膀胱護理專題知識講座專家講座

膀胱護理江蘇省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科丁慧膀胱護理專題知識講座第1頁內(nèi)容神經(jīng)源性膀胱概念和正常排尿機制（1）脊髓損傷膀胱評定(2)脊髓損傷引流尿液方法(3)脊髓損傷泌尿系感染護理(4)健康教育(5)膀胱護理專題知識講座第2頁

(1)神經(jīng)源性膀胱概念和正常排尿機制膀胱護理專題知識講座第3頁膀胱護理專題知識講座第4頁膀胱護理專題知識講座第5頁神經(jīng)源性膀胱控制膀胱中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引發(fā)排尿功效障礙它能夠由藥品、各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等原因引發(fā)，并致排尿功效減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留神經(jīng)源性膀胱是康復醫(yī)學中常見合并癥之一，尤其多見于脊髓損傷時。膀胱護理專題知識講座第6頁中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接收腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞調(diào)整。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)整脊髓排尿初級中樞。膀胱護理專題知識講座第7頁中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力刺激已在維持排尿反射所需閾值之下，此時，腦干排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。膀胱護理專題知識講座第8頁膀胱護理專題知識講座第9頁下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)膀胱護理專題知識講座第10頁膀胱護理專題知識講座第11頁副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌含有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。膀胱護理專題知識講座第12頁交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)抵達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主逼尿肌松弛而抑制排尿。膀胱護理專題知識講座第13頁膀胱護理專題知識講座第14頁（2）脊髓損傷膀胱評定膀胱護理專題知識講座第15頁評定內(nèi)容生命體征（發(fā)燒、神經(jīng)過反射、痙攣加重）尿液有沒有渾濁、異味、絮狀物尿常規(guī)、尿培養(yǎng)每次排尿量及24小時總出量患者上肢功效和心理狀態(tài)當前排尿方式水柱法膀胱壓力和容量測定膀胱B超、尿流動力學檢驗膀胱護理專題知識講座第16頁尋求簡易動態(tài)監(jiān)測方法年勵建安教授與國際學術(shù)交流“水柱法膀胱容量壓力測定技術(shù)”

17膀胱護理專題知識講座第17頁18膀胱護理專題知識講座第18頁容量壓力測量裝置可調(diào)整式輸液架一個帶有刻度（100cm）標尺一個透明等徑玻璃管一根帶有三通輸液器一副導尿管一根37℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度集尿器一個19膀胱護理專題知識講座第19頁測壓裝置20膀胱護理專題知識講座第20頁測定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導尿管，測定殘余尿量3.接通全部測定裝置4.確認裝置連接通暢5.以適當速度滴入生理鹽水6.統(tǒng)計7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱，統(tǒng)計液體量9.拔出導尿管，分析統(tǒng)計膀胱護理專題知識講座第21頁操作方法22膀胱護理專題知識講座第22頁統(tǒng)計指標殘余尿量充盈過程中感覺（最初排尿感、正常排尿感、強烈排尿感、緊迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力改變膀胱內(nèi)壓力波動對應膀胱容量改變漏尿點膀胱內(nèi)壓力23膀胱護理專題知識講座第23頁正常測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應性良好：沒有沒有抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識控制24膀胱護理專題知識講座第24頁安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱絕對容量大小并無多大臨床意義，最主要是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路功效才能得到保護。膀胱護理專題知識講座第25頁神經(jīng)源性膀胱分型1)

逼尿肌過分活躍+括約肌過分活躍2)

逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3)逼尿肌弛緩+括約肌過分活躍4)逼尿肌過分活躍+括約肌弛緩

1234膀胱護理專題知識講座第26頁異常表現(xiàn)27膀胱護理專題知識講座第27頁膀胱護理專題知識講座第28頁29膀胱護理專題知識講座第29頁30膀胱護理專題知識講座第30頁31膀胱護理專題知識講座第31頁32膀胱護理專題知識講座第32頁33膀胱護理專題知識講座第33頁水柱法膀胱容量測定意義經(jīng)濟、方便、適用、易于護理人員操作評定下尿路（逼尿肌和括約肌）功效與狀態(tài)為脊髓損傷病人合理膀胱處理提供依據(jù)34膀胱護理專題知識講座第34頁康復治療目標防止遠期腎臟損害保持泌尿系低壓防止泌尿系感染不發(fā)生尿失禁，防止異味，從而確保正常社會生活。膀胱護理專題知識講座第35頁膀胱功效障礙護理護士必須尋求最正確護理方法幫助醫(yī)生處理患者排尿障礙問題預防膀胱感染感染期處理患者教育膀胱護理專題知識講座第36頁（3）脊髓損傷引流尿液方法留置導尿（連續(xù)開放、間斷開放）恥骨上造瘺間隙性導尿反射性膀胱外部集尿器膀胱護理專題知識講座第37頁留置導尿連續(xù)引流適應癥搶救期和不能主動配合時使用脊髓損傷休克期各種原因必須大量輸液流出道梗阻沒有處理則仍需連續(xù)導尿膀胱護理專題知識講座第38頁注意防止尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁防止牽拉拔除時務必抽閑氣囊確保足夠飲水（天天飲水量達3000ml)集尿袋（抗逆流）更換導尿管選擇柔軟和管徑適宜導尿管膀胱護理專題知識講座第39頁膀胱護理專題知識講座第40頁留置導尿缺點感染和并發(fā)癥增加（膀胱攣縮，膀胱結(jié)石，附睪炎，尿道瘺，炎癥性尿道狹窄等并發(fā)癥，所以對于留置尿管時間要仔細斟酌）膀胱容量降低精神壓力和經(jīng)濟負擔增加膀胱護理專題知識講座第41頁導尿管伴隨菌尿發(fā)生原因

腔外路徑感染：尿道口細菌沿導尿管與尿道間隙上行種植于膀胱腔內(nèi)路徑感染：導尿管與引流袋連接處細菌上行引流袋高于膀胱，尿液逆流膀胱沖洗液加用抗菌藥品，促進耐藥菌群生成

不合理使用抗生素膀胱護理專題知識講座第42頁導尿管伴隨菌尿發(fā)生原因

導尿操作：導尿時無菌觀念不強，帶入細菌種植于膀胱侵入性操作損傷尿道黏膜，破壞保護屏障導尿管選擇不妥導尿管留置：異物留置體內(nèi)，破壞生理環(huán)境，降低機體防御功效，感染率與留置時間成正比。膀胱護理專題知識講座第43頁留置導尿間斷開放適應癥脊髓損傷后脊髓休克恢復期膀胱逼尿肌反射亢進，膀胱內(nèi)壓顯著升高患者，可防止造成膀胱輸尿管尿液返流引發(fā)“隱匿腎積水”可能。膀胱護理專題知識講座第44頁留置導尿間斷開放：放尿方法在制訂飲水計劃前提下，找放尿時間點并觀察放出尿量為間歇性導尿做準備容量感覺刺激可提升拔管后自主排尿順利率（不完全性SCI）膀胱逼尿肌反射亢進，壓力顯著升高，配合藥品治療期間觀察壓力和容量膀胱護理專題知識講座第45頁留置導尿：拔管時機病情平穩(wěn)恢復期、意識清楚能配合脊髓休克期結(jié)束已經(jīng)明確下一步治療方案膀胱護理專題知識講座第46頁外部集尿器尿失禁逼尿肌過分活躍+括約肌弛緩逼尿肌弛緩+括約肌弛緩盆底肌松弛膀胱護理專題知識講座第47頁失禁產(chǎn)品系列膀胱護理專題知識講座第48頁外部集尿器缺點女性患者使用困難需要經(jīng)常更換使用不妥可引發(fā)會陰部皮膚潰瘍有異味影響社交活動膀胱護理專題知識講座第49頁恥骨上造瘺適應癥同留置導尿尿路感染率低有創(chuàng)手術(shù)，不是每一個患者都能夠接收膀胱護理專題知識講座第50頁51間歇性導尿技術(shù)第二次世界大戰(zhàn)后，由英國Dutmann醫(yī)師創(chuàng)造1972年Lapides引進清潔式導尿法

膀胱護理專題知識講座第51頁適應證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）神志清楚并主動配合（手功效好）膀胱護理專題知識講座第52頁禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接收大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。下尿路梗阻。手功效障礙。膀胱護理專題知識講座第53頁間歇性導尿開始間歇性導尿時機多為脊髓休克期后。在開始導尿前，要向患者詳細說明導尿目標，消除患者顧慮。住院患者由護理人員進行操作。

膀胱護理專題知識講座第54頁55按計劃飲水：1、每日液體攝入量應限制在ml以內(nèi)，防止短時間內(nèi)大量飲水，以預防膀胱過分充盈。2、限制入液量，早、中、晚各400ml，可在早晨10點，下午4點及晚8點飲水各200ml，晚8點到次日晨6點，盡可能不大量飲水。間歇性導尿飲水計劃膀胱護理專題知識講座第55頁56間歇性導尿頻次開始時每4~6小時導尿一次，臨床普通每天4-5次。每次導尿量在300~500ml不完全性脊髓損傷患者自主排尿恢復后，依據(jù)殘余尿量調(diào)整導尿次數(shù)殘余尿量200ml~300ml時，每天導尿3次殘余尿量100ml~200ml時，可每日導尿1-2次殘余尿量80ml~100ml時，可隔天導尿1次膀胱護理專題知識講座第56頁手法和腹壓法配合間歇性導尿使用，徹底排除殘余尿Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。腹壓增加時能夠增加膀胱壁壓力，促使逼尿肌收縮引發(fā)排尿手法使用時以坐位、站位最正確，到達徹底排除膀胱尿液膀胱護理專題知識講座第57頁藥品治療單純導尿術(shù)已經(jīng)被其它治療方法取代或結(jié)合其它治療辦法以期提升療效（間歇性導尿﹢藥品治療）有抗膽堿能類藥品、腎上腺素能藥品、膽堿能藥品、腎上腺素能阻滯劑、平滑肌松馳劑和骨骼肌松弛劑等藥品。膀胱護理專題知識講座第58頁59殘余尿量低于80ml無泌尿系統(tǒng)感染間歇性導尿停頓指征膀胱護理專題知識講座第59頁60間歇導尿簡圖膀胱護理專題知識講座第60頁61

間歇導尿管膀胱護理專題知識講座第61頁間歇導尿管膀胱護理專題知識講座第62頁無觸摸式導尿管膀胱護理專題知識講座第63頁反射性膀胱適應癥逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)很好高位SCI患者可恢復反射性排尿膀胱護理專題知識講座第64頁反射性膀胱排尿法尋找刺激逼尿肌排尿反射觸發(fā)點來促進排尿觸發(fā)點：扣擊恥骨上區(qū)、擠捏陰莖、牽拉陰毛、刺激肛門或擴張肛門等以激發(fā)膀胱逼尿肌反射收縮和外括約肌松弛。叩擊力度適宜，速度50~100次／min每次誘發(fā)時間5~10分鐘膀胱護理專題知識講座第65頁反射性膀胱注意點逼尿肌過分活躍+括約肌過分活躍，因膀胱流出道阻力高，有造成膀胱輸尿管返流可能植物神經(jīng)過反射已經(jīng)有腎臟積水慎用膀胱護理專題知識講座第66頁（4）脊髓損傷泌尿系感染護理菌尿常見問題，尤其是脊髓損傷后長久使用間歇導尿患者無癥狀者普通不需處理膿尿約96%伴隨感染癥狀SCI患者因膀胱感覺消失，常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙膀胱護理專題知識講座第67頁護理休息多飲水,最少3000ml以上觀察體溫，做好物理降溫留置尿管連續(xù)引流，待體溫正常后拔管膀胱護理專題知識講座第68頁護理膀胱沖洗尿液有渾濁、絮狀物、異味封閉式：經(jīng)過輸液式膀胱沖洗器點滴生理鹽水灌注膀胱，沖洗量500~1000ml開放式：用注射器每次抽吸50ml生理鹽水，重復沖洗20次在沖洗前后做好尿液樣本留取遵照醫(yī)囑正確使用抗菌藥品，觀察療效膀胱護理專題知識講座第69頁腎積水護理保持膀胱低內(nèi)壓（儲尿期<40cmH2O,排尿期<60cmH2O）是首要標準留置尿管能有效處理下尿路梗阻問題留置導尿﹢藥品治療

膀胱護理專題知識講座第70頁(5)健康教育對象：病人和家眷內(nèi)容：脊髓損傷各階段膀胱處理，明確自己所處階段，預防膀胱感染目標膀胱安全壓力和正常生理容量飲水計劃和間歇性清潔導尿出入量統(tǒng)計膀胱護理專題知識講座第71頁72膀胱護理專題知識講座第72頁73膀胱護理專題知識講座第73頁74間歇導尿物品準備

1。導尿管（成人通慣用No.10-12）

2。洗手液

3。消毒液

4。開水

5。有刻度尿壺

6。污物袋

7。一面鏡子（女病人）膀胱護理專題知識講座第74頁75操作程序男性病人：1。準備環(huán)境，如圍屏障，調(diào)整充分之光線。2。用流水及洗手液清潔雙手及抺干3。調(diào)整適當體位，通常為半坐臥或坐臥，除下褲子，將兩腿分開。將量杯放于兩腿之間。膀胱護理專題知識講座第75頁764.打開導尿管膠套，往膠套內(nèi)加滿溫開水，貼在床邊。5.再用一塊紗布蘸滿洗必泰清潔尿道口及其周圍之皮膚。6.用手拿起導尿管（距離管尖約四寸）膀胱護理專題知識講座第76頁777.用拇指及食指將導尿管輕輕插入尿道內(nèi)