01業(yè)務查房制度

南部良骨醫(yī)院業(yè)務查房制度2015年10月PAGEPAGE4收集、整理、編寫：宋仁君業(yè)務查房制度為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療技術水平，全面落實“以病人為中心”的要求，充分發(fā)揮“醫(yī)療查房、管理查房、學術查房”在醫(yī)療活動中的作用，規(guī)范病區(qū)查房制度的落實，提高醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，進一步提升核心制度的執(zhí)行力，促進我院醫(yī)療業(yè)務技能的提高，確保醫(yī)療安全，制定本制度。一、住院醫(yī)師查房1．實施各項醫(yī)療過程的控制程序，完成住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求。對所負責范圍內(nèi)的病人進行查房巡診，擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定；2．執(zhí)行上級醫(yī)師查房指示，書寫或更改醫(yī)囑，指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真、及時、規(guī)范記錄各項醫(yī)療文書；3．在查房過程中，進行診操作的自我檢控，對醫(yī)療環(huán)節(jié)中的缺陷進行控制，及時實施糾正，采取預防措施，確保醫(yī)療安全。4．通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人的病情變化，及時向上級醫(yī)師請示報告，以采取相應的醫(yī)療措施；5．通過查房，加強與病人及家屬的溝通，滿足病人的合理要求。6．查房程序：按“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”的程序進行，具體內(nèi)容如下：6.1檢：對新入院的病例進行規(guī)范檢查；根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；依據(jù)病例治療的進展及時查體，了解病例的治療效果；6.2察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察的內(nèi)容包括：患者的生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變；6.3問：針對病例在診療進程中的問題。詳細詢問病例的病史，不遺漏項目；及時向上級醫(yī)師提問請示；詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價；6.4聽：認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；聽取上級醫(yī)師對病例的診療意見，提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯；6.5記：從病人入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范記錄。管床醫(yī)師對新入院的患者應連續(xù)記錄三天（含首次病程錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急危重患者、特殊病例應及時做好各級醫(yī)師查房記錄。二、總住院醫(yī)師查房1．總住院醫(yī)師：蒲濤（兼）2.查房時間：每周一早上8點。3．參加人員：內(nèi)科、外科、骨傷科醫(yī)師，護士長、王慶能主任。4．查房程序：按“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，具體內(nèi)容如下：4.1驗：結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復合驗證及補充；對管床醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證；4.2查：查看檢驗、檢診報告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計劃和醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢病人對療效的意見；4.3問：結(jié)合病例，對管床醫(yī)師進行雙向提問和解答。針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，管床醫(yī)師答辯；針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，管床醫(yī)師答辯；總住院醫(yī)師對管床醫(yī)師提出的疑難問題和請示進行解答；4.4講：結(jié)合病例進行針對性學術講解。對該病例的特點、診斷和治療依據(jù)；對該病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評；4.5定：根據(jù)病例的病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果和上級的查房意見，確定診斷，明確診療計劃；對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或?qū)υ性\斷更改補充；對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。三、業(yè)務院長業(yè)務大查房1．參加人員：王慶凡院長、梁斌院長、醫(yī)務科蒲主任、護理部(院感辦)陳彥君、王慶能、管床醫(yī)師、責任護士。2．查房時間：每半月一次，上午8時整。2.1每月上旬10－15日，由醫(yī)務科蒲濤主任與王慶凡院長確定時間后，由蒲濤主任通知相關人員。2.2每月下旬25－30日，由醫(yī)務科蒲濤主任與王慶凡院長確定時間后，由蒲濤主任通知相關人員。3．查房內(nèi)容：3.1管床醫(yī)師查房質(zhì)量，查房行式是否規(guī)范；3.2重點病人（疑難病人、危重病人、手術病人、糾紛隱患病人）醫(yī)療救治情況；3.3核心醫(yī)療制度的執(zhí)行情況；3.4病案書寫情況；3.5醫(yī)患溝通情況；3.6病歷“三符合”、病人“三明白”情況；3.7醫(yī)院感染管理情況；3.8人員在位情況；3.9需院部或職能部門協(xié)調(diào)的事項；1.護理查房主要對象：新收危重患者、手術患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準的患者，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高?；颊叩?。2.護理查房的目的。2.1解決臨床護理工作中的問題，不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護士的專業(yè)能力，保持護理工作的連續(xù)性。2.2通過護理查房建立臨床護士教育訓練的長效機制，讓護士學習、運用臨床專科知識和技術。2.3護理查房也是一個建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。3.具體方法和步驟。3.1護士長或護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。3.2初級責任護士對分管患者的護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。3.3上級護士根據(jù)患者的情況和護理問題提出護理措施的建議或指示，由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中。3.4對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術，可以再組織專題的學習討論。3.5查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o理工作需要，由責任護士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o理小組提出護理會診的要求。3.6查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。4.規(guī)范4.1分組原則:根據(jù)我院實際情況，護士為一級，高年資護（士）師為二級，護士長為三級；

4.2根據(jù)科室護理人員能力靈活分組，總原則就是通過分組完成三級護理查房，達到提高護士專業(yè)水平，增加護士與病人交流時間，讓病人有歸屬感，改善護患關系，為優(yōu)質(zhì)護理示范工程做鋪墊。分級護理查房

責任護士每天對所管床病人按護理程序查房1次，隨時修訂護理診斷，落實相應護理措施，向病人進行健康教育。時間可在晨午間護理、為病人治療過程中、小夜班等。如果責任護士不在班，則由護理組長安排本組護士查房。護理組長每日帶領責任護士對本組病人查房1次，查房時由責任護士匯報病情及護理情況，對該病人的護理措施提出指導性意見。時間可選在下午治療少時進行。如果護理組長不在班，則由護士長完成本組二級查房。

5.3護士長每周1次查房一次，重點為本科新病人、危重、疑難、一級護理病人、有管道病人、壓瘡病人等，查房時由責任護士或組長匯報病情及護理，護士長通過查體了解護士護理病人的情況，了解病人反饋，基礎、?？谱o理，健康教育是否到位，護理記錄與實際是否相符，最后由護士長對查房發(fā)現(xiàn)的問題分析講評，指導組長及管床護士護理工作。如果護士長不在班（公休或出差），則由護士長指定高年資護（士）師完成三級查房。

6.查房記錄6.1一般病情病人，責任護士負責收集資料填寫病人相關信息。6.2既有護理首頁又有護理記錄病人，如病情無特殊變化，在護理記錄表格上欄空格處填寫：護士長查房、護理組長查房，在相應的時間欄內(nèi)劃勾即可。

6.3對于危重、病情