國外醫(yī)療保險主要模式

國外醫(yī)療保險主要模式李萍藥品政策與管理系Chapter15國外醫(yī)療保險主要模式第1頁第一節(jié)國外醫(yī)療保險制度創(chuàng)建和發(fā)展一、國外醫(yī)療保險萌芽古代農(nóng)業(yè)經(jīng)濟為主體社會中，不可能產(chǎn)生包含醫(yī)療保險在內(nèi)一系列社會保險制度。早期救助辦法公元6世紀(jì)羅馬城邦社會——統(tǒng)治者購置谷物分發(fā)接濟喪失勞動能力者和陣亡將士遺屬16英國伊麗莎白《濟貧法》——建立“貧民習(xí)藝所”、“收容所”等。1785年英國部分地域?qū)嵤┻^“斯賓漢姆蘭德制”國外醫(yī)療保險主要模式第2頁

既不是嚴格意義上社會保障，也不是當(dāng)代意義上社會保險。以緩解社會沖突為目標(biāo)，以施舍、恩賜為突出特點社會早期自我保護方式與制度。國外醫(yī)療保險主要模式第3頁

機器大工業(yè)時代，產(chǎn)業(yè)革命解放了生產(chǎn)力，創(chuàng)造了巨大社會財富，同時造就了出賣勞動力、一無全部、備受壓迫無產(chǎn)階級。18世紀(jì)末英國工人自發(fā)組織“共濟會”“情誼社”等互助組織。建立基金標(biāo)準(zhǔn)是合作，實質(zhì)上屬于私人自愿投保。籌資目標(biāo)是幫助會員處理生老病死等問題，而非強制或者取得投資資本。會員參加管理，依據(jù)會員需求改變分配救助金有些行會組織開始與醫(yī)生簽署協(xié)議，后又發(fā)展到組建自己醫(yī)療機構(gòu)。是以后英國國民保險制萌芽，現(xiàn)在社會保險雛形。國外醫(yī)療保險主要模式第4頁二、保險制度創(chuàng)建

醫(yī)療保險是當(dāng)代社會保障體系中最早出現(xiàn)保險制度之一，源于19世紀(jì)80年代埤斯麥執(zhí)政德國。1883年同意國家建立健康保險計劃1884年同意了工傷保險計劃1889年同意了退休金保險計劃這是國家或政府正式介入國民健康保障等社會問題標(biāo)志。只是將勞動者勞動權(quán)利作為保障標(biāo)準(zhǔn)寫進了國家憲法，遠非純福利性。受益者不是全體公民和最需救助貧民，而是全部雇傭勞動者。國外醫(yī)療保險主要模式第5頁“疾病社會保險法”明確要求：一些行業(yè)中工資少于限額工人應(yīng)強制加入疾病保險基金會；基金會強制征收工人和雇工應(yīng)繳納基金。雇員繳納1/3~1/2，雇主繳納其余部分。在這個基礎(chǔ)上，政府再就實際情況對整個項目進行補助。國外醫(yī)療保險主要模式第6頁德國“首創(chuàng)”率先經(jīng)過權(quán)力、立法將保險標(biāo)準(zhǔn)方法利用到醫(yī)療等社會生活領(lǐng)域；健康、工傷、退休等三項保險計劃都表達勞動者共同平等地負擔(dān)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)；也表達了先納稅后受益。勞動與福利待遇結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)；不一樣于私人商業(yè)保險，其保險計劃都是強制性。法令頒布標(biāo)志著醫(yī)療保險作為一個強制性社會保險制開始。國外醫(yī)療保險主要模式第7頁三、國外醫(yī)療保險發(fā)展19世紀(jì)末20世紀(jì)初資本主義壟斷時期，醫(yī)療保險由萌芽創(chuàng)建進入國家立法階段。1929~1933年世界經(jīng)濟危機后，醫(yī)療保險等社會保障制度進入了全方面發(fā)展時期。英國醫(yī)療保險是經(jīng)典。國外醫(yī)療保險主要模式第8頁英國醫(yī)療保險發(fā)展1875年、19保守黨主持經(jīng)過《公共健康法》《失業(yè)工人法》1906~19自由黨頒布了教育法、退休金法、人民預(yù)算法等一系列社會立法。19《國民保險法》——工作、勞動機會和勞保福利不再是統(tǒng)治者和富人恩賜與施舍，而是勞動者正當(dāng)權(quán)益。1945年工黨以“貝弗里奇匯報”為基礎(chǔ)制訂了醫(yī)療保健法等主要立法。1946年經(jīng)過《國民保險法》，是一項以社會保險為關(guān)鍵全方面社會保障計劃。1946年醫(yī)療制度改革，醫(yī)院國有化，全民無償醫(yī)療。國外醫(yī)療保險主要模式第9頁《國民保險法》特點把社會保險等保障性辦法和制度作為政府及社會一項義不容辭責(zé)任以法律形式確定下來；以社會保險為關(guān)鍵，囊括了保險、救助、福利等全社會公民基本生活保障。把“濟貧”概念由原來救助貧民改變?yōu)楸Ｕ先嗣褡畹蜕?，要求達不到這一最低標(biāo)準(zhǔn)公民都有權(quán)從社會取得救助。將原來由家庭與社會慈善機構(gòu)擔(dān)負任務(wù)轉(zhuǎn)由政府來負擔(dān)，從內(nèi)容上形成了以社會保險為關(guān)鍵社會保障網(wǎng)絡(luò)，使人們基本生活需求成為社會化體系。緩解勞資矛盾，降低因疾病、失業(yè)造成社會動蕩，利于社會穩(wěn)定。國外醫(yī)療保險主要模式第10頁德國醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險(socialmedicalinsurance)是國家經(jīng)過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定百分比繳納醫(yī)療保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員（有時可包含其家眷）醫(yī)療費用一個醫(yī)療保險制度。國外醫(yī)療保險主要模式第11頁

“人生病了最怕什么，最怕沒有醫(yī)療保險?！边@不是廣告，是一位德國教授在向人們介紹德國法定醫(yī)療保險時開場白。在德國，幾乎全部有收入人都參加了醫(yī)療保險高收入者能夠自己選擇是參加私人醫(yī)療保險or法定醫(yī)療保險低收人者必須參加法定醫(yī)療保險國外醫(yī)療保險主要模式第12頁法定醫(yī)療保險任務(wù)：維持、恢復(fù)或改進投保人健康情況。以宣傳、咨詢和提供醫(yī)療待遇方式幫助投保人并引導(dǎo)他們健康生活。參加者：可為義務(wù)保險者和自由保險者。就業(yè)者、失業(yè)者、領(lǐng)取養(yǎng)老金退休人員、大學(xué)生和就業(yè)前實習(xí)生等國外醫(yī)療保險主要模式第13頁義務(wù)保險者義務(wù)保險者是指稅前月收入不超出法定義務(wù)界限居民必須參加法定醫(yī)療保險。（1998年標(biāo)準(zhǔn)是德國西部6300馬克，德國東部5250馬克）按照相關(guān)要求，投保者配偶及其兒女在一定情況下也能夠享受醫(yī)療保險待遇。國外醫(yī)療保險主要模式第14頁自由保險者自由保險者是指稅前月收入高于法定義務(wù)界限就業(yè)者、對象主要包含公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等自由保險者能夠在社會醫(yī)療保險企業(yè)或私人醫(yī)療保險企業(yè)之間進行選擇選擇了私人保險企業(yè)自由保險者，不得隨意退出而轉(zhuǎn)入社會醫(yī)療保險機構(gòu)參加法定醫(yī)療保險，但參加了法定醫(yī)療保險義務(wù)保險者能夠自行決定是否改為參加私人醫(yī)療保險。

國外醫(yī)療保險主要模式第15頁社會醫(yī)療保險企業(yè)德國法定醫(yī)療保險歷史悠久1883年《勞動者醫(yī)療保險法》頒布后，相繼產(chǎn)生了鄉(xiāng)鎮(zhèn)、同業(yè)者及工廠醫(yī)療保險機構(gòu)。1949年聯(lián)邦德國成立后，負擔(dān)法定醫(yī)療保險職責(zé)社會醫(yī)療保險企業(yè)愈加齊全：國外醫(yī)療保險主要模式第16頁

普通地方醫(yī)療保險企業(yè)手工業(yè)同業(yè)工會醫(yī)療保險企業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)補充醫(yī)療保險企業(yè)農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)聯(lián)邦礦工聯(lián)合會（德國礦工醫(yī)療保險負擔(dān)者）海員醫(yī)療保險企業(yè)等國外醫(yī)療保險主要模式第17頁Insurancepremiumrate因為政府不直接參加法定醫(yī)療保險實施和管理，所以，政府沒有統(tǒng)一管理醫(yī)療保險機構(gòu)，也不實施統(tǒng)一醫(yī)療保險費率政策，費率高低由各類保險企業(yè)自行確定。德國法定醫(yī)療保險平均費率為投保人稅前收入13.6％，由雇主、雇員雙方各承但二分之一。

國外醫(yī)療保險主要模式第18頁Operativemanagement主體1——社會醫(yī)療保險企業(yè)性質(zhì)：不隸屬于政府，是含有法人地位、按企業(yè)法管理機構(gòu)。管理：強調(diào)法定醫(yī)療保險自治標(biāo)準(zhǔn)，即由投保雇主與雇員共同管理。德國除前面7大社會醫(yī)療保險企業(yè)外，還有300多家企業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)，以及一些醫(yī)療保險互助組織。按照要求，假如一家大型企業(yè)想直接管理本企業(yè)職員法定醫(yī)療保險，能夠向政府相關(guān)部門申請，成立企業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)，自行管理。國外醫(yī)療保險主要模式第19頁

主體2——政府不是淡化政府監(jiān)督、管理職責(zé)；除了立法和回復(fù)法律咨詢外，近年來，政府還組織實施了法定醫(yī)療保險三步改革。

國外醫(yī)療保險主要模式第20頁法定醫(yī)療保險內(nèi)容主要包含

（1）疾病預(yù)防和疾病早期診療（2）疾病治療（3）病愈后身體康復(fù)（4）生病期間護理（5）喪葬待遇（6）婦女孕期及哺乳期間相關(guān)待遇（7）當(dāng)病假超出6周時，投保者能夠從醫(yī)療保險機構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80％病假補助，最長為78周等。

國外醫(yī)療保險主要模式第21頁醫(yī)療保險范圍還包含其它住院服務(wù)看牙醫(yī)家庭補助金死亡補助金社會附加條款過分負擔(dān)條款國外醫(yī)療保險主要模式第22頁預(yù)防服務(wù)女人20歲后、男人45歲以后，每年可無償享受生殖系統(tǒng)防癌普檢。35歲后，每兩年可做一次心血管系統(tǒng)功效和糖尿病普查。不滿六歲小孩有權(quán)力要求作檢驗，以提前發(fā)覺各種隱患疾病。十歲以后孩子能夠要求作一次普查，看一看有沒有身體、智力發(fā)育障礙。

國外醫(yī)療保險主要模式第23頁就診德國是家庭醫(yī)生制，差不多每個人都有自己家庭醫(yī)生，有了病就去看這個醫(yī)生。假如病重、或者需要檢驗，家庭醫(yī)生就開轉(zhuǎn)診單，讓病人去看專科醫(yī)生，或者去醫(yī)院。

國外醫(yī)療保險主要模式第24頁藥品費用支付取藥時，病人要依據(jù)包裝大小負擔(dān)一部分費用。小包裝普通是20片，病人花4歐元。中包裝是50片，病人花4.5歐元。大包裝是100片，病人花5歐元。全部超出部分，都由保險企業(yè)負擔(dān)。低收入人，能夠申請無償。

國外醫(yī)療保險主要模式第25頁牙醫(yī)服務(wù)支付小孩子牙齒矯形需要家庭先預(yù)付20%費用，假如治療過程全部結(jié)束，到達了預(yù)期目標(biāo)，保險企業(yè)將退回這部分預(yù)付治療費。不過假如治療中途停頓，保險企業(yè)將不退錢。

國外醫(yī)療保險主要模式第26頁慢病支付假如是慢性病，病人不能工作，六個月后保險企業(yè)將支付病人“工資”（六個月內(nèi)由雇主支付工資）。假如是同一個病，三年內(nèi)保險企業(yè)最多支付78周工資。

國外醫(yī)療保險主要模式第27頁其它支付假如病人行動困難，不能自己步行去看醫(yī)生或者去醫(yī)院，可能從醫(yī)生那里得到一張打車“藥單”。依據(jù)病情，這張藥單能夠是出租車，也能夠是救護車。假如病人沒有無償證實，他要自己付車費13歐元，其它部分由保險企業(yè)負擔(dān)。

國外醫(yī)療保險主要模式第28頁住院支付住院時，病人天天要交部分費用。費用是天天9歐元，但每年不超出14天。假如是重病，需要長久住院，超出14天，就不需要交錢了。有工作人，每四年能夠申請一次三個星期療養(yǎng)。國外醫(yī)療保險主要模式第29頁醫(yī)生及費用支付德國有超出11000醫(yī)生和快要50000牙醫(yī)被保險人，都持有一張醫(yī)療保險卡。病人持卡就能夠看醫(yī)生。德國醫(yī)生都與保險企業(yè)有協(xié)議，醫(yī)生直接與保險企業(yè)結(jié)賬，病人不需操心。國外醫(yī)療保險主要模式第30頁醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院及門診醫(yī)生費用結(jié)算德國原來醫(yī)療保險制度在治療尤其是在住院問題上，是由醫(yī)生、醫(yī)院來決定。醫(yī)生開藥，醫(yī)院住病人都要由聯(lián)邦地方醫(yī)療保險機構(gòu)支付費用

國外醫(yī)療保險主要模式第31頁

從1996年開始試行“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)，即對一些常見病種設(shè)置費用標(biāo)準(zhǔn)，開始約40個標(biāo)準(zhǔn)，還將深入擴大。如胯骨手術(shù)，核定治療費標(biāo)準(zhǔn)是馬克。假如超出該標(biāo)準(zhǔn)，必須得到醫(yī)療保險機構(gòu)認可，不然超出部分只能由醫(yī)院自己消化處理。國外醫(yī)療保險主要模式第32頁

按“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)付費大約占25％，其余75％是由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院簽署日住院費用包干協(xié)議，再進行結(jié)算。投保病人門診是由診所醫(yī)生處理，診所醫(yī)生治療后開出藥方，病人憑藥方到藥店購藥。醫(yī)療保險機構(gòu)不直接對診所醫(yī)生進行費用結(jié)算，而是經(jīng)過保險醫(yī)生聯(lián)合會進行費用結(jié)算。國外醫(yī)療保險主要模式第33頁德國法定醫(yī)療保險本身特點：1.互助調(diào)劑這是法定醫(yī)療保險在改造繳費義務(wù)和享受醫(yī)療保險待遇上十分強調(diào)一個標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前德國法定醫(yī)療保險平均繳費率為本人工資13.6％詳細每個人繳費額不一樣，但都可一樣享受同等質(zhì)量法定醫(yī)療保險待遇。

國外醫(yī)療保險主要模式第34頁2.社會自治全部醫(yī)療保險機構(gòu)者不隸屬于政府某一部門，而是實施自我管理社會自治機構(gòu)。從聯(lián)邦地方醫(yī)療保險機構(gòu)看，在管理上全國總部一級設(shè)有理事會，在理事會下設(shè)置一個決議機構(gòu)，由相關(guān)教授、雇主代表、工會方面代表等參加。這種管理不但確保了醫(yī)療保險所包括主要方面意見能直接反應(yīng)到?jīng)Q議機構(gòu)，而且雇主可直接了解到法定醫(yī)療保險費用使用情況，促成雇主及時繳費。工會和雇主還能夠經(jīng)過這種方式直接進行對話。國外醫(yī)療保險主要模式第35頁3.政事分開政府衛(wèi)生部門不參加法定醫(yī)療保險操作。德國衛(wèi)生部主要負責(zé)醫(yī)療保險法律起草，經(jīng)議會經(jīng)過后頒布實施負責(zé)全國醫(yī)療保險事業(yè)一些主要問題宏觀調(diào)控工作。比如，德國當(dāng)前專業(yè)醫(yī)生數(shù)量過多，衛(wèi)生部要研究怎樣經(jīng)過制訂某種政策，來改變這種情況，限制醫(yī)務(wù)人員過快增加。衛(wèi)生部還對控制醫(yī)療費增加過快負有責(zé)任。經(jīng)過與各方教授研究提出限制醫(yī)療費增加過快辦法，并證求各方意見，以法律形式頒布各種改進辦法

國外醫(yī)療保險主要模式第36頁4.協(xié)議管理德國法定醫(yī)療保險機構(gòu)是公法實施機構(gòu)，除實施社會自治標(biāo)準(zhǔn)外，其性質(zhì)和職能與行政管理機關(guān)無多少差異，詳細職權(quán)均由法律明文要求或授權(quán)，并含有一定處罰權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院和診所醫(yī)生實施協(xié)議管理，但其協(xié)議在性質(zhì)上類似于行政協(xié)議，一旦出現(xiàn)糾紛，由公法法院（社會法院）進行處理，而非民事法院處理。另外，醫(yī)療保險機構(gòu)對協(xié)議推行負有監(jiān)督檢驗職能，一旦發(fā)覺問題能夠采取必要辦法。

國外醫(yī)療保險主要模式第37頁德國法定醫(yī)療保險監(jiān)督機制

在德國社會保障體系中，法定醫(yī)療保險有著非常主要地位。這不但因為有約90％國民參加了法定醫(yī)療保險，還因為醫(yī)療保險機構(gòu)負擔(dān)著收繳及分轉(zhuǎn)其它各類社會保險費職能。人們極為關(guān)注對醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)督。經(jīng)過一百多年實踐，德國已形成了以醫(yī)療保險機構(gòu)自我管理、自我監(jiān)督為主、國家監(jiān)督為輔監(jiān)督機制。另外，德國社會醫(yī)療保險機構(gòu)也要接收公眾和保險系統(tǒng)中其它“協(xié)議搭檔”監(jiān)督國外醫(yī)療保險主要模式第38頁醫(yī)療保險機構(gòu)管理委員會管理委員會每6年選舉產(chǎn)生一屆。組員由被選舉出雇主與被保險者均等人數(shù)代表組成管理委員會相當(dāng)于股份企業(yè)監(jiān)事會，由代表推選出董事長，并監(jiān)督業(yè)務(wù)運作。各醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部章程、準(zhǔn)則及費率確實定與變更等重大事件必須經(jīng)管理委員會決議經(jīng)過。除董事長獲取固定收入外，其它管理委員會組員工作都屬義務(wù)，不領(lǐng)取酬勞。

國外醫(yī)療保險主要模式第39頁醫(yī)療保險機構(gòu)管理委員會負擔(dān)本企業(yè)監(jiān)督職能。管理委員會不但要確立企業(yè)自我管理章程、指導(dǎo)方針、業(yè)務(wù)部門辦事準(zhǔn)則等相關(guān)要求，還應(yīng)監(jiān)督其執(zhí)行情況。在實際運作中，各醫(yī)療保險企業(yè)管理部門都設(shè)有一套自行監(jiān)督管理體系。首先，在業(yè)務(wù)部門，從投保、費用收繳到報銷等每一步驟，都要求工作人員進行對應(yīng)核驗；其次，在管理部門有不一樣項目標(biāo)管理人員，進行數(shù)據(jù)監(jiān)控、審閱

國外醫(yī)療保險主要模式第40頁醫(yī)學(xué)監(jiān)督管理助手醫(yī)療保險企業(yè)醫(yī)學(xué)服務(wù)機構(gòu)是醫(yī)療保險企業(yè)內(nèi)部監(jiān)督管理不可缺乏專業(yè)助手。醫(yī)療保險醫(yī)學(xué)服務(wù)部（簡稱MDK）是給醫(yī)療保險企業(yè)提供專業(yè)技術(shù)咨詢服務(wù)和提議獨立管理機構(gòu)。它管理委員會是由各類醫(yī)療保險企業(yè)州協(xié)會管理委員會組員代表組成，

雇傭?qū)I(yè)醫(yī)生為其工作。法定醫(yī)療保險一些項目必須經(jīng)過MDK認可，企業(yè)才能負擔(dān)該保險項目標(biāo)費用。保險企業(yè)能夠委托MDK進入醫(yī)院或直接對被保險者進行醫(yī)學(xué)檢驗。

國外醫(yī)療保險主要模式第41頁聯(lián)邦、州和地域三級國家監(jiān)督聯(lián)邦一級，對法定醫(yī)療保險（包含費用負擔(dān)機構(gòu)和服務(wù)提供機構(gòu)）實施監(jiān)督，當(dāng)前由聯(lián)邦衛(wèi)生部負責(zé)。設(shè)在柏林聯(lián)邦社會保險局是負責(zé)聯(lián)邦直屬社會醫(yī)療保險企業(yè)監(jiān)督管理政府機關(guān),含有對法定醫(yī)療保險風(fēng)險結(jié)構(gòu)平衡金和護理保險平衡基金進行宏觀調(diào)控與管理職能；還負責(zé)對法定養(yǎng)老保險、工傷事故保險及護理保險負擔(dān)機構(gòu)進行法律及經(jīng)濟情況方面監(jiān)督檢驗；還含有對社會保險機構(gòu)工作人員培訓(xùn)與考評監(jiān)督權(quán)。

國外醫(yī)療保險主要模式第42頁州一級，州健康部和勞動與社會管理部門負責(zé)州保險協(xié)會與州直屬社會保險企業(yè)及州一級醫(yī)療保險服務(wù)提供機構(gòu)監(jiān)督管理。地域一級，地域官方監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)社會醫(yī)療保險辦事機構(gòu)監(jiān)督管理國外醫(yī)療保險主要模式第43頁國家監(jiān)督工作德國法律要求，國家監(jiān)督機構(gòu)必須每5年對全部醫(yī)療保險企業(yè)（包含協(xié)會與業(yè)務(wù)執(zhí)行機構(gòu)）進行一次監(jiān)督檢驗，費用由醫(yī)療保險企業(yè)負擔(dān)。國家監(jiān)督機構(gòu)依據(jù)國家法律和醫(yī)療保險企業(yè)自我管理章程、準(zhǔn)則等對企業(yè)日常業(yè)務(wù)運行、管理以及年度預(yù)算執(zhí)行情況等進行監(jiān)察。另外，醫(yī)療保險企業(yè)如變更章程條款或保險費率，須報經(jīng)國家監(jiān)督部門同意，保險企業(yè)年度預(yù)算須報國家監(jiān)督部門立案國外醫(yī)療保險主要模式第44頁

小結(jié)1．

歷史悠久，強制性保險為主2．

疾病基金會或保險企業(yè)自主監(jiān)督管理，權(quán)利很大，二分之一委員來自投保者，有民主性，群眾性3．健康保險基金大部分來自投保者，保險意識強，13.6%工資交納保費。全國50%衛(wèi)生支出中來自法定疾病保險金。居民貢獻、居民參加、居民享受，非國家包攬。國外醫(yī)療保險主要模式第45頁醫(yī)療保險改革伴隨法定醫(yī)療保險發(fā)展，醫(yī)療費用支出不停增加，繳費人口逐步降低，法定醫(yī)療保險碰到不少問題。為消除不合理保險體系結(jié)構(gòu)和錯誤經(jīng)濟激勵機制，加強社會互助與提升個人負責(zé)意識，政府和社會各界要求改革。國外醫(yī)療保險主要模式第46頁（一）改革原因在德國全部福利費用支出中，醫(yī)療費用僅次于養(yǎng)老金，排在第二，完善醫(yī)療保險制度在給公眾帶來福利同時，也給政府帶來沉重經(jīng)濟負擔(dān)

1991年德國政府醫(yī)療支出1800億馬克，約合930億歐元，已上升到1430億歐元；醫(yī)療費用占整個GDP比重從當(dāng)初8.7％上漲到現(xiàn)在10.6％，次于美國和瑞士，居第三。國外醫(yī)療保險主要模式第47頁

參加醫(yī)療保險公眾需繳納保險費也水漲船高。80年代，醫(yī)療保險費用只占工人稅前工資8.2％，而現(xiàn)已升到14.3％。增加了個人負擔(dān)。

公共醫(yī)療保險機構(gòu)虧空已達30億歐元，整個醫(yī)療保險系統(tǒng)到了瀕臨破產(chǎn)地步。政府希望經(jīng)過醫(yī)療保險改革大幅降低政府支出，緩解財政赤字壓力，并以此帶動整個德國社會福利制度改革。國外醫(yī)療保險主要模式第48頁（二）改革辦法1989年，政府推出一系列辦法，意在阻止法定醫(yī)療保險費率不停上漲。1989年《衛(wèi)生改革法》，建立保險及醫(yī)療機構(gòu)競爭機制，樹立成本意識。1991年議會一項法律，要求全部社會醫(yī)療保險企業(yè)都能夠自由決定是否向市場開放，擴大被保險人群范圍。

國外醫(yī)療保險主要模式第49頁

1993年，政府推出《衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》加強職業(yè)醫(yī)生人數(shù)控制，調(diào)整法定醫(yī)療保險體系結(jié)構(gòu)；改革費用報銷方法，限制醫(yī)院、醫(yī)生在治療以及藥品和康復(fù)等方面費用支出，在一定程度上提升個人費用負擔(dān)百分比。

國外醫(yī)療保險主要模式第50頁

1994年，新險種－－法定護理保險誕生。它減輕了醫(yī)療保險費用負重，將家庭義務(wù)護理社會化，為處理社會老齡化問題開辟了新徑。

1996年，被保險者開始有權(quán)自由選擇醫(yī)療保險企業(yè)投保；國家建立風(fēng)險結(jié)構(gòu)平衡機制，調(diào)整不合理市場競爭，強化社會保險互助標(biāo)準(zhǔn)。03－，德國法定醫(yī)療保險進入第三步改革階段，即加強個人醫(yī)療保險自我負責(zé)意識，提升個人費用負擔(dān)百分比。

國外醫(yī)療保險主要模式第51頁德國衛(wèi)生部長烏拉·施密特：“第一季度統(tǒng)計數(shù)字證實，改革取得了成效?！钡聡册t(yī)療保險機構(gòu)實現(xiàn)了10年來首次贏利：利潤額快要10億歐元，而在03年第一季度卻是虧損6.3億歐元。詳細地說，醫(yī)藥開支降低了15.4%，病假開支降低11.4%。按照這個趨勢，德國醫(yī)療衛(wèi)生部門能到達節(jié)約100億歐元目標(biāo)，約300個公共保險機構(gòu)將繼續(xù)保持贏利趨勢（這些機構(gòu)在共虧損29億歐元）。改革有利有弊成效尚難定論國外醫(yī)療保險主要模式第52頁醫(yī)療衛(wèi)生改革激起了老人、患者和許多醫(yī)生不滿04年1月份開始生效新法律很不得人心，因為該法律為改進財政情況作出了許多嚴厲要求，比如：患者看病或住院都必須多交錢，醫(yī)療費自理部分占總醫(yī)療費10%。德國社會民主黨所以在6月13日選舉中失敗。國外醫(yī)療保險主要模式第53頁改革影響一些投保人雖在選舉時表現(xiàn)出不滿情緒，但已日漸減弱。對于改革成敗，公共保險機構(gòu)（德國有89%人是公共保險機構(gòu)用戶，11%人是私營保險機構(gòu)用戶）仍保持慎重態(tài)度。他們認為改革正在取得結(jié)果，但要評價改革影響，還需等候一段時間。

國外醫(yī)療保險主要模式第54頁改革目標(biāo)明確政府希望醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)過采取節(jié)約辦法降低職員繳納保險費，但政府這一愿望不會很快得到實現(xiàn)。烏拉·施密特希望職員繳納保險費比率由原來14%降到13.6%，降到13%以下。德國政府面臨人口老齡化形勢，同時也意識到從久遠來說現(xiàn)在進行改革是很不夠。所以，德國政府已開始研究新計劃:一個中心提議是實