wode外科腹腔鏡膽囊切除術的護理查房

查房目的1、了解膽道生理解剖特點2、掌握膽囊結石臨床表現(xiàn)3、掌握膽囊切除圍手術期護理4/21/2023現(xiàn)在是1頁\一共有56頁\編輯于星期一患者基本資料主訴：右上腹疼痛1周

病史：患者自訴1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹隱痛不適，疼痛呈持續(xù)性，無惡心、嘔吐。到當?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部B超示膽囊息肉，今日為進一步診治來我院，門診以“膽囊息肉伴慢性膽囊炎”收住我科。主訴和現(xiàn)病史：

床號：17姓名：***

性別：男

年齡：44歲診斷：1慢性膽囊炎、膽囊息肉

入院時間：16年3月11日入院方式：步行現(xiàn)在是2頁\一共有56頁\編輯于星期一病史匯報病程中患者未訴發(fā)熱，黃疸，無慢性咳嗽，咳痰，無咯血，胸悶，無呼吸困難，無嘔血，黑便，無腹脹，腹瀉，無心慌，冷汗，無尿頻，尿急，尿痛；精神可，飲食，睡眠可，大小便未見明顯異常，體重近期內未見明顯增減。4/21/2023現(xiàn)在是3頁\一共有56頁\編輯于星期一

既往史既往體健，平素健康狀況一般，否認高血壓，糖尿病，冠心病病史，無輸血史，否認藥物，食物過敏史，對青霉素過敏，生于原籍，否認到過疫區(qū)，無煙酒等不良嗜好。4/21/2023現(xiàn)在是4頁\一共有56頁\編輯于星期一體格檢查T36.5℃P80次/分

R20次/分BP135/80mmHg查體神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，全腹平軟，右上腹壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次／分?，F(xiàn)在是5頁\一共有56頁\編輯于星期一各種輔助檢查1B超檢查:1、慢性膽囊炎并膽囊息肉，膽囊大小（76*27mm）膽囊壁探及多個突起樣強回聲，大小約7mm、6mm3mm；不移動，后無聲影，膽總管約5mm。

超聲提示：膽囊壁多發(fā)隆起樣病變現(xiàn)在是6頁\一共有56頁\編輯于星期一治療入院后予二級護理，低脂飲食，（ADL評分:100分、Moese評分:15分Breden評分：23分、營養(yǎng)篩查、0分），完善手術前各種檢查及相關準備。于3.15定次日在麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術，完善術前準備。4/21/2023現(xiàn)在是7頁\一共有56頁\編輯于星期一●于3.15日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，術畢安返病房，自訴：切口疼痛可忍，觀察：切口敷料整潔無滲出，靜脈留置針固定穩(wěn)妥，輸入抗炎補液對癥治療，心電監(jiān)測（數(shù)值正常）吸氧2升/分，給予一級護理、禁食水，切口腹帶固定。（ADL評分:65分、Moese評分:65分、Breden評分：21分、營養(yǎng)篩查0分），次日，患者恢復好，疼痛評分2分，已排氣，給予二級護理、半流飲食。目前患者無不適癥狀，切口愈合好，已下床活動，進食正常。治療4/21/2023現(xiàn)在是8頁\一共有56頁\編輯于星期一接下來請大家到病房查看病人現(xiàn)在是9頁\一共有56頁\編輯于星期一接下來學習膽道結石有關知識現(xiàn)在是10頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊炎、膽囊結石

是中老年人的常見病，多發(fā)病。相關調查顯示，40歲之后，在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎，女性發(fā)病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女?，F(xiàn)在是11頁\一共有56頁\編輯于星期一

位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊現(xiàn)在是12頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊膽囊管胰胃膽總管肝臟腎膽囊的解剖現(xiàn)在是13頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊的解剖現(xiàn)在是14頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊的解剖

膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內，上面借結締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋?，F(xiàn)在是15頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊的解剖膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側腹直肌外側緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。現(xiàn)在是16頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊的解剖膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管?，F(xiàn)在是17頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊的解剖膽囊頸和膽囊管的黏膜向內呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結石也常嵌頓于此?，F(xiàn)在是18頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊的解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）現(xiàn)在是19頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊三角內有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術易誤傷的部位膽囊的解剖現(xiàn)在是20頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊的功能(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空現(xiàn)在是21頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊結石形成的危險因素感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積代謝因素：膽汁內含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調就會形成結石現(xiàn)在是22頁\一共有56頁\編輯于星期一1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食2、某些腸道疾病3、不能按時進餐4、膽道感染、膽囊壁炎癥5、膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳與疾病相關的健康史及生活史現(xiàn)在是23頁\一共有56頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)30％膽囊結石者終身無臨床癥狀靜止性結石：僅體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結石影響臨床癥狀相關因素－－結石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能現(xiàn)在是24頁\一共有56頁\編輯于星期一為什么膽囊結石患者常

夜間發(fā)病?現(xiàn)在是25頁\一共有56頁\編輯于星期一夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管現(xiàn)在是26頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊結石病人為什么取

右側臥位?現(xiàn)在是27頁\一共有56頁\編輯于星期一因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導致膽絞痛關系

現(xiàn)在是28頁\一共有56頁\編輯于星期一目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么?現(xiàn)在是29頁\一共有56頁\編輯于星期一

B超檢查在膽道結石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法現(xiàn)在是30頁\一共有56頁\編輯于星期一B超檢查前護理上怎樣配合?現(xiàn)在是31頁\一共有56頁\編輯于星期一B超檢查：檢查前空腹8h以上,晚餐清淡

素食現(xiàn)在是32頁\一共有56頁\編輯于星期一

手術治療－－腹腔鏡膽囊切除術

－－膽囊切除術－－膽囊切除術＋膽總管探查術非手術治療－－合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年人，可采用溶石或排石療法

治療原則現(xiàn)在是33頁\一共有56頁\編輯于星期一腹腔鏡膽囊切除術（LC）的適應證有癥狀的膽囊結石有癥狀的非結石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結石現(xiàn)在是34頁\一共有56頁\編輯于星期一術前護理現(xiàn)在是35頁\一共有56頁\編輯于星期一術前護理心理護理術前常規(guī)準備保證充足的睡眠術日晨的護理特殊病人的術前準備心理準備現(xiàn)在是36頁\一共有56頁\編輯于星期一呼吸道的準備訓練病人深呼吸運動訓練病人進行有效咳嗽吸煙病人術前兩周應戒煙肺部感染病人的治療與護理現(xiàn)在是37頁\一共有56頁\編輯于星期一胃腸道的準備飲食 術前12h禁食，4h禁水。腸道手術病人入院開始應少渣飲食，術前1~2日應流質飲食。灌腸 普通病人術前晚肥皂水灌腸一次或用開塞露等方法導瀉。結腸或直腸手術：術前三天起口服腸道不吸收抗生素，術前一日晚或術日晨清潔灌腸、結腸灌洗或口服甘露醇清潔腸道。排便訓練現(xiàn)在是38頁\一共有56頁\編輯于星期一皮膚準備的內容常規(guī)手術部位的皮膚準備清潔手術野皮膚剃除毛發(fā)現(xiàn)在是39頁\一共有56頁\編輯于星期一術日晨的護理內容監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)影響手術的因素（體溫、血壓、月經(jīng)等）術前置管（尿管、胃管等）術區(qū)皮膚準備術前用藥準備手術需用的物品（病歷、X片、CT片、MRI片、藥品等）術后所需準備：病室、病床、術后用物等現(xiàn)在是40頁\一共有56頁\編輯于星期一現(xiàn)在是41頁\一共有56頁\編輯于星期一怎么教會病人做

有效咳嗽!現(xiàn)在是42頁\一共有56頁\編輯于星期一采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導患者坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時能固定傷口免于振動采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來現(xiàn)在是43頁\一共有56頁\編輯于星期一

術后護理

現(xiàn)在是44頁\一共有56頁\編輯于星期一術后護理措施一般護理：心理護理、對癥護理、休息與睡眠的護理等。生命體征觀察體位安置切口護理引流管護理各種不適的護理：疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹呃逆、尿潴留等。飲食護理：分消化道手術和非消化道手術飲食護理?？谇蛔o理：禁食、危重、昏迷及高熱患者。早期活動術后并發(fā)癥的觀察與護理正確的健康教育現(xiàn)在是45頁\一共有56頁\編輯于星期一膽囊手術后為什么要

早期活動?現(xiàn)在是46頁\一共有56頁\編輯于星期一增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術后久臥床易靜脈栓塞促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲。減少尿潴留，防止泌尿道感染?，F(xiàn)在是47頁\一共有56頁\編輯于星期一術后為什么不宜進食

牛奶、豆?jié){豆?jié){,牛奶是產(chǎn)氣的流質飲食,喝了之后肚子更脹氣

現(xiàn)在是48頁\一共有56頁\編輯于星期一接下來請看護理現(xiàn)在是49頁\一共有56頁\編輯于星期一術前護理計劃護理診斷

相關因素

護理目標

護理措施效果評價

疼痛結石嵌頓在膽囊頸部導致膽汁引流不暢有關病人自感疼痛減輕或消失1.分析其疼痛產(chǎn)生的原因2.介紹緩解疼痛的方法如協(xié)助病人取右側臥位，膽

絞痛時用手按摩疼痛區(qū)域可增加舒適感3.放松訓練4.音樂療法5.避免誘發(fā)或加重疼痛的因素，疼痛發(fā)作時應禁飲

禁食，以減少膽囊收縮，減輕疼痛6.解痙鎮(zhèn)痛劑的應用，如阿托品、654-2、哌替啶，禁用嗎啡，嗎啡能引起oddi括約肌收縮使疼痛加劇已緩解知識

缺乏與疾病及治療知識不足有關能了解疾病的相關知識，以良好的心態(tài)接受治療。1.了解知識缺乏度，針對性宣教講解2.術前可宣教疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，腹痛與飲食的關系，術前檢查及術中注意事項等，消除患者術前對手術治療的神秘感及由此產(chǎn)生的恐懼感3.講解腹腔鏡手術的優(yōu)點及麻醉的方式基本掌握并了解手術必要性已成功配合做了手術治療，該護理已停

焦慮對腹腔鏡手術缺乏了解對腹腔鏡手術有一定的感性認識1.評估病人焦慮的程度對病人進行心理疏導，鼓勵病人說出心中的疑慮。2.用恰當?shù)恼Z言，使病人了解治療的程序，腹腔鏡手術方式介紹主刀醫(yī)生和主管護師的工作經(jīng)驗及技術水平，幫助病人全面正確的了解術前各種信息。3.增強社會支持，安排家屬及時探視已緩解現(xiàn)在是50頁\一共有56頁\編輯于星期一LOGO術后護理計劃：護理診斷相關因素護理目標護理措施效果評價舒適的改變手術所致的組織創(chuàng)傷和傷口有關

自述舒適感增強協(xié)助患者取舒適臥位，解釋疼痛原因及應對的方法，告知麻醉刺激咽部不適感原因，指導緩解方法咽部仍感不適疼痛與手術創(chuàng)傷病人主訴疼痛減輕，體征減輕或消失，能夠說出緩解疼痛的方法簡單直接解釋疼痛的原因，協(xié)助取舒適臥位，鼓勵病人表達疼痛的感受，共同探討適合病人緩解疼痛的方法疼痛可忍，活動出現(xiàn)疼痛可以根據(jù)指導方法緩解活動無耐力與手術、臥床時間長、禁食水有關病人活動耐力逐漸增強。病人活動無耐力表現(xiàn)癥狀減輕或消失。1.根據(jù)病人情況講解并指導活動安排，循序漸進法，最大程度的恢復自理能力2.臥床期間物品放置可取位置，與家屬配合生活照護，滿足病人生理需求3.術后早期下床活動

已緩解

營養(yǎng)失調低于機體需要量與術前術后禁食水有關患者在住院期間體重不下降或下降小于5kg術后禁食水期間遵醫(yī)囑補充液體和能力，以供機體所需，向患者解釋補液的必要性。進食流質飲食，以低脂高蛋白、高維生素飲食為主，少食多餐，漸增為普食術后第三天，體重未下降，進食正常，該護理診斷可以?！，F(xiàn)在是51頁\一共有56頁\編輯于星期一

術后復查：可于術后1月、半年至門診復查腹部彩超。手術切口：注意保持切口干燥，術后近期應避免負壓劇烈增加，以免切口疼痛及裂開，腹帶應繼續(xù)妥善束扎至術后拆線。術后7天拆線，如切口愈合良好，一般拆線7-10天后可洗澡，應淋浴，勿用力揉搓切口，洗完后切口處