糖尿病患者血糖護(hù)理要點(diǎn)

糖尿病患者血糖護(hù)理要點(diǎn)第1頁/共55頁一、糖尿病及院內(nèi)高血糖特點(diǎn)

糖尿病流行病學(xué)糖尿病定義及分型糖尿病的診斷及并發(fā)癥降糖藥的應(yīng)用高血糖在住院患者中普遍存在中國院內(nèi)血糖總體控制情況第2頁/共55頁2.WenyingYang,M.D.,JumingLu,M.D.,JianpingWeng,M.D.,et.al.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEnglJMed2010;362:1090-101.糖尿病流行病學(xué)流行病學(xué)：最新數(shù)據(jù)顯示2011年全球糖尿病患者已達(dá)3.66億，預(yù)計(jì)到2030年全球有5.52億糖尿病患者目前我國糖尿病患者總數(shù)達(dá)9240萬1.DiabetesAtlas5thEdition第3頁/共55頁糖尿病定義定義：糖尿?。―M）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的以慢性高血糖為特征的臨床綜合征。由于胰島素分泌缺陷或胰島素生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗），引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。典型病例可出現(xiàn)多飲，多食，多尿，消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。

第4頁/共55頁糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病第5頁/共55頁糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1

或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或（3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖(OGTT)≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查;兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致第6頁/共55頁糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)

乳酸性酸中毒

糖尿病低血糖癥慢性并發(fā)癥：大血管病變（心腦血管疾?。?/p>

微血管疾?。ㄌ悄虿⊙鄄?、糖尿病腎?。?/p>

糖尿病足神經(jīng)病變

第7頁/共55頁降糖藥物的種類促胰島素分泌劑雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑胰島素制劑DDP-4抑制劑人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物第8頁/共55頁分類臨床常用藥服用方法副作用促胰島素分泌劑

磺脲類①格列吡嗪餐前半小時(shí)低血糖，其中優(yōu)降糖最常見，最嚴(yán)重②格列吡嗪緩釋片（瑞易寧）每日服用1次，不受進(jìn)餐限制，不可掰服，推薦與早餐同服③格列本脲（優(yōu)降糖）餐前半小時(shí)④格列齊特（達(dá)美康）餐前半小時(shí)⑤達(dá)美康緩釋片早餐前服用⑥格列喹酮（糖適平）餐前半小時(shí)⑦格列美脲（亞莫利）每日1次頓服，早餐前服用，如未吃早餐，則于第一次正餐前服用非磺脲類①瑞格列奈（諾和龍）餐前15分鐘②那格列奈（唐力）第9頁/共55頁分類臨床常用藥服用方法副作用雙胍類二甲雙胍（格華止，美迪康）進(jìn)餐中或餐后胃腸道反應(yīng)葡萄糖苷酶抑制劑①阿卡波糖（拜糖平、卡博平）開始進(jìn)餐吃第一口食物時(shí)嚼服胃腸道反應(yīng)②伏格列波糖（倍欣）胰島素增敏劑①羅格列酮（文迪雅）最佳服用時(shí)間是早餐后文迪雅由于存在引發(fā)心血管的風(fēng)險(xiǎn)，英國葛蘭素史克公司已停止該藥在中國的推廣；水潴留②吡格列酮（艾?。┧罅粢葝u素制劑諾和靈，優(yōu)泌林，來得時(shí)，甘舒霖，萬邦林皮下注射/靜脈點(diǎn)滴低血糖、過敏、胰島素浮腫、皮下脂肪萎縮DDP-4抑制劑沙格列汀，西格列汀，維格列汀口服（單藥/聯(lián)合）低血糖發(fā)生率少人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物諾和力每日皮下注射一次，與進(jìn)餐無關(guān)胃腸道反應(yīng)，低血糖第10頁/共55頁高血糖在住院患者中普遍存在糖尿病發(fā)病率不斷上升，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加

住院患者中有15%-20%有糖尿病，約1/3有院內(nèi)高血糖應(yīng)激狀態(tài)下

糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)更明顯的高血糖

無糖尿病的患者出現(xiàn)暫時(shí)性的高血糖

2.VasudevMagaji,MD,MS,JannM.Johnston,MD.InpatientManagementofHyperglycemiaandDiabetes.ClinicalDiabetes.2011,29(1):3-91.JohnAMcKnight,KarenAdamson,AlanWPatrick,et.al.TheAssociationofBritishClinicalDiabetologists(ABCD)ClinicalAuditProgramme2009-10.AnauditofInpatientDiabetesCareacrossNHSLothian.第11頁/共55頁中國院內(nèi)血糖總體控制情況達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：餐前理想范圍：4.4－6.1mmol/L;餐后理想范圍：4.4－8.0mmol/L;在理想范圍以上：餐前>6.1mmol/L，餐后>8.0mmol/L;在理想范圍以下：>3.9mmol/L且<4.4mmol/L;低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴(yán)重低血糖BG≤2.8mmol/L血糖控制理想的比例僅為21.4%院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中1.53%的血糖值≤3.9mmol/L中國糖尿病住院患者低血糖調(diào)查，2009年，發(fā)表。第12頁/共55頁二、院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)方案床旁血糖監(jiān)測(cè)院內(nèi)血糖控制目標(biāo)ABCD院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)方案的應(yīng)用第13頁/共55頁血糖監(jiān)測(cè)常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血糖（BG）、尿糖（UG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）常用BG監(jiān)測(cè)方法：

四點(diǎn)法：三餐前+睡前

五點(diǎn)法：空腹+三餐后2h+睡前

七點(diǎn)法：三餐前+三餐后2h+睡前，必要時(shí)再加測(cè)0AM、3AM第14頁/共55頁院內(nèi)血糖控制目標(biāo)對(duì)于重癥患者：

當(dāng)血糖持續(xù)高于10mmol/L時(shí)，開始靜脈胰島素治療，并盡量將血糖維持在7.8-10mmol/L

對(duì)于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1-7.8mmol/L

為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量

7.8-10第15頁/共55頁院內(nèi)血糖控制目標(biāo)對(duì)于非重癥患者：

餐前血糖應(yīng)低于7.8mmol/L，隨機(jī)血糖應(yīng)低于10mmol/L

病情穩(wěn)定者可適當(dāng)降低控制目標(biāo)，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)放寬控制目標(biāo)為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量FBG<7.8FBG<10第16頁/共55頁床旁血糖監(jiān)測(cè)處方第17頁/共55頁血糖監(jiān)測(cè)處方AA監(jiān)測(cè)要求：監(jiān)測(cè)餐前和睡前血糖，必要時(shí)加測(cè)餐后2h、0AM、3AM血糖有急性并發(fā)癥者每1-2小時(shí)測(cè)血糖第18頁/共55頁血糖監(jiān)測(cè)處方BB

監(jiān)測(cè)要求：持續(xù)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者，每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次床旁血糖短期腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者，床旁血糖監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)足以發(fā)現(xiàn)進(jìn)食引起的高血糖及進(jìn)食中斷導(dǎo)致的低血糖有急性并發(fā)癥者每1-2小時(shí)測(cè)血糖第19頁/共55頁血糖監(jiān)測(cè)處方CC監(jiān)測(cè)要求：入院后檢查每日7點(diǎn)血糖譜，必要時(shí)測(cè)0AM、3AM血糖

有急性并發(fā)癥者每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖第20頁/共55頁血糖監(jiān)測(cè)處方DD檢測(cè)要求：根據(jù)病情程度，每30分鐘至2小時(shí)測(cè)一次血糖第21頁/共55頁ABCD血糖監(jiān)測(cè)處方卡ABCD處方卡是內(nèi)分泌科醫(yī)生在相關(guān)科室會(huì)診時(shí)指導(dǎo)床旁血糖管理的有力工具第22頁/共55頁三、并發(fā)癥的護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防及處理非酮癥高滲性昏迷的預(yù)防和處理低血糖的預(yù)防和處理-第23頁/共55頁酮癥酸中毒與非酮癥高滲昏迷的臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒的臨床特點(diǎn)糖尿病癥狀加重意識(shí)障礙胃腸道癥狀呼吸改變：呼氣中有爛蘋果味（酮味）低血壓高滲性昏迷的臨床特點(diǎn)起病緩慢，隱蔽早期有口渴、多飲、多尿、疲乏無力脫水加重出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，甚至不同程度的意識(shí)障礙體征呈脫水貌心率加快，腱反射減弱第24頁/共55頁酮癥酸中毒的預(yù)防相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)堅(jiān)持合理地應(yīng)用胰島素和口服降糖藥定期監(jiān)測(cè)血糖控制誘發(fā)糖尿病酮癥的因素，防止饑餓，預(yù)防脫水保持良好情緒第25頁/共55頁糖尿病酮癥酸中毒的處理監(jiān)測(cè)小劑量胰島素補(bǔ)液補(bǔ)鉀補(bǔ)堿其他治療原則護(hù)理要點(diǎn)生命體征的監(jiān)測(cè)，觀察神志變化各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，包括血尿標(biāo)本靜脈通道的建立防止意外的發(fā)生第26頁/共55頁非酮癥高滲性昏迷的預(yù)防相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)定期檢測(cè)血糖，保持良好的血糖控制狀態(tài)保證充足水分?jǐn)z入，對(duì)不能主動(dòng)飲水者要記錄每日的出入量糖尿病合并其他疾病必需使用脫水治療時(shí)

要監(jiān)測(cè)血糖、血鈉和滲透壓第27頁/共55頁非酮癥高滲性昏迷的處理治療原則監(jiān)測(cè)補(bǔ)液小劑量胰島素其他護(hù)理要點(diǎn)密切觀察生命體征觀察皮膚和監(jiān)測(cè)尿量要快速建立雙靜脈通路，分別用于快速補(bǔ)液和輸注胰島素做好基礎(chǔ)護(hù)理第28頁/共55頁低血糖的臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：心慌、出汗、饑餓，無力、手抖、視力模糊、面色蒼白中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、定向力下降、精神失常、意識(shí)障礙、直至昏迷

血漿血糖濃度小于3.9mmol/L（70mg/dl）為低血糖第29頁/共55頁低血糖的預(yù)防相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)患者隨身攜帶《患者信息卡》和高糖食品胰島素要正確使用，對(duì)于強(qiáng)化治療的患者，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，建議參照C血糖監(jiān)測(cè)處方，遵從糖尿病治療計(jì)劃老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)積極治療伴發(fā)病第30頁/共55頁低血糖的處理護(hù)理要點(diǎn)：懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳），每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次意識(shí)障礙者給予50%的葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注，每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次

治療原則：補(bǔ)充葡萄糖；胰升糖素治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010年版第31頁/共55頁四、特殊住院患者的血糖護(hù)理重癥患者的血糖護(hù)理圍手術(shù)期患者的血糖護(hù)理老年患者的血糖護(hù)理急性腦血管病患者的血糖護(hù)理冠心病患者的血糖護(hù)理腎衰竭患者的血糖護(hù)理第32頁/共55頁第33頁/共55頁意識(shí)不清患者低血糖的早期發(fā)現(xiàn)ICU病人常常意識(shí)不清，無法敘述癥狀，且生命體征不穩(wěn)定易掩蓋低血糖癥狀，因此：加強(qiáng)觀察，熟知低血糖的高危狀況

意識(shí)障礙，低血糖，糖尿病病人使用降糖藥，禁食，使用腸外營養(yǎng)，高消耗性疾病，大小便失禁病人為重點(diǎn)觀察和預(yù)防低血糖對(duì)象視血糖情況按醫(yī)囑定期行指尖血糖監(jiān)測(cè)第34頁/共55頁ICU血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血糖值病人因在一段時(shí)間內(nèi)相對(duì)固定在一個(gè)手指指端采血為輸液病人測(cè)血糖時(shí)，采血部位應(yīng)選擇未輸液肢體的指端采血，以確保準(zhǔn)確性不能擠壓出血，以自然滴出為宜血糖儀與試紙匹配推薦使用血糖監(jiān)測(cè)處方D第35頁/共55頁四、特殊住院患者的血糖護(hù)理重癥患者的血糖護(hù)理圍手術(shù)期患者的血糖護(hù)理老年患者的血糖護(hù)理急性腦血管病患者的血糖護(hù)理冠心病患者的血糖護(hù)理腎衰竭患者的血糖護(hù)理第36頁/共55頁圍手術(shù)期患者術(shù)前飲食護(hù)理定時(shí)定量補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)及必要的熱量給予含糖量低的高纖維素，高蛋白的易消化食物注射胰島素15-30分鐘后，必須保證病人進(jìn)食第37頁/共55頁圍手術(shù)期患者的術(shù)前血糖監(jiān)測(cè)嚴(yán)格掌握術(shù)前血糖水平，空腹血糖水平在8mmol/L左右，餐后血糖在10mmol/L左右，尿中酮體陰性，24h尿糖控制在5-10g術(shù)前一天應(yīng)在床旁監(jiān)測(cè)餐前、睡眠前和清晨的血糖，最高血糖應(yīng)控制在11.1mmol/L以下手術(shù)當(dāng)日血糖控制

在11.1mmol/L以下較為理想第38頁/共55頁術(shù)后切口感染的護(hù)理高血糖抑制了白細(xì)胞的吞噬作用，且細(xì)菌、真菌在高濃度的葡萄糖組織中極易生長(zhǎng)，因此住院高血糖患者術(shù)后：無論手術(shù)大小及有無感染跡象，術(shù)后均應(yīng)按醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力適當(dāng)延遲拆線時(shí)間第39頁/共55頁四、特殊住院患者的血糖護(hù)理重癥患者的血糖護(hù)理圍手術(shù)期患者的血糖護(hù)理老年患者的血糖護(hù)理急性腦血管病患者的血糖護(hù)理冠心病患者的血糖護(hù)理腎衰竭患者的血糖護(hù)理第40頁/共55頁合理搭配飲食控制總熱量，根據(jù)理想體重，生理需要及體力活動(dòng)計(jì)算每日所需熱量合理搭配營養(yǎng)素組成：蛋白質(zhì)占總熱量的10%~20%，脂肪占20%~30%，糖類50~60%合理安排餐次：每日3餐或在總

熱量不變的基礎(chǔ)上3餐加2次餐

第41頁/共55頁如何避免老年患者的服藥誤區(qū)進(jìn)行糖尿病的健康宣教及知識(shí)講座，了解疾病的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)病人及家屬掌握正確的用藥方法,及胰島素的使用方法囑咐病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，護(hù)士送藥到口第42頁/共55頁心理護(hù)理和健康教育了解病人心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，

并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的自我情緒調(diào)節(jié)進(jìn)行健康宣教，使病人了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，正視病情，樹立信心護(hù)理時(shí)要耐心及熟練操作，

溫和的語言交流對(duì)病情變化、檢查結(jié)果主動(dòng)向其

做科學(xué)合理的解釋第43頁/共55頁四、特殊住院患者的血糖護(hù)理重癥患者的血糖護(hù)理圍手術(shù)期患者的血糖護(hù)理老年患者的血糖護(hù)理急性腦血管病患者的血糖護(hù)理冠心病患者的血糖護(hù)理腎衰竭患者的血糖護(hù)理第44頁/共55頁急性腦血管病患者合并低血糖的病情觀察及護(hù)理密切觀察生命體征、神志及瞳孔變化監(jiān)測(cè)血糖，以區(qū)分低血糖和腦血管病所致昏迷及時(shí)了解患者的進(jìn)食及用藥情況，尋找原因如發(fā)現(xiàn)特殊病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師遵醫(yī)囑進(jìn)行低血糖的處理第45頁/共55頁急性腦血管病患者合并高血糖的病情觀察及護(hù)理密切觀察生命體征、神志變化及瞳孔變化監(jiān)測(cè)血糖，以區(qū)分高滲性昏迷和腦血管病所致昏迷胰島素的輸注速度應(yīng)緩慢，以免過快增加顱內(nèi)壓升高和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)由于清晨高血糖及高血壓，因此4AM-9AM應(yīng)

密切監(jiān)測(cè)患者病情，防止缺血性腦血管病發(fā)作第46頁/共55頁四、特殊住院患者的血糖護(hù)理重癥患者的血糖