糖皮質(zhì)激素概述及其在ICU臨床上的應(yīng)用講課

糖皮質(zhì)激素概述及其在ICU臨床上的應(yīng)用講課第1頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素的分泌特點(diǎn)正常人體每日皮質(zhì)醇的分泌量約20mg/天糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律，每日上午8－10時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮第2頁(yè)/共29頁(yè)激素對(duì)人體代謝的影響糖代謝促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過(guò)程減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用蛋白質(zhì)代謝增加多種組織蛋白質(zhì)代謝，造成負(fù)氮平衡大劑量激素抑制蛋白質(zhì)合成脂質(zhì)代謝短期無(wú)明顯影響大劑量長(zhǎng)期使用可促使脂質(zhì)重新分布第3頁(yè)/共29頁(yè)激素對(duì)人體代謝的影響核酸代謝激素對(duì)各種代謝的影響均是通過(guò)影響敏感組織中的核酸代謝來(lái)實(shí)現(xiàn)的水和電解質(zhì)代謝保鈉排鉀，但作用較弱增加腎小球?yàn)V過(guò)率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對(duì)水的重吸收腸中鈣吸收減少，尿中鈣丟失增加第4頁(yè)/共29頁(yè)激素對(duì)人體代謝的影響繼發(fā)性代償性甲狀腺機(jī)能減退骨基質(zhì)破壞以及礦物質(zhì)的可利用表面面積減少成骨細(xì)胞活性受抑制以致骨合成減少生長(zhǎng)激素的合成減少第5頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用通過(guò)阻止毛細(xì)血管通透性的提高而阻斷炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致水腫消退以及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少減少巨嗜細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，因而抑制了誘導(dǎo)細(xì)胞分裂的趨化因子的產(chǎn)生干擾抗原被巨嗜細(xì)胞的吞噬及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化通過(guò)脂皮質(zhì)蛋白并通過(guò)抑制磷脂酶A2的作用而阻斷花生四烯酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致前列腺素和白三烯減少第6頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用阻斷受傷和炎癥組織所釋放的一種肽----緩激肽（強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑）的活化對(duì)組織纖溶酶原激活物、膠原酶以及彈性蛋白酶有抑制作用，它們?cè)诮Y(jié)痂過(guò)程中起重要作用第7頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解對(duì)淋巴細(xì)胞物質(zhì)代謝的影響，抑制淋巴細(xì)胞中DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的凋亡抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性第8頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素的抗休克作用擴(kuò)張痙攣收縮的血管和興奮心臟抑制抗炎因子的產(chǎn)生，改善休克狀態(tài)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，對(duì)外毒素?zé)o防御作用第9頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素對(duì)血液系統(tǒng)的影響淋巴細(xì)胞：20mg強(qiáng)的松可引起嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少，4－6小時(shí)后達(dá)到最大效應(yīng)，24小時(shí)后可逆轉(zhuǎn)。T細(xì)胞比B細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)，重要影響TH細(xì)胞而非NK細(xì)胞單核細(xì)胞：與淋巴細(xì)胞相似，主要由細(xì)胞在體內(nèi)重新分配引起，此外，激素對(duì)單核細(xì)胞及其后代的功能有干擾作用，其吞噬和殺菌能力受限嗜酸和嗜堿細(xì)胞：小劑量激素就可引起這兩種細(xì)胞計(jì)數(shù)大比例下降，其影響持續(xù)約72小時(shí)，但細(xì)胞活性基本不受影響第10頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素對(duì)血液系統(tǒng)的影響中性粒細(xì)胞：誘發(fā)白細(xì)胞增多骨髓儲(chǔ)備的釋放中性粒細(xì)胞在血管中著邊的減少向組織移動(dòng)減少，移動(dòng)減少并不一定影響粒細(xì)胞的功能第11頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響減少腦中－氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性降低大腦的電興奮閾值，促使癲癇發(fā)作抑制體溫調(diào)定中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)第12頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素常用激素的特性比較激素 抗炎作用 相當(dāng)劑量 潴水鈉藥理半衰期強(qiáng)的松3.5 5 1＋ 12－36h甲強(qiáng)龍 5 4 0 12－36h地塞米松30 0.75 0 36－54h第13頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素療法指南少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過(guò)程中停止如有可能，糖皮質(zhì)激素的處方應(yīng)開(kāi)單一劑量并在上午8時(shí)用藥長(zhǎng)期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的10％在長(zhǎng)期治療中最好隔天給藥隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平在長(zhǎng)期治療中可以通過(guò)給予維生素D、鈣等防止骨質(zhì)疏松第14頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)誘發(fā)或加重感染消化系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全反跳現(xiàn)象第15頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素的禁忌癥當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥并存時(shí)應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊禁忌癥：嚴(yán)重精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍創(chuàng)傷修復(fù)期腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)糖尿病、高血壓、孕婦抗菌藥不能控制的感染第16頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)與強(qiáng)心甙和利尿藥合用注意補(bǔ)鉀兒童和絕經(jīng)期婦女應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易致骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折，需補(bǔ)鈣和蛋白質(zhì)激素可升高血糖，因而降低口服降血糖藥和胰島素的作用激素可致水鈉潴留，使血壓升高第17頁(yè)/共29頁(yè)停用糖皮質(zhì)激素指征維持量已減至正常基礎(chǔ)需要量，如強(qiáng)的松5-7.5mg，經(jīng)長(zhǎng)期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動(dòng)者因治療效果差，不宜用激素，應(yīng)改藥者因嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥，難以續(xù)用者第18頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素在腦水腫患者中的應(yīng)用減少液體滲出（血管源性腦水腫）穩(wěn)定血腦屏障抑制炎癥反應(yīng)維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能（細(xì)胞毒性腦水腫）穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞亞膜的結(jié)構(gòu)維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運(yùn)第19頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素在腦水腫患者中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素具有預(yù)防和治療腦水腫的作用，可以用于神經(jīng)外科的術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后。指南推薦：第20頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用感染、疼痛和創(chuàng)傷等內(nèi)、外源性刺激都可能誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放以及血中糖皮質(zhì)激素（GCS）濃度增高，這是機(jī)體適應(yīng)和抵御疾病、維持各系統(tǒng)、器官功能正常以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要保證。感染性休克是以過(guò)度活躍的宿主炎癥反應(yīng)和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)不適當(dāng)?shù)募せ顬樘卣?。機(jī)體所存在的相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI）和外周糖皮質(zhì)激素抵抗（GRS）在疾病發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。第21頁(yè)/共29頁(yè)全身性感染時(shí)的外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象外周糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征（GRS）是一種以外周血淋巴細(xì)胞親和力下降為特點(diǎn)、以高氫化可的松血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。分為原發(fā)性和繼發(fā)性繼發(fā)性常被原發(fā)疾病掩蓋，尤其是危重癥患者。第22頁(yè)/共29頁(yè)相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI）氫化可的松濃度在炎癥后增加，但落后于疾病的發(fā)展程度，同時(shí)這種高水平的代償不能持續(xù)保持，最終導(dǎo)致“代償不足”或“代償耗竭”。在ICU中，SIRS和感染性休克是RAI最常見(jiàn)的病因。臨床表現(xiàn)：抗生素治療無(wú)效的不明原因高熱、腹痛、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛，體位性眩暈、頭痛、記憶障礙、淡漠、抑郁、疲乏等。血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心排血量增加和血管阻力下降。臨床上充分治療無(wú)效的血流動(dòng)力學(xué)紊亂以及不明原因高熱常常是RAI最典型的臨床表現(xiàn)。第23頁(yè)/共29頁(yè)感染性休克的激素治療《嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南》感染性休克患者不推薦使用大劑量GCS，每日氫化可的松劑量不高于300mg（A級(jí)）對(duì)于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需用升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用氫化可的松200-300mg/d，分3-4次或持續(xù)給藥，共7天（C級(jí)）無(wú)休克的全身性感染患者，不推薦使用GCS，但對(duì)于長(zhǎng)期服用GCS或有內(nèi)分泌疾病的患者，則繼續(xù)使用維持量或沖擊量（B級(jí)）第24頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由于氣道及肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥導(dǎo)致的氣流受限綜合征,而這種氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展

。糖皮質(zhì)激素在哮喘的防治方面已經(jīng)取得了顯著的療效,而慢性炎癥也存在于COPD中,這為激素在COPD中的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。但糖皮質(zhì)激素在治療COPD中的應(yīng)用是有爭(zhēng)議的,關(guān)于給藥的劑量、療程、給藥方式、用藥指征還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),這些都是臨床醫(yī)生非常關(guān)心的問(wèn)題。第25頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用最近的一項(xiàng)研究表明,COPD穩(wěn)定期吸入皮質(zhì)激素的治療可以降低患者2～3年內(nèi)的死亡率

。慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(GOLD)推薦中重度氣流受限并持續(xù)有癥狀的患者除了接受最佳的支氣管擴(kuò)張劑治療,還應(yīng)給予吸入皮質(zhì)激素

。吸入糖皮質(zhì)激素可能會(huì)稍微減輕COPD急性加重的嚴(yán)重程度,但是根據(jù)免疫力低下容易受感染的患者應(yīng)用激素出現(xiàn)的機(jī)體副作用和多年應(yīng)用高劑量吸入皮質(zhì)激素的高額費(fèi)用,現(xiàn)在認(rèn)為吸入皮質(zhì)激素不適于治療COPD急性加重。第26頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療COPD急性加重已經(jīng)得到臨床上廣泛的認(rèn)可。盡管那些COPD急性加重的患者可能由于系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)激素而受益,但是恰當(dāng)?shù)膭┝?、給藥方式以及療程的長(zhǎng)短都不明確。對(duì)COPD穩(wěn)定期的患者長(zhǎng)期應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素的療效仍有爭(zhēng)議。這種在COPD急性加重期和穩(wěn)定期應(yīng)用激素的不同反應(yīng),其原因可能與COPD急性加重時(shí)炎