耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)：變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎）

鼻科學(xué)（三）

Rhinology/Nasology變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎）

AllergicRhinitis

發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾?。↖gE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)）?？梢苑譃槌Ｄ晷耘c季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎。病理：Ⅰ

型變態(tài)反應(yīng)。①變應(yīng)原→特異性IgE→鼻腔粘膜致敏②變應(yīng)原＋特異性IgE→多種炎性介質(zhì)：組胺、激肽、白三烯類物質(zhì)釋放變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎）

AllergicRhinitis臨床表現(xiàn)：典型癥狀：陣發(fā)性噴嚏發(fā)作，大量清水樣鼻涕，鼻塞。可伴鼻癢、眼癢、嗅覺(jué)減退或消失。常有閉塞性鼻音。鼻粘膜蒼白水腫或呈淺藍(lán)色，下鼻甲表現(xiàn)明顯，對(duì)1％麻黃素反應(yīng)好?？砂l(fā)現(xiàn)息肉樣變或息肉組織。部分病人雙側(cè)下瞼下方可見(jiàn)一橫行皺襞（Margan’s線）。變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎）

AllergicRhinitis輔助檢查：變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)：確定特異性過(guò)敏原，激發(fā)試驗(yàn)：鼻腔誘發(fā)出典型的過(guò)敏反應(yīng)。鼻分泌物涂片：可發(fā)現(xiàn)較多的嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞。特異性IgE抗體測(cè)定

變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎）

AllergicRhinitis診斷：典型癥狀與檢查所見(jiàn)過(guò)敏原檢查。鑒別診斷：與嗜酸粒細(xì)胞增多性非變應(yīng)性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎相鑒別。并發(fā)癥：變應(yīng)性鼻竇炎、分泌性中耳炎、支氣管哮喘、過(guò)敏性咽喉炎等。變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎）

AllergicRhinitis治療：

1、非特異性治療：

⑴藥物治療：

①鼻腔用藥：

a.鼻噴激素

b.鼻噴抗組胺藥

c.色酮類

d.減充血類：1%麻黃素。變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎）

AllergicRhinitis⑵全身用藥：抗組胺藥、白三烯拮抗劑、色酮類（3）手術(shù)治療：①翼管神經(jīng)或鼻后神經(jīng)切斷術(shù)。②合并有鼻中隔偏曲的可行偏曲矯正術(shù)。變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎）

AllergicRhinitis2、特異性治療：

⑴避免與過(guò)敏原接觸。⑵免疫治療：唯一可以改變過(guò)敏自然進(jìn)程的方法。以遞增濃度變應(yīng)原反復(fù)刺激患者，以降低敏感性，提高病人對(duì)過(guò)敏原的耐受能力，減輕癥狀。

鼻息肉

NasalPolyps——是鼻-鼻竇粘膜的慢性炎性疾病，以極度水腫的鼻粘膜形成息肉為臨床特征。病因：不明?？赡芘c變態(tài)反應(yīng)、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及某些細(xì)胞因子增多有關(guān)。病理：高度水腫、疏松的結(jié)締組織。以嗜酸粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。鼻息肉

NasalPolyps臨床表現(xiàn)：逐漸加重的持續(xù)性鼻塞，常伴嗅覺(jué)減退、閉塞性鼻音。頭痛、夜間打鼾等。鼻腔內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)表面光滑、灰白色或淡紅色、半透明腫物，觸之質(zhì)軟、活動(dòng)、不痛，對(duì)1％麻黃素反應(yīng)性好。常來(lái)自于中鼻道，也可脫垂至后鼻孔。鼻息肉

NasalPolyps鑒別診斷：鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤：?jiǎn)蝹?cè)，易出血，質(zhì)韌，易復(fù)發(fā)，可惡變。病理可確診。鼻部腦膜-腦膨出：嬰幼兒多見(jiàn)，CT可確診。其他良惡性腫瘤：容易鑒別，但有與息肉并存者。鼻息肉

NasalPolyps治療：以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)方法：傳統(tǒng)方法：肉眼下用息肉鉗或圈套器切除。復(fù)發(fā)率較高。鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除、鼻竇開(kāi)放術(shù)：視野清晰，復(fù)發(fā)少。鼻出血

Epistaxis病因：局部病因：①外傷或醫(yī)源性損傷②鼻腔、鼻竇炎癥③鼻中隔病變④鼻、鼻竇、鼻咽惡性腫瘤及血管性良性腫瘤。

鼻出血

Epistaxis全身病因：①凝血障礙：血液病、肝腎功能損害、營(yíng)養(yǎng)不良、中毒②血管異常：動(dòng)脈硬化、風(fēng)濕熱、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥③血流異常：高血壓、心力衰竭④其它原因：急性發(fā)熱性傳染病、內(nèi)分泌失調(diào)

鼻出血

Epistaxis臨床表現(xiàn)

新鮮血液自前鼻孔流出，或經(jīng)后鼻孔流至鼻咽、口咽，再由另側(cè)鼻腔流出或自口中吐出。大量出血可致休克。鼻出血

Epistaxis查體：常發(fā)現(xiàn)鼻中隔利特爾氏區(qū)粘膜糜爛或有活動(dòng)性出血點(diǎn)，出血點(diǎn)也常位于下鼻甲前端、下緣及后部。大部分患者無(wú)法確定明確的出血點(diǎn)。

并發(fā)癥：失血性休克，老年人可誘發(fā)心絞痛、心肌梗塞等。鼻出血

Epistaxis治療：1、一般治療：消除患者緊張情緒，詳細(xì)了解病史，囑病人勿將血液咽下，正確估計(jì)出血量及患者一般狀況。鼻出血

Epistaxis2、局部止血治療：

⑴一般方法：指壓迫，冷敷等。⑵藥物棉片止血：鼻腔前端的較小出血點(diǎn)可嘗試用1%麻黃素，0.1%腎上腺素棉片壓迫止血。⑶燒灼法：激光、冷凍、射頻、微波、化學(xué)腐蝕劑燒灼止血等。

鼻出血

Epistaxis⑷填塞法：①鼻腔可吸收物填塞：明膠海綿，藻酸鈣，止血綾等，一般需輔以油紗條加壓。②鼻腔紗條填塞：最常用。適于出血較劇，以上方法無(wú)效者。前鼻孔填塞：

鼻出血

Epistaxis③水囊或氣囊填塞(5)鼻內(nèi)鏡探查止血術(shù)(6)血管結(jié)扎法：以上止血措施效果不好時(shí)可根據(jù)出血來(lái)源行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、頜內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、篩前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、上唇動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等。結(jié)扎后一般仍需填塞。(7)血管栓塞法：嚴(yán)重出血，特別懷疑有外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈瘺者。鼻出血

Epistaxis3、全身治療：⑴一般處理：臥床休息，半坐位，注意頭部制動(dòng)。清淡飲食，防止便秘等。⑵鎮(zhèn)靜劑。⑶止血?jiǎng)毫⒅寡?、巴曲亭、止血敏、止血芳酸、VitK、安絡(luò)血等。鼻出血

Epistaxis⑷糾正貧血或抗休克治療。⑸病因治療：明確出血原因的情況下應(yīng)對(duì)因處理，防止或減少再出血機(jī)會(huì)。

鼻竇炎

Sinusitis——鼻竇粘膜的化膿性炎癥發(fā)生于鼻竇的解剖特點(diǎn)有關(guān)：1、竇口小2、竇口鼻道復(fù)合體通道狹窄3、鼻-鼻竇粘膜相延續(xù)4、竇口毗鄰5、鼻竇特點(diǎn)及竇口位置竇口鼻道復(fù)合體的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎發(fā)生的最重要機(jī)制。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis病因：局部病因：①妨礙鼻竇通氣引流的鼻腔疾病或鼻腔填塞。②鄰近器官的感染病灶。③直接感染。④非阻塞性航空性鼻竇炎。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis全身病因：抵抗力降低

致病菌：化膿性球菌、桿菌、厭氧菌的混合感染。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis病理：卡他期-化膿期-并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：1、全身癥狀：發(fā)熱、便秘、食欲不振等，小兒可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽等癥狀。

2、局部癥狀：⑴鼻塞：多為持續(xù)性，伴暫時(shí)性嗅覺(jué)減退或喪失。

⑵多膿涕：大量，呈粘膿性。

急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis⑶頭痛：各鼻竇炎引起的頭痛各有特點(diǎn)。①急性上頜竇炎：前額部痛，晨起輕，午后重?？捎型瑐?cè)面頰部脹痛或上列磨牙疼痛。

②急性篩竇炎：頭痛較輕，多局限于內(nèi)眥或鼻根部。前組篩竇炎表現(xiàn)類上頜竇炎，后組篩竇類蝶竇炎。

急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis③急性額竇炎：前額部疼痛明顯，晨起痛，逐漸加重，午后逐步減輕，夜間消失。④急性蝶竇炎：眼球深處鈍性疼痛，可放射至頭頂部、耳后部?？捎谐枯p午后重的枕部疼痛。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis3、查體發(fā)現(xiàn)：

⑴局部紅腫與壓痛：急性上頜竇炎：面頰部及尖牙窩。急性篩竇炎：鼻根部?jī)?nèi)眥處。急性額竇炎：眉間及眶內(nèi)上角。⑵鼻腔檢查：鼻腔粘膜明顯充血、腫脹?？砂l(fā)現(xiàn)大量粘膿涕，其中前組鼻竇炎在中鼻道，后組鼻竇炎在嗅裂或上鼻道。

急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis4、輔助檢查：⑴鼻竇X光檢查：炎癥鼻竇竇腔模糊，密度增高，膿液較多時(shí)可見(jiàn)到液平。以上頜竇炎明顯。

⑵鼻竇CT檢查：竇腔內(nèi)可見(jiàn)粘膜增厚及膿液存在。

⑶鼻內(nèi)鏡檢查。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果可確診，必要時(shí)可行診斷性穿刺。

急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis并發(fā)癥：鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥：眶骨壁骨炎及骨膜炎（即眶內(nèi)炎性水腫）、眶壁骨膜下膿腫、眶內(nèi)蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫、球后視神經(jīng)炎等。鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎等。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis治療：原則：根除病因；保證引流通暢；控制感染和預(yù)防并發(fā)癥一般處理：多飲水，清淡飲食，注意休息。

急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis引流竇腔膿液：

⑴體位引流：1％麻黃素收斂鼻腔，使竇口開(kāi)放。根據(jù)不同鼻竇采取不同體位，如上頜竇積膿時(shí)，取側(cè)臥低頭位，健側(cè)向下；篩竇或額竇采取正坐位。另可取捏鼻閉口吸氣動(dòng)作或頭低位引流。⑵竇腔沖洗引流：可采取上頜竇穿刺沖洗術(shù)，額竇環(huán)鉆術(shù)直接引流出竇腔膿液。

急性化膿性