住院患者的約束問題課件

住院患者約束問題中華人民共和國主席

第六十二號

《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第二十九次會議于2012年10月26日通過，現(xiàn)予公布，自2013年5月1日起施行。中華人民共和國主席胡錦濤2012年10月26日

精神衛(wèi)生法第四十條

精神障礙患者在醫(yī)療機構內發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施。實施保護性醫(yī)療措施應當遵循診斷標準和治療規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護人。禁止利用約束、隔離等保護性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當在病歷資料中如實記錄精神障礙患者的病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內容，并如實告知患者及其監(jiān)護人。保護性醫(yī)療措施的適用條件約束、隔離等保護性醫(yī)療措施僅應適用于醫(yī)療機構內、在醫(yī)療機構以外不得適用。使用約束、隔離等保護性醫(yī)療措施的前提是精神障礙患者發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員沒有其他可替代措施。保護性醫(yī)療措施需要注意1、僅限于患者發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序，注意表述中沒有“等”，因此不得在其他情況下采取此措施。2、是在沒有其他可替代措施的情況下才能使用此措施。如果有其他可替代的措施，就不能使用。保護性醫(yī)療措施需注意3、實施保護性醫(yī)療措施應符合診斷標準和治療規(guī)范要求，并應當嚴格遵守診斷標準和治療規(guī)范規(guī)定的程序手段等要求。4、實施保護性醫(yī)療措施后應告知患者監(jiān)護人。為防止個別醫(yī)務人員違法使用保護性醫(yī)療措施侵害精神障礙合法權益，本條做了這樣的規(guī)定。起監(jiān)督制約作用。實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施總結實施地點：醫(yī)療機構內實施人：醫(yī)務人員實施對象：發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為患者。實施條件：沒有其他可替代措施。實施規(guī)范：遵循診斷標準和治療規(guī)范。告知義務：在實施后告知患者的監(jiān)護人。禁止規(guī)定：禁止利用約束、隔離等懲罰患者。特殊情況

自愿住院之來哦的患者在住院期間發(fā)生或將要發(fā)生傷害/危害行為時，是否可以約束？精神衛(wèi)生法第四十條有關醫(yī)院內保護性約束的規(guī)定，針對所有精神障礙患者，因此也適用于自愿住院治療患者，但是應當注意：1、更加謹慎，盡量少用或者不用。自愿住院治療的患者很少出現(xiàn)“沒有其他可替代措施的情況”。2、按照診療規(guī)范執(zhí)行，事后告知監(jiān)護人/近親屬。

住院期間的保護性醫(yī)療措施實施前實施中實施后不能作為懲罰或方便工作人員而濫用，必須出于醫(yī)療需要：◎發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療醫(yī)療秩序的行為?！驗楸ＷC治療、保護本人或他人的安全。◎沒有其他可以替代的措施?！驊M最大努力勸說和避免。應當遵循診斷標準和治療規(guī)范操作：◎有醫(yī)囑。◎告知患者本人采取的理由?！蛟诓v上記錄理由和告知及觀察等過程。告知患者的監(jiān)護人精神障礙診斷與治療規(guī)范第三十七條約束與隔離的目的對門、急診和住院治療的精神障礙患者暫時采取約束或者隔離等保護性醫(yī)療措施，應當出于以下目的：（一）保障患者自身安全。（二）保護其他患者的人身安全。（三）保障患者得到及時有效的治療，早日康復。（四）保護醫(yī)務人員的安全，維護正常醫(yī)療秩序。第三十八條實施保護性醫(yī)療措施之前，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士應當仔細評估患者的情緒、合作程度、行為表現(xiàn)等，努力勸導患者配合治療。精神障礙診斷與治療規(guī)范第四十條約束后的巡視精神科護士每15分鐘至少應當巡查一次被約束或者隔離的患者，每2小時應當松解約束保護帶一次。持續(xù)約束保護時間，白天不超過4小時，夜間不超過12小時?；颊弑贿B續(xù)約束48小時或者隔離達72小時時，應當由具有副主任醫(yī)師以上職稱的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對患者進行檢查，并對是否需要繼續(xù)采取約束或者隔離措施作出評估。精神障礙診斷與治療規(guī)范關于約束的其他規(guī)定：第四十一條老年精神障礙患者在住院期間，為防止發(fā)生意外，可以不經(jīng)醫(yī)師醫(yī)囑，由病房護士長決定使用或者解除保護性約束措施。第四十二條被約束患者的護理交接班應當在床邊進行，內容包括松緊情況、皮膚情況、保護帶數(shù)目、以及護理記錄是否完整、正確等。第四十三條實施約束和隔離等保護性醫(yī)療措施的工作人員應當接受過約束技巧等方面的專門訓練。保護性醫(yī)療措施顯示意義醫(yī)學倫理準則的要求減少糾紛保護患者合法權益：

尊重（工作中體現(xiàn)為“知情同意”）不傷害對患者有利保密公平保護性醫(yī)療措施現(xiàn)實意義尊重患者的自我決定是絕對的未被患者自我決定有嚴格限制條件在臨床事件中體現(xiàn)為知情同意和拒絕知情同意的特殊情況：意識障礙、緊急醫(yī)療情況、精神病、國家法律的特殊規(guī)定。保護性醫(yī)療措施現(xiàn)實意義知情同意權精神障礙者或者其監(jiān)護人有權了解：病情及轉歸診斷結論可選擇的治療方法及其可能產(chǎn)生的后果除強制治療外，精神障礙者或者其監(jiān)護人有權決定是否接受治療。保護性醫(yī)療措施現(xiàn)實意義約束雖違背了患者的意愿，但其宗旨是仁慈的，對危害他人安全的患者采取強制性措施，其法律基礎是保護公眾安全。對自傷、自殺行為采取強制性措施，其法律基礎是保護患者自身的生命和安全。但如果在實施中對患者造成了損傷，由誰承擔責任，承擔什么樣的責任？醫(yī)務人員在實施了保護性約束而發(fā)生醫(yī)患糾紛后，就很可能面臨這些法律問題。保護性醫(yī)療措施現(xiàn)實意義

約束不當導致的損傷后果（如患者骨折、意外身亡）進而引發(fā)的醫(yī)療糾紛在國外是精神科最主要的醫(yī)療賠償訴訟緣由之一，而且賠償金額巨大。美國整個90年代精神科賠償金額中，近58%是用于此類賠償。我國目前缺乏這方面的統(tǒng)計數(shù)字，但隨著精神衛(wèi)生法的實施，這類糾紛及其對精神衛(wèi)生機構的影響必然增加。保護性醫(yī)療措施現(xiàn)實意義

保護性措施本身導致傷害：約束時患者常極度反抗、用力不夠平穩(wěn)或過大、過猛導致骨折；約束時間過長、局部長期受壓且沒有做好皮膚護理導致壓瘡；約束時肢體未處于功能位置，長時間牽拉和約束套過緊造成臂叢神經(jīng)損傷等。

非醫(yī)務人員實施操作。

醫(yī)生必須知道，除非法律有規(guī)定，任何人不得限制他人人身自由，醫(yī)學上的保護性約束，必須是完全處于患者的利益，同時又不得已而為之的舉措。因此，約束必須出于醫(yī)療需要（如保證醫(yī)療、保護本人或他人的安全），不能作為懲罰而濫用。在執(zhí)行前必須盡最大努力地勸說和避免。必須依照操作常規(guī)進行（目前沒有統(tǒng)一標準，但各醫(yī)院應當按照以上原則制定），執(zhí)行前要有醫(yī)囑，要告知患者本人約束的理由，要在病歷