01業(yè)務(wù)查房制度

南部良骨醫(yī)院業(yè)務(wù)查房制度2015年10月PAGEPAGE4收集、整理、編寫(xiě)：宋仁君業(yè)務(wù)查房制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，全面落實(shí)“以病人為中心”的要求，充分發(fā)揮“醫(yī)療查房、管理查房、學(xué)術(shù)查房”在醫(yī)療活動(dòng)中的作用，規(guī)范病區(qū)查房制度的落實(shí)，提高醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，進(jìn)一步提升核心制度的執(zhí)行力，促進(jìn)我院醫(yī)療業(yè)務(wù)技能的提高，確保醫(yī)療安全，制定本制度。一、住院醫(yī)師查房1．實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療過(guò)程的控制程序，完成住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求。對(duì)所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的病人進(jìn)行查房巡診，擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定；2．執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房指示，書(shū)寫(xiě)或更改醫(yī)囑，指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范記錄各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)；3．在查房過(guò)程中，進(jìn)行診操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正，采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。4．通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人的病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示報(bào)告，以采取相應(yīng)的醫(yī)療措施；5．通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，滿(mǎn)足病人的合理要求。6．查房程序：按“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”的程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下：6.1檢：對(duì)新入院的病例進(jìn)行規(guī)范檢查；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體，了解病例的治療效果；6.2察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察的內(nèi)容包括：患者的生命體征、自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變；6.3問(wèn)：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病例的病史，不遺漏項(xiàng)目；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示；詢(xún)問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)；6.4聽(tīng)：認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診療的意見(jiàn)；聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例的診療意見(jiàn)，提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯；6.5記：從病人入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范記錄。管床醫(yī)師對(duì)新入院的患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次病程錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對(duì)急危重患者、特殊病例應(yīng)及時(shí)做好各級(jí)醫(yī)師查房記錄。二、總住院醫(yī)師查房1．總住院醫(yī)師：蒲濤（兼）2.查房時(shí)間：每周一早上8點(diǎn)。3．參加人員：內(nèi)科、外科、骨傷科醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)、王慶能主任。4．查房程序：按“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下：4.1驗(yàn)：結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)合驗(yàn)證及補(bǔ)充；對(duì)管床醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證；4.2查：查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計(jì)劃和醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢(xún)病人對(duì)療效的意見(jiàn)；4.3問(wèn)：結(jié)合病例，對(duì)管床醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答。針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，管床醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，管床醫(yī)師答辯；總住院醫(yī)師對(duì)管床醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示進(jìn)行解答；4.4講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性學(xué)術(shù)講解。對(duì)該病例的特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)；對(duì)該病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)；4.5定：根據(jù)病例的病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果和上級(jí)的查房意見(jiàn)，確定診斷，明確診療計(jì)劃；對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或?qū)υ性\斷更改補(bǔ)充；對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及病程記錄給予修改更正。三、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)業(yè)務(wù)大查房1．參加人員：王慶凡院長(zhǎng)、梁斌院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科蒲主任、護(hù)理部(院感辦)陳彥君、王慶能、管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。2．查房時(shí)間：每半月一次，上午8時(shí)整。2.1每月上旬10－15日，由醫(yī)務(wù)科蒲濤主任與王慶凡院長(zhǎng)確定時(shí)間后，由蒲濤主任通知相關(guān)人員。2.2每月下旬25－30日，由醫(yī)務(wù)科蒲濤主任與王慶凡院長(zhǎng)確定時(shí)間后，由蒲濤主任通知相關(guān)人員。3．查房?jī)?nèi)容：3.1管床醫(yī)師查房質(zhì)量，查房行式是否規(guī)范；3.2重點(diǎn)病人（疑難病人、危重病人、手術(shù)病人、糾紛隱患病人）醫(yī)療救治情況；3.3核心醫(yī)療制度的執(zhí)行情況；3.4病案書(shū)寫(xiě)情況；3.5醫(yī)患溝通情況；3.6病歷“三符合”、病人“三明白”情況；3.7醫(yī)院感染管理情況；3.8人員在位情況；3.9需院部或職能部門(mén)協(xié)調(diào)的事項(xiàng)；1.護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭／書(shū)面通知病重／病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評(píng)分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高?；颊叩?。2.護(hù)理查房的目的。2.1解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題，不斷提升專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。2.2通過(guò)護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床專(zhuān)科知識(shí)和技術(shù)。2.3護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過(guò)程。3.具體方法和步驟。3.1護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。3.2初級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者的護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。3.3上級(jí)護(hù)士根據(jù)患者的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施的建議或指示，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中。3.4對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專(zhuān)題的學(xué)習(xí)討論。3.5查房過(guò)程中，根據(jù)病情和專(zhuān)科護(hù)理工作需要，由責(zé)任護(hù)士向其他專(zhuān)科或醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的要求。3.6查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書(shū)寫(xiě)在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。4.規(guī)范4.1分組原則:根據(jù)我院實(shí)際情況，護(hù)士為一級(jí)，高年資護(hù)（士）師為二級(jí)，護(hù)士長(zhǎng)為三級(jí)；

4.2根據(jù)科室護(hù)理人員能力靈活分組，總原則就是通過(guò)分組完成三級(jí)護(hù)理查房，達(dá)到提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)水平，增加護(hù)士與病人交流時(shí)間，讓病人有歸屬感，改善護(hù)患關(guān)系，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程做鋪墊。分級(jí)護(hù)理查房

責(zé)任護(hù)士每天對(duì)所管床病人按護(hù)理程序查房1次，隨時(shí)修訂護(hù)理診斷，落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施，向病人進(jìn)行健康教育。時(shí)間可在晨午間護(hù)理、為病人治療過(guò)程中、小夜班等。如果責(zé)任護(hù)士不在班，則由護(hù)理組長(zhǎng)安排本組護(hù)士查房。護(hù)理組長(zhǎng)每日帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士對(duì)本組病人查房1次，查房時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情及護(hù)理情況，對(duì)該病人的護(hù)理措施提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。時(shí)間可選在下午治療少時(shí)進(jìn)行。如果護(hù)理組長(zhǎng)不在班，則由護(hù)士長(zhǎng)完成本組二級(jí)查房。

5.3護(hù)士長(zhǎng)每周1次查房一次，重點(diǎn)為本科新病人、危重、疑難、一級(jí)護(hù)理病人、有管道病人、壓瘡病人等，查房時(shí)由責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)匯報(bào)病情及護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)查體了解護(hù)士護(hù)理病人的情況，了解病人反饋，基礎(chǔ)、專(zhuān)科護(hù)理，健康教育是否到位，護(hù)理記錄與實(shí)際是否相符，最后由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)查房發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題分析講評(píng)，指導(dǎo)組長(zhǎng)及管床護(hù)士護(hù)理工作。如果護(hù)士長(zhǎng)不在班（公休或出差），則由護(hù)士長(zhǎng)指定高年資護(hù)（士）師完成三級(jí)查房。

6.查房記錄6.1一般病情病人，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料填寫(xiě)病人相關(guān)信息。6.2既有護(hù)理首頁(yè)又有護(hù)理記錄病人，如病情無(wú)特殊變化，在護(hù)理記錄表格上欄空格處填寫(xiě)：護(hù)士長(zhǎng)查房、護(hù)理組長(zhǎng)查房，在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)劃勾即可。

6.3對(duì)于危重、病情