(shí)似多形紅斑或固定型藥疹；很快在紅斑處出現(xiàn)大小不等松弛性水皰或大皰，尼氏征陽性，糜爛、滲出，似II度燙傷；觸痛顯著；全身中毒癥狀重，可引發(fā)死亡。大皰性表皮松解型藥疹（TEN）蕁麻疹藥疹新36/54蕁麻疹藥疹新37/54蕁麻疹藥疹新38/54蕁麻疹藥疹新39/54急性泛發(fā)型發(fā)疹性膿皰病型（AGEP）通常由抗生素引發(fā)皮疹為水腫性紅斑基礎(chǔ)上，多數(shù)密集無菌性淺表性非毛囊性小膿皰，可伴有高熱、白細(xì)胞升高，面部腫脹、紫癜樣皮疹，部分累及口腔蕁麻疹藥疹新40/54常見藥品：磺胺類、巴比妥類、抗癲癇藥、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素類等引發(fā)；皮損特點(diǎn)：初發(fā)為麻疹樣、猩紅熱樣，融合成彌漫性潮紅、腫脹，以面部、手足為重。2-3周左右，皮膚紅腫漸消退，全身出現(xiàn)大量鱗片或落葉狀脫屑，手足呈手套襪套狀剝脫，甲可脫落。嚴(yán)重者因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡剝脫性皮炎型藥疹蕁麻疹藥疹新41/54蕁麻疹藥疹新42/54常見藥品：多因?yàn)殚L(zhǎng)久服用碘劑、溴劑、糖皮質(zhì)激素制劑、避孕藥及異煙肼引發(fā)。皮損特點(diǎn)：發(fā)病部位及皮疹特點(diǎn)均似痤瘡。病程：較慢，停藥后可拖延數(shù)月始愈。痤瘡樣藥疹蕁麻疹藥疹新43/54常見藥品：冬眠靈、磺胺、四環(huán)素、灰黃霉素、補(bǔ)骨脂及甲氧補(bǔ)骨脂素、喹諾酮類及避孕藥等；光毒性紅斑：多發(fā)生在暴光后7-8小時(shí)，僅在暴光部位出現(xiàn)，皮疹同曬斑，任何人均可發(fā)生；光變態(tài)性藥疹：少數(shù)人發(fā)生，有一定潛伏期，暴光部位出現(xiàn)濕疹樣皮疹，非暴光部位可見一樣皮疹。光感性藥疹蕁麻疹藥疹新44/54蕁麻疹藥疹新45/54常見藥品：抗癲癇藥和磺胺類等皮損特點(diǎn)：初發(fā)表現(xiàn)為發(fā)燒，早期表現(xiàn)為面部、軀干上部及上肢紅斑、丘疹或麻疹樣皮損，逐步變?yōu)榘导t色，可融合并進(jìn)行性演變?yōu)閯兠撔云ぱ讟悠p或紅皮病?？沙霈F(xiàn)內(nèi)臟損害、血液系統(tǒng)異常等藥品超敏反應(yīng)綜合征蕁麻疹藥疹新46/54體內(nèi)試驗(yàn)（1）皮膚試驗(yàn)：劃破試驗(yàn)、皮內(nèi)試驗(yàn)、點(diǎn)刺試驗(yàn)（2）藥品激發(fā)試驗(yàn)：內(nèi)服試驗(yàn)劑量體外試驗(yàn)放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)等基因檢測(cè)和基因多態(tài)性檢測(cè)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)蕁麻疹藥疹新47/54診療依據(jù)：

1、有明確用藥史；2、有一定潛伏期；3、除固定型藥疹，皮疹多對(duì)稱分布，顏色鮮紅；4、瘙癢顯著；5、排除與皮損相同其它皮膚病及發(fā)疹性傳染病。診療及判別診療蕁麻疹藥疹新48/54判別診療：皮損表現(xiàn)多樣，藥疹臨床判別診療甚為復(fù)雜。是否有服藥史是區(qū)分藥疹與其它皮膚病關(guān)鍵之處。1、大皰性表皮松解型藥疹應(yīng)與金黃色葡萄菌性燙傷樣皮膚綜合征進(jìn)行判別：后者為凝固酶陽性菌噬菌體Ⅱ組71型金黃色葡萄菌引發(fā)急性表皮顆粒層壞死嚴(yán)重皮膚感染，無服藥史，細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)陽性。2、麻疹型、猩紅熱型藥疹應(yīng)與真正麻疹或猩紅熱進(jìn)行判別：前者皮損顏色更為鮮紅，瘙癢更顯著而全身癥狀可較輕微，且缺乏傳染病應(yīng)有其它癥狀和體征，如麻疹Koplik斑、猩紅熱草莓樣舌及口周蒼白圈等。蕁麻疹藥疹新49/541、仔細(xì)問詢病史；已確診為藥疹者，寫入病例，囑患者切記，每次就診應(yīng)告訴醫(yī)生。2、按要求進(jìn)行皮試；3、盡可能少用藥，采取安全給藥路徑，對(duì)過敏體質(zhì)者，盡可能選取致敏性較低藥品，尤其注意復(fù)方制劑中含有已知過敏成份；4、注意藥疹早期癥狀；5、基因篩查預(yù)防蕁麻疹藥疹新50/54標(biāo)準(zhǔn)：1、停用一切可疑致敏藥品及結(jié)構(gòu)相同藥品；2、加速致敏藥品排泄；3、注意藥品交叉過敏或多價(jià)過敏。治療：

1、輕型藥疹：停用致敏藥品，可給予抗組胺藥品，維生素C及鈣劑等，必要時(shí)給予小劑量潑尼松。

2、重型藥疹：及早、足量使用糖皮質(zhì)激素；預(yù)防繼發(fā)感染；加強(qiáng)支持療法；免疫球蛋白；血漿置換；加強(qiáng)護(hù)理及外用藥品治療

3、過敏性休克治療

治療蕁麻疹藥疹新51/54重癥藥疹搶救1、早期足量使用糖皮質(zhì)激素；2、預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥，是降低死亡率關(guān)鍵：①選取抗生素；②注意真菌感染；③注意伴發(fā)肝功損害；④注意水、電解質(zhì)平衡紊亂；⑤若粒細(xì)胞降低、貧血、衰竭，可少許屢次