糖皮質激素修改概述

糖皮質激素修改概述第1頁/共61頁糖皮質激素在呼吸內科疾病中的應用文獻閱讀報告第2頁/共61頁背景與目的

糖皮質激素類藥物在臨床各科的多種疾病中應用十分廣泛。尤其在呼吸內科患者出現(xiàn)喘息癥狀嚴重時，糖皮質激素類藥物常常被作為迅速改善癥狀的最佳選擇，但目前醫(yī)生在該類藥物的臨床應用存在許多不合理現(xiàn)象。為規(guī)范糖皮質激素類藥物的臨床應用，避免或減少不良反應，提高療效，特查閱文獻進行學習，以便為臨床制定激素治療方案時提供合理化建議。糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則，2011版第3頁/共61頁4報告內容糖皮質激素的特點呼吸內科疾病的應用糖皮質激素的藥理作用第4頁/共61頁一、糖皮質激素的藥理作用（一）抗炎作用（二）免疫抑制作用（三）抗毒作用（四）抗休克作用（五）中樞作用（六）對血液成分的影響第5頁/共61頁①穩(wěn)定溶酶體膜、減少溶酶體內蛋白水解酶的釋放；②抑制致炎物質白三烯和前列腺素的釋放，減少組織損傷；③使血管對兒茶酚胺的敏感性提高，血管收縮，減少滲出；④抑制成纖維細胞DNA的合成，增強膠原酶的活性，而抑制肉芽組織增生；⑤增加肥大細胞顆粒的穩(wěn)定性，減少組胺釋放，減輕毛細血管擴張和降低其通透性，從而阻礙炎癥的發(fā)生?？寡讬C制第6頁/共61頁1.特點：①非特異性：

抑制各種原因所致的炎癥炎癥早期：改善紅腫熱痛癥狀炎癥晚期：防止粘連、疤痕形成

②抗炎不抗菌：細菌感染需合用足量有效抗生素

③抗炎作用有利有弊：

利：改善紅腫熱痛癥狀，防止粘連、疤痕形成

弊：延緩肉芽形成，刀口、創(chuàng)面不易愈合；降低機體抵抗力，導致炎癥擴散。（一）抗炎作用第7頁/共61頁

超生理劑量的糖皮質激素能抑制病理性的免疫反應，它對免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用。

①干擾巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；

②阻斷免疫母細胞的增殖；

③使血中淋巴細胞減少；

④抑制B細胞轉化為漿細胞，進而使抗體生成減少；

⑤抑制補體的生成，干擾體液免疫反應。（二）免疫抑制作用第8頁/共61頁

糖皮質激素可提高機體對細菌內毒素的耐受力，減輕其對機體造成的損害，緩解毒血癥狀。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、減少內熱源的釋放和降低體溫中樞對熱源的敏感性有關。但不能中和、破壞內毒素，對細菌外毒素無效。(三)抗毒作用第9頁/共61頁

超大劑量的糖皮質激素還有抗休克作用，原因是能加強心肌收縮力，使心輸出量增多；降低血管對某些縮血管活性物質的敏感性，使痙攣血管擴張，改善微循環(huán)；減少心肌抑制因子所致的心肌收縮無力與內臟血管收縮。（四）抗休克作用第10頁/共61頁（五）中樞作用

糖皮質激素能影響情緒、行為，并能提高中樞神經系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、失眠、激動，少數(shù)人可表現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至誘發(fā)神經失常。第11頁/共61頁（六）對血液成分的影響

糖皮質激素能使白細胞增多，但卻抑制其游走、吞噬及消化功能，因而減弱對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動。糖皮質激素能使紅細胞和血紅蛋白含量增加、血小板及纖維蛋白原濃度增加，凝血時間縮短。第12頁/共61頁二、糖皮質激素的特點

（一）分類

腎上腺皮質激素是腎上腺皮質所分泌的激素的總稱。腎上腺皮質的組織結構自外向內分為：球狀帶鹽皮質激素醛固酮去氧皮皮質酮束狀帶糖皮質激素可的松氫化可的松網(wǎng)狀帶性激素雄激素雌激素

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1.正反饋、負反饋下丘腦CRH(促腎上腺皮質激素釋放激素)

腺垂體ACTH(促腎上腺皮質激素)腎上腺糖皮質激素、鹽皮質激素

2.晝夜節(jié)律性上午6~10時分泌達高峰午夜12時分泌達最低峰分泌與調節(jié)第14頁/共61頁第15頁/共61頁（一）按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在8~12小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在12~36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在36~54小時。（二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。<一>糖皮質激素的分類第16頁/共61頁外源性--潑尼松Prednisone--潑尼松龍Prednisolone--甲潑尼龍Methylprednisolone--倍他米松Betamethasone--地塞米松Dexamethasone內源性可的松

Cortisone氫化可的松Hydrocortisone全身用糖皮質激素常用藥物第17頁/共61頁內源性

糖皮質激素可的松C11位羥化糖皮質激素活性第18頁/共61頁內源性糖皮質激素(與內源性糖皮質激素具有等效作用的藥物)有哪些？其中具有生理活性的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？兩者之間的關系是什么？發(fā)生代謝轉換的部位是？關聯(lián)與差異氫化可的松vs可的松氫化可的松可的松氫化可的松可的松在代謝中相互轉化肝臟第19頁/共61頁藥代動力學吸收差異生物利用度-氫化可的松96%，高于可的松，因此同等療效，用量小于可的松，代謝差異：氫化可的松適用于肝功能障礙患者肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產物氫化可的松，應直接使用無需代謝的活性成分急性或嚴重應激狀態(tài)下：使用無需代謝的活性成分-氫化可的松，直接發(fā)揮作用藥效學與內源性皮質激素功能相同，同時具有糖和鹽皮質激素活性，因此適用于生理性替代治療。用于藥理作用抗炎治療時，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用關聯(lián)與差異氫化可的松vs可的松第20頁/共61頁外源性糖皮質激素糖皮質激素活性4鹽皮質激素活性

0.8C1=C2雙鍵結構無需肝臟代謝活化糖皮質活性鹽皮質活性親脂性增加糖皮質活性↗5鹽皮質活性↘0.5親脂性增加糖皮質活性20鹽皮質活性↓↓↓0↑↑↑第21頁/共61頁藥理學作用改變藥代動力學特征改變與糖皮質激素受體親和作用鹽皮質激素作用沒有增強略有下降生物半衰期抗炎作用血漿半衰期延長代謝降低化學結構變化水鈉潴留蛋白結合降低游離增加抗炎作用增強作用時間延長C1,2位不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松抗炎作用強弱和作用時間長短的

藥物化學基礎第22頁/共61頁其中具有生理活性的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？兩者之間的關系？發(fā)生代謝轉換的部位是？關聯(lián)與差異潑尼松龍（強的松龍）潑尼松（強的松）在代謝中相互轉化肝臟藥代動力學：代謝差異：肝功能障礙患者適于直接使用活性成分潑尼松龍（強的松龍），潑尼松不能有效代謝成為活性產物。藥效學：作用完全相同，可等劑量交換使用潑尼松龍(強的松龍)vs潑尼松(強的松)第23頁/共61頁藥理學作用改變藥代動力學特征改變與糖皮質激素受體親和作用鹽皮質激素作用更大幅度繼續(xù)下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性更好代謝降低化學結構變化水鈉潴留分布體積更大抗炎作用增強作用時間延長C6位-甲基取代C1,2位不飽和雙鍵甲潑尼龍（甲強龍）脂溶性增加生物半衰期延長蛋白結合降低游離增加第24頁/共61頁藥理學作用改變藥代動力學特征改變與糖皮質激素受體親和作用鹽皮質激素作用明顯下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性加強代謝降低化學結構變化水鈉潴留分布體積變大抗炎作用增強作用時間延長C9位-氟代基團C16位-甲基取代C1,2位雙鍵地塞米松脂溶性增加抗炎活性增加受體親和力增加蛋白結合降低游離增加生物半衰期延長第25頁/共61頁常用糖皮質激素類藥物比較第26頁/共61頁糖皮質激素的使用方法大劑量沖擊療法用于嚴重中毒性感染及各種休克，宜短期內用大劑量，如氫化的松首劑靜滴200-300mg，一日量可達1g以上，用藥時間一般不超過3日。一般劑量長期療法用于結蹄組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病等，一般開始用潑尼松10-20mg或等效的其他糖皮質激素，一日3次。產生療效后，逐漸減至最小維持量，持續(xù)數(shù)月。對于已用糖皮質激素控制的某些慢性病，可改用隔日給藥，即把48h用量，在早晨8時一次服用，這樣對下丘腦、垂體、腎上腺皮質抑制較輕，不良反應較少。隔日給藥以潑尼松、潑尼松龍較好。小劑量代替療法每日給生理需要量。原發(fā)性腎上腺皮質功能不全時，體內氫化可的松及醛固酮都缺乏，需用糖、鹽兩類皮質激素補充。慢性腎功能不全宜用氫化可的松或可的松。一般上午8時給藥；或早晨給藥2/3，夜間給藥1/3.第27頁/共61頁主要藥品氫化可的松用法用量口服：用于抗炎和免疫抑制，一日2.5-10mg/kg，分3-4次給藥，每6-8h給藥一次。用于替代治療：一日20-25mg/m2，分3次給藥，每隔8h給藥1次。用于先天性腎上腺皮質增生癥：初始劑量一日30-36mg/m2，維持量一日20-30mg/m2，分3次給藥。靜滴：用于各種危重病例的搶救：一次100-200mg；用于腎上腺皮質功能減退及腺垂體功能減退、嚴重過敏反應、哮喘持續(xù)狀態(tài)及休克，一次100mg，連續(xù)應用不宜超過3-5d。注意事項（1）妊娠及哺乳期婦女慎用，兒童應用小劑量；（2）心臟病、急性衰竭者、高脂蛋白血癥、高血壓、甲狀腺功能減退、重癥肌無力者、腎功能損傷或腎結石者慎用；（3）頻繁應用可引起局部組織萎縮，易引起繼發(fā)感染；（4）注射液中含有乙醇，必須稀釋至0.2mg/ml濃度后滴注，對中樞神經系統(tǒng)受抑制、肝功能受損傷者宜選氫化可的松琥珀酸鈉注射液。（5）長期應用可發(fā)生失鉀、缺鈣、負氮平衡和垂體腎上腺皮質功能抑制，應補充鉀、鈣、蛋白質飲食，必要時配合蛋白同化激素等，并限制糖攝入，同時采用保護腎上腺皮質功能的措施。執(zhí)業(yè)藥師藥學專業(yè)知識二，2015版第28頁/共61頁地塞米松用法用量靜滴：用于各種危重病例的搶救：一次2-20mg，每隔2-6h重復給藥，直至病情穩(wěn)定；肌內注射：用于過敏性休克或過敏性疾病：一次2-6mg，嚴重者每2-6h重復給藥?？诜撼跏家淮?.75-3mg，一日2-4次，維持量一日0.75mg，劑量可視病情酌情而定。注意事項（1）妊娠及哺乳期婦女慎用，兒童應用小劑量；心臟病、急性衰竭者、高脂蛋白血癥、高血壓、甲狀腺功能減退、重癥肌無力者慎用；（2）用藥過程中應監(jiān)測患者的血紅蛋白、血糖、血清鉀、血壓的變化，并注意是否有隱性出血。地塞米松的水鈉儲溜作用較弱，一般不用于原發(fā)性腎上腺皮質功能減退的替代治療；（3）對眼部感染性炎癥，應與有效的抗菌藥物聯(lián)合應用，病情好轉后逐漸減少用藥次數(shù)，不可驟停，以減少疾患復發(fā)的幾率；（4）本品因其鹽皮質激素活性很弱，水、鈉潴留作用弱，故不適用于原發(fā)性腎上腺皮質功能不全癥的替代治療。第29頁/共61頁潑尼松用法用量口服一般一次5-10mg，一日2-3次，一日10-60mg；用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結腸炎、腎病綜合征、自身免疫性貧血等，一日40-60mg，病情穩(wěn)定后逐漸減量；用于藥物性皮炎、支氣管哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病，一日20-40mg，癥狀減輕后逐漸減量，每間隔1日減少5mg。用于急性淋巴性白血病及惡性淋巴瘤，一日60-80mg，待癥狀緩解后減量。注意事項（1）妊娠期婦女、高血壓、糖尿病、胃腸潰瘍、精神病、青光眼等慎用；（2）對長期應用本品者，在手術時及術后3-4h內常需酌增用量，以防腎上腺皮質功能不足。一般外科患者盡量不要，以免影響傷口的愈合；（3）與抗菌藥物并用于細菌感染疾病時，應在抗菌藥物使用之后使用，而停藥則在停用抗菌藥物之間，以免掩蓋癥狀，延誤治療；（4）因其需經肝臟轉化后方具有生物活性，故不宜用于肝功能不全者。第30頁/共61頁潑尼松龍用法用量靜脈注射或靜脈滴注：用于過敏性、自身免疫性及炎癥性疾病，潑尼松龍磷酸酯鈉一次10-20mg；肌內或關節(jié)腔內注射：一次5-25mg，用量依關節(jié)大小和用藥部位而定，應在無菌條件下操作以防引起感染?？诜阂蝗?0-60mg，兒童一日1-2mg/kg,分2-3次給藥。注意事項（1）有高血壓、高蛋白血癥、心臟病、急性心力衰竭、糖尿病、精神病、甲狀腺功能減退、骨質疏松癥、青光眼、急性單純性皰疹病毒性角膜炎、牛痘、眼結核者慎用；（2）潑尼松龍無需經肝臟轉化可直接發(fā)揮效應，適用于肝功能不全者；（3）對長期應用本品者，在手術時及術后3-4h內常需酌增用量，以防腎上腺皮質功能不足。一般外科患者盡量不要，以免影響傷口的愈合；（4）與抗菌藥物并用于細菌感染疾病時，應在抗菌藥物使用之后使用，而停藥則在停用抗菌藥物之間，以免掩蓋癥狀，延誤治療，尤其對結核病活動期者慎用；（5）急性化膿關節(jié)炎者不宜進行關節(jié)內注射；（6）過量應用可引起全身性不良反應；（7）潑尼松龍磷酸鈉水溶性強，作用快速，可提供肌內、靜脈注射和滴注。醋酸潑尼松龍為混懸液吸收緩慢，可供肌內和關節(jié)腔內注射。第31頁/共61頁甲潑尼龍用法用量靜脈注射、靜脈滴注、肌內注射：用于危重疾病的急救用藥，推薦劑量一次30mg/kg，靜脈給藥時間不得少于30min。此劑量可在48h內，每4-6h重復給藥1次。用于風濕性疾病，一日1g，靜脈給藥1-4日；或1日1g，使用6個月。用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，一日1g，靜脈給藥3日。用于多發(fā)性硬化癥，一日1g，靜脈注射3或5日。用于腎盂腎炎、腎炎性狼瘡等癥，30mg/kg，隔日靜脈給藥1次，連續(xù)4日。嬰兒及兒童劑量可酌減，每24h，每公斤體重的用量不低于0.5mg?？诜撼跏家淮?-2mg，一日1-2次，維持量一次4-8mg，一日2次。注意事項（1）妊娠及哺乳期婦女慎用；（2）甲潑尼龍醋酸酯分解緩慢，作用較持久，可用于肌內注射達到持久的全身效應，也可關節(jié)腔內注射，甲潑尼龍琥珀酸鈉水溶性強，可供肌內注射、靜脈滴注；（3）用于本品水、鈉潴留作用較弱，一般不用作腎上腺皮質功能減退的替代治療；（4）大劑量（大于0.5g）而又快速注射或靜脈滴注有可能引起心律不齊甚至循環(huán)衰竭；（5）同其他腎上腺皮質激素類一樣，用于敗血癥休克療效不確切，而且可能增加患者死亡率。若長期治療后需停藥時，建議逐漸減量，不可突然停藥；（6）治療期間不應接種天花疫苗，以免引起神經系統(tǒng)并發(fā)癥；（7）注意用藥時可能掩蔽感染癥狀或并發(fā)新感染。第32頁/共61頁<二、不良反應>

糖皮質激素在在呼吸系統(tǒng)疾病中常見的不良反應為:骨質疏松、誘發(fā)感染、醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進。第33頁/共61頁戴家歡.糖皮質激素在呼吸系統(tǒng)中應用的臨床分析.[J]中國現(xiàn)代藥物應用2013,5,7(10):126-128第34頁/共61頁第35頁/共61頁第36頁/共61頁13-1510-127-94-61-31.對糖皮質激素類藥物過敏；2.嚴重精神病史；3.癲癇；4.活動性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復期；8.單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9.嚴重高血壓；10.嚴重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動性肺結核；13.較嚴重的骨質疏松；14.妊娠初期及產褥期；15.尋常型銀屑病。<三>注意事項-盡量避免使用糖皮質激素的情況第37頁/共61頁（二）藥物相互作用

近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強代謝并降低全身性皮質激素的作用；口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質激素的血藥濃度；皮質激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀；皮質激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則，2011版第38頁/共61頁三、糖皮質激素在呼吸內科疾病的應用第39頁/共61頁-呼吸系統(tǒng)疾病

主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結節(jié)病、特發(fā)性間質性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。

嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關的器質性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質激素以緩解中毒癥狀和器質性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質激素輔助治療。嚴重感染或炎性反應重癥患者(休克）

可用于治療各種原因所致的休克，但須結合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。第40頁/共61頁當哮喘控制并維持至少3個月后，逐步減量，直至達到吸入糖皮質激素的最小有效劑量嚴重急性哮喘發(fā)作時哮喘輕中度急性發(fā)作

一般中重度持續(xù)哮喘

慢性持續(xù)哮喘患者吸入小劑量糖皮質激素（相當于每天使用400μg的布地奈德）

可選用吸入糖皮質激素和長效β2-受體激動劑的聯(lián)合制劑可口服糖皮質激素。潑尼松或潑尼松龍20～40mg/d，5～7天，癥狀緩解后逐漸減量至停用靜脈及時給予琥珀氫化可的松（200～1000mg/d）或甲潑尼龍（40~160mg/d）1.吸入型糖皮質激素是哮喘長期治療的首選藥物。急性哮喘發(fā)作可全身使用糖皮質激素。2、給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用。（一）糖皮質激素在哮喘患者中的應用霧化吸入布地奈德混懸液2～4mg/d治療不推薦長期使用地塞米松。糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則，2011版第41頁/共61頁第42頁/共61頁陳新,鄭妮,鄭晶晶,許睿.糖皮質激素不同給藥方式對哮喘患者IL-4、IL-5和ECP的影響[J]當代醫(yī)學2011年11月第17卷第33期總第260期第43頁/共61頁（二）、特發(fā)性間質性肺炎患者的合理應用急性間質性肺炎(AIP)大部分AIP患者糖皮質激素治療效果差。對早期AIP糖皮質激素沖擊治療可能有效。脫屑性間質性肺炎(DIP)由于DIP有明顯的肺功能損傷及病情進展較快，一般可能需要糖皮質激素治療，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制劑。呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RBILD）糖皮質激素治療效果尚不清楚。有報道認為戒煙后病情無改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質激素治療，部分患者病情改善。淋巴細胞性間質炎(LIP)對于糖皮質激素治療反應存在個體差異，部分患者療效較好，但有些患者療效欠佳，可在數(shù)月內死于疾病進展或肺部感染等。第44頁/共61頁第45頁/共61頁分類治療原則特發(fā)性肺纖維化(IPF／UIP)對確診的典型IPF以及高分辨胸部CT（HRCT）顯示以蜂窩樣改變?yōu)橹饕∽兊牡湫虸PF，糖皮質激素治療基本無效，不主張使用。對IPF炎性滲出早期（胸部CT顯示磨玻璃樣病變）患者可考慮糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑(如硫唑嘌呤)治療。IPF急性加重期應予以積極的糖皮質激素治療.激素應用已明確大劑量糖皮質激素（0.5～1mg?kg-1?d-1）治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率。對部分IPF可考慮較低劑量糖皮質激素（潑尼松0.5mg?kg-1?d-1）聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療4～8周評估療效，若無效或病情惡化,應停止治療，若有效，逐漸減至維持劑量7.5～10mg/d，治療至少維持6個月～1年。上述劑量與療程尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)。非特異性間質性肺炎(NSIP)將NSIP分為細胞型、混合型及纖維化型。細胞型及混合型NSIP對糖皮質激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差。部分患者可能需要糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。隱源性機化性肺炎(COP)大部分COP患者對糖皮質激素治療效果良好。少數(shù)COP可急性發(fā)病，可在癥狀出現(xiàn)后短期內因急性呼吸衰竭而死亡。嚴重病例或復發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質激素聯(lián)合使用免疫抑制制。建議起始劑量為潑尼松0.75～1mg?kg-1?d-1（或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍），4～12周左右對病情和療效進行評估，逐漸減量至維持劑量，一般療程6～12個月。第46頁/共61頁第47頁/共61頁第48頁/共61頁第49頁/共61頁分類糖皮質激素的應用特發(fā)性肺纖維化(IPF／UIP)已明確大劑量糖皮質激素（0.5～1mg?kg-1?d-1）治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率。對部分IPF可考慮較低劑量糖皮質激素（潑尼松0.5mg?kg-1?d-1）聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療4～8周評估療效，若無效或病情惡化,應停止治療，若有效，逐漸減至維持劑量7.5～10mg/d，治療至少維持6個月～1年。上述劑量與療程尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)。非特異性間質性肺炎(NSIP)隱源性機化性肺炎(COP)目前對于理想的糖皮質激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)。建議起始劑量為潑尼松0.75～1mg?kg-1?d-1（或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍），4～12周左右對病情和療效進行評估，逐漸減量至維持劑量，一般療程6～12個月。如治療效果不佳，應停藥或改用其他藥物治療。急性間質性肺炎(AIP)關于糖皮質激素治療的劑量與療程目前尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)。早期AIP糖皮質激素沖擊治療可能有效。如糖皮質激素沖擊無效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑。脫屑性間質性肺炎(DIP)目前對于理想的糖皮質激素治療劑量及療程尚不清楚尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)。建議治療方案：起始劑量為潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍）20～60mg/d，逐漸減量至維持劑量。呼吸性細支氣管炎伴間質性肺?。≧BILD）目前尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)。糖皮質激素治療效果尚不清楚。部分患者糖皮質激素治療可能病情改善。淋巴細胞性間質炎(LIP)目前尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)。建議起始劑量為潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍）0.75～1mg?kg-1?d-1，逐漸減量至維持劑量。第50頁/共61頁（三）變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病【治療原則】1.首選糖皮質激素治療，輔助抗真菌藥物（如伊曲康唑）。2.根據(jù)病程分期決定治療方案。3.應避免暴露于高濃度曲霉菌環(huán)境。4.治療伴隨的其他疾病，如變應性鼻炎、胃食管反流性疾病等?！咎瞧べ|激素的應用】1.首選口服糖皮質激素治療：（1）急性期推薦劑量：一般潑尼松0.5mg?kg-1?d-1，2周后改為0.5mg/kg隔日口服，一般療程3個月左右，可根據(jù)病情適當調整糖皮質激素劑量和療程。急性期癥狀嚴重者最初2周潑尼松劑量可提高至40～60mg/d，療程亦可視病情適當延長。減量應根據(jù)癥狀、胸部影像檢查和總IgE水平酌定。（2）慢性糖皮質激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長期應用糖皮質激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應。2.吸入型糖皮質激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤的吸收。第51頁/共61頁（四）慢性阻塞性肺疾病COPD分期治療原則COPD穩(wěn)定期包括患者教育與管理、避免危險因素、支氣管舒張劑及吸入型糖皮質激素等藥物治療，以及氧療、康復治療等。COPD急性加重期院外治療首先確定COPD急性加重的原因和嚴重性評價。除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質激素。COPD急性加重期住院治療控制性氧療、抗感染、支氣管舒張劑、全身用糖皮質激素及呼吸支持療法等。第52頁/共61頁ongoing1.吸入型糖皮質激素適用于(1)COPD穩(wěn)定期1秒用力呼氣容積（FEV1）<50％預計值(Ⅲ級和Ⅳ級COPD)并且有臨床癥狀者；（2）反復急性加重的COPD患者。2.吸入型糖皮質激素和長效β2-受體激動劑聯(lián)合制劑比單用吸入型糖皮質激素效果好。部分COPD急性加重期患者可選用糖皮質激素聯(lián)合β2-受體激動劑霧化吸入。3.全身用糖皮質激素對COPD急性加重期治療有益。短效β2-受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療，可加抗膽堿能藥物；較為嚴重者也可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。COPD加重期住院患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注糖皮質激素。要權衡療效及安全性決定用量。參考劑量：潑尼松或潑尼松龍20～40mg/d，口服，連用5～10天后逐漸減量停藥?；蜢o脈給予甲潑尼龍40mg/d，2～5天后改為口服，可根據(jù)病情適當調整糖皮質激素劑量和療程。對COPD患者不推薦長期口服糖皮質激素治療。4.對于COPD患者，吸入型糖皮質激素在口咽局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應及時用清水含漱口咽部。糖皮質激素的應用在慢阻肺疾病中的應用第53頁/共61頁總結與討論周蔚，沈燕，周亞平，李一.糖皮質激素不同給藥方式治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效比較[J]藥物研究2015,5,24(9):47-48第54頁/共61頁關于激素泵入和靜滴哪個給藥方式效果更好？曾俊，陳志，盧院華，何招輝.微量泵輸入小劑量氫化可的松對感染性休克患者的影響[J]江西醫(yī)藥2015,6,50(6):502-505第55頁/共61頁第56頁/共61頁

感染性休克是重癥醫(yī)學科(ICU)內威脅患者生命的常見疾病，免疫功能紊亂在感染性休克的發(fā)病機制中占重要地位，糖皮質激素能抑制感染性休克引發(fā)的過度炎癥反應。對感染性休克患者，靜脈應用小劑量氫化可的松已得到廣泛認同，但氫化可的松的具體臨床應用亦存在一定問題。有研究表明接受分次靜脈補充氫化可的松的感染性休克患者高血糖和高鈉血癥的發(fā)生率亦明顯升高，而高血糖波動幅度是ICU重癥患者死亡的獨立危險因素。若采用微量泵的方式補充氫化可的松，有可能使血糖更加穩(wěn)定，但外源性氫化可的松持續(xù)作用于垂體，又有可能持續(xù)負反饋抑制會下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA），而HPA軸的改變同樣會影響感染性休克患者的預后。本研究通過使用微量泵對感染性休克患者輸入小劑量氫化可的松，觀察對患者血流動力學、血糖波動及預后的影響.第57頁/共61頁

目前認為增加血管平滑肌對內、外源性血管活性藥物的敏感性，可能是糖皮質激素能夠逆轉休克的潛在機制。微量泵給藥雖然能使外源性攝入皮質醇濃度更加穩(wěn)定，但生理狀態(tài)下，皮質醇呈“脈沖式”釋放，一般皮質醇水平最高在早晨(約6-8點)，最低點在凌晨(約