鎮(zhèn)痛藥物知識專家講座

第十九章鎮(zhèn)痛藥

analgesics蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院藥理學(xué)系盛瑞第四篇中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)鎮(zhèn)痛藥物知識第1頁疼痛!!!疼痛是各種原因引發(fā)、使患者感受痛苦一個(gè)癥狀，常伴有不愉快情緒或心血管和呼吸方面改變。是機(jī)體受到傷害性刺激保護(hù)性反應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥物知識第2頁緩解疼痛緩解疼痛藥品鎮(zhèn)痛藥(analgesics)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(antipyretic-analgesicsandantiinflammatorydrugs)鎮(zhèn)痛藥特點(diǎn)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)對呼吸有抑制作用重復(fù)應(yīng)用易成癮鎮(zhèn)痛藥物知識第3頁鎮(zhèn)痛藥分類阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片生物堿：嗎啡，可待因人工合成鎮(zhèn)痛藥：哌替啶其它鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥物知識第4頁第一節(jié)阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥物知識第5頁阿片受體1962年：我國學(xué)者鄒岡、張昌紹發(fā)覺morphine鎮(zhèn)痛部位在第三腦室周圍1973年：腦內(nèi)、脊髓內(nèi)存在阿片受體1975年：從豬腦中分離出兩種腦啡肽（甲啡肽、亮啡肽），其在腦內(nèi)分布與阿片受體一致；1993年：阿片受體分子克隆成功鎮(zhèn)痛藥物知識第6頁阿片受體和內(nèi)阿片肽μ：μ1，μ2δ：δ1，δ2κ：κ1,κ2,κ3內(nèi)啡肽(endorphin)腦啡肽(enkephalin)強(qiáng)啡肽(dynorphin)鎮(zhèn)痛藥物知識第7頁痛覺信號傳遞島葉皮層體感皮層前扣帶皮層鎮(zhèn)痛藥物知識第8頁鎮(zhèn)痛作用機(jī)制島葉皮層體感皮層前扣帶皮層鎮(zhèn)痛藥物知識第9頁2Spinalsitesofactionofopiodsandsomeotheranalgesicagents鎮(zhèn)痛作用機(jī)制

促K外流鎮(zhèn)痛藥物知識第10頁阿片受體分布與嗎啡藥理作用關(guān)系丘腦內(nèi)側(cè)、脊髓膠質(zhì)區(qū)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)痛覺整合及感受邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核情緒及精神活動（欣快、成癮作用部位）延髓孤束核咳嗽反射、呼吸中樞中腦蓋前核縮瞳腦干極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核胃腸活動（惡心、嘔吐反射）鎮(zhèn)痛藥物知識第11頁嗎啡（morphine）烯丙基拮抗藥嗎啡可待因鎮(zhèn)痛藥物知識第12頁藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮平滑肌心血管系統(tǒng)抑制免疫外周作用鎮(zhèn)痛藥物知識第13頁鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鈍痛>銳痛鎮(zhèn)痛作用久：>4hr鎮(zhèn)靜作用：→擔(dān)心情緒↓欣快感各種劇痛（術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心梗、癌癥等）鎮(zhèn)痛藥物知識第14頁呼吸抑制機(jī)制降低延髓呼吸中樞對CO2敏感性直接抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞表現(xiàn)小劑量：呼吸變慢變深大劑量：呼吸慢而淺、致死治療心源性哮喘鎮(zhèn)痛藥物知識第15頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用鎮(zhèn)咳：抑制延腦咳嗽中樞，多用可待因催吐：興奮延腦CTZ縮瞳：興奮中腦頂蓋前核阿片受體→針尖樣瞳孔影響神經(jīng)內(nèi)分泌鎮(zhèn)痛藥物知識第16頁興奮平滑肌Morphine胃腸平滑肌痙攣，蠕動減弱便秘降低子宮張力延長產(chǎn)程支氣管收縮哮喘膽道括約肌收縮膽絞痛用于急慢性腹瀉阿片酊或復(fù)方樟腦酊鎮(zhèn)痛藥物知識第17頁對心血管系統(tǒng)作用血管舒張，引發(fā)體位性低血壓促組胺釋放抑制血管運(yùn)動中樞降低心肌耗氧量：模擬缺血預(yù)適應(yīng)升高顱內(nèi)壓抑制呼吸，CO2潴留，腦血管擴(kuò)張鎮(zhèn)痛藥物知識第18頁藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑制呼吸鎮(zhèn)咳催吐縮瞳興奮平滑肌心血管系統(tǒng)抑制免疫鎮(zhèn)痛藥物知識第19頁臨床應(yīng)用疼痛(pain)心源性哮喘腹瀉(diarrhea)鎮(zhèn)痛藥物知識第20頁鎮(zhèn)痛用于其它鎮(zhèn)痛藥無效急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等心肌梗塞引發(fā)劇痛：鎮(zhèn)靜和擴(kuò)血管內(nèi)臟絞痛：＋阿托品鎮(zhèn)痛藥物知識第21頁急性左心衰竭心輸出量降低心室腔內(nèi)殘余血量增多肺淤血、肺水腫換氣障礙血中CO2分壓升高呼吸中樞過分興奮喘息狀態(tài)心源性哮喘心源性哮喘鎮(zhèn)痛藥物知識第22頁嗎啡治療心源性哮喘抑呼：降低呼吸中樞對CO2敏感性，呼吸變慢擴(kuò)血管：降低外周血管阻力，降低心臟前后負(fù)荷鎮(zhèn)靜：消除患者焦慮和擔(dān)心情緒禁用于支氣管哮喘鎮(zhèn)痛藥物知識第23頁不良反應(yīng)普通不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、體位性低血壓急性中毒呼吸抑制、針尖樣瞳孔、血壓下降至休克人工呼吸、吸氧、納洛酮成癮性(addiction)和依賴性（dependence）鎮(zhèn)痛藥物知識第24頁成癮性(addiction)

依賴性（dependence）戒斷癥狀：興奮、失眠、腺體分泌增加、震顫、嘔吐、腹瀉、焦慮、瞳孔散大、虛脫、意識喪失機(jī)理：負(fù)反饋、藍(lán)斑放電→NE釋放鎮(zhèn)痛藥物知識第25頁成癮治療冷火雞療法(cold-turkeywithdraw)替換遞減療法美沙酮(首選)、丁丙諾啡可樂定阿片受體拮抗劑:納曲酮、納洛酮對預(yù)防阿片類依賴者脫毒后復(fù)吸含有必定輔助治療作用鎮(zhèn)痛藥物知識第26頁可待因（codeine)鎮(zhèn)痛1/10、鎮(zhèn)咳1/4鎮(zhèn)靜不顯著欣快性和成癮性弱經(jīng)典中樞鎮(zhèn)咳藥用于無痰干咳猛烈頻繁咳嗽復(fù)方磷酸可待因——聯(lián)邦止咳露鎮(zhèn)痛藥物知識第27頁第二節(jié)人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥

哌替啶(pethidine,度冷丁,dolandine)藥理作用弱：鎮(zhèn)痛為嗎啡1/10，無鎮(zhèn)咳及止瀉維持時(shí)間短（2～4hr），不影響產(chǎn)程成癮性小臨床應(yīng)用劇痛，可用于分娩止痛心源性哮喘人工冬眠不良反應(yīng)及禁忌癥與嗎啡相同鎮(zhèn)痛藥物知識第28頁其它鎮(zhèn)痛藥芬太尼激動劑強(qiáng)（嗎啡100倍）劇痛、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)、大面積燒傷換藥、小手術(shù)藥品影響受體特點(diǎn)用途美沙酮激動劑強(qiáng)、成癮慢劇痛、治療嗎啡成癮鎮(zhèn)痛新(噴他左辛)部分激動劑弱、成癮小、Bp↑個(gè)體差異大慢性疼痛注：非麻醉管理藥品羅通定無弱無成癮性慢性鈍痛鎮(zhèn)痛藥物知識第29頁阿片受體拮抗劑

納洛酮（naloxone)對3型阿片受體都有拮抗作用加速誘發(fā)嗎啡成癮者戒斷癥狀，可用于吸毒成癮者診療適合用于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥急性中毒鎮(zhèn)痛藥物