糖尿病患者的高血壓治療

糖尿病患者的高血壓治療第1頁(yè)/共49頁(yè)2II型糖尿病患者高血壓的治療第2頁(yè)/共49頁(yè)3糖尿病是胰島素缺乏和/或胰島素生理作用的缺陷引起的體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂的代謝綜合癥、持續(xù)高血糖為其基本生化特征。第3頁(yè)/共49頁(yè)4長(zhǎng)期高血糖致全身大血管及微血管病變。發(fā)生心肌梗死、腦卒中、下肢壞疽、雙目失明、腎功能衰竭及感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙第4頁(yè)/共49頁(yè)5

正?？崭寡鞘軗p/糖耐量低減 糖尿病FPG<6.1mM/L FPG6.1-6.9mM/L FPG7.0mM/L (110mg/dL) (>110<126mg/dL) (126mg/dL)

2hPG<7.8mM/L 2hPG7.8mM/L 2hPG11.1mM/L <11.1mM/L RPG11.1mM/L (140mg/dL) (>140<200mg/dL) (200mg/dL)

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)第5頁(yè)/共49頁(yè)6胰島素抵抗胰島素分泌減少II

型糖尿病第6頁(yè)/共49頁(yè)胰島素抵抗血糖細(xì)胞分泌胰島素細(xì)胞功能降低糖耐量低減糖尿病胰島素受體（靶細(xì)胞膜）基因變異Glut4(脂肪、骨骼?。?/p>

IRS2等（靶細(xì)胞內(nèi)）衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:7第7頁(yè)/共49頁(yè)胰島素抵抗高血糖高血壓高脂血癥動(dòng)脈硬化高凝中心性肥胖腦卒中多囊卵巢衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:8第8頁(yè)/共49頁(yè)91986年1.2%1994年2.3%1996年3.2%60歲以上人群>10%我國(guó)II型糖尿病(25歲)患病率第9頁(yè)/共49頁(yè)10占糖尿病患者總數(shù)90%以上起病緩慢，多數(shù)無明顯癥狀，部分病人以血管并發(fā)癥為首發(fā)癥狀發(fā)病前超重或肥胖者約占60%可發(fā)現(xiàn)糖尿病家族史成年女性有巨大兒分娩史予以合理平衡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕體重及正確服用降糖藥物常能顯效II型糖尿病的主要臨床特點(diǎn)第10頁(yè)/共49頁(yè)1170—80%是心腦血管病變II型糖尿病的死亡原因第11頁(yè)/共49頁(yè)12II型糖尿病2060%同時(shí)患有高血壓因種族、年齡、BMI不同，共患的比例各異II型糖尿病與高血壓的關(guān)系第12頁(yè)/共49頁(yè)13

高血壓使糖尿病發(fā)生大血管及微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著增加II型糖尿病與高血壓的關(guān)系第13頁(yè)/共49頁(yè)14II型DM高胰島素血癥肥胖鈉潴留心房利鈉肽高血壓1型DM？腎動(dòng)脈狹窄基因（原發(fā)性）細(xì)動(dòng)脈硬化癥神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)輸出兒茶酚胺血管反應(yīng)性AII腎素血管緊張素系統(tǒng)鈉潴留-腎病（MAU）高血壓的發(fā)病機(jī)制:遺傳與環(huán)境因素共同參與第14頁(yè)/共49頁(yè)15高血糖對(duì)微血管病變發(fā)生的影響葡萄糖濃度增加葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)流入增加二脂酰甘油增加（DAG)蛋白激酶e活性增加（PKC)生長(zhǎng)因子增加血管通透性增加，血流量減少基底膜合成增加衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育第15頁(yè)/共49頁(yè)16高濃度葡萄糖促使冠狀動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞過度增殖高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(1)第16頁(yè)/共49頁(yè)17血管壁膠原蛋白糖基化顯著增多，血管壁增厚，管腔狹窄，糖化膠原蛋白易于捕獲小而密的LDL顆粒高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(2)第17頁(yè)/共49頁(yè)18高血糖激活蛋白激酶C(PKC)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(3)第18頁(yè)/共49頁(yè)19血循環(huán)中，可溶性細(xì)胞間粘附分子-1(SICAM-1)及血漿纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物-1(PAI-1)水平升高，血液易于凝結(jié)高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(4)第19頁(yè)/共49頁(yè)20細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、過氧化物酶、谷胱甘肽過氧化物酶等清除自由基的酶系統(tǒng)活性顯著降低。過多的自由基使心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(5)第20頁(yè)/共49頁(yè)21多元醇旁路活化、細(xì)胞內(nèi)山梨醇堆積、肌醇減少，細(xì)胞膜上磷脂酰肌醇減少，血管和神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)破損及功能障礙高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響(6)第21頁(yè)/共49頁(yè)22高血糖：二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶C活化，內(nèi)皮NS，ECM，山梨醇高胰島素血癥氧化應(yīng)激：反應(yīng)性氧化物（ROS）；羰基過度負(fù)荷高級(jí)糖化終產(chǎn)物（AGE）：核因子kB(NFkB)活化；炎癥性細(xì)胞因子產(chǎn)生過多血脂異常：小而密LDL，HDL，高甘油三酯血癥促凝，抗纖溶狀態(tài)：纖維蛋白原，PAI-1，血小板功能增強(qiáng)基因異常：過氧化物體增殖激活受體r（PPARr）突變糖尿病血管病變的發(fā)生機(jī)制第22頁(yè)/共49頁(yè)23收縮期血壓平均降低10mmHg，則糖尿病并發(fā)癥 12%糖尿病相關(guān)死亡 15%心肌梗死 11%微血管并發(fā)癥 13%UKPDS顯示第23頁(yè)/共49頁(yè)24積極控制血糖和嚴(yán)格控制血壓

對(duì)糖尿病遠(yuǎn)期預(yù)后的影響 積極控制血糖 嚴(yán)格控制血壓所有糖尿病有關(guān)終點(diǎn) ↓12%(P=0.029) ↓24%(P=0.0046)糖尿病有關(guān)死亡 ↓10%(P=0.34) ↓32%(P=0.019)腦卒中 ↓11%(P=0.52) ↓44%(P=0.013)心肌梗塞 ↓16%(P=0.052) ↓21%(P=0.13)微血管并發(fā)癥 ↓25%(P=0.0099) ↓37%(P=0.0092)第24頁(yè)/共49頁(yè)25腎實(shí)質(zhì)性高血壓：糖尿病腎病,其他腎疾患腎血管性高血壓庫(kù)欣綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻性細(xì)胞瘤睡眠呼吸暫停糖尿病患者繼發(fā)性高血壓的原因第25頁(yè)/共49頁(yè)26糖尿病患者的目標(biāo)血壓<130/80mmHg尿蛋白>1g/24h，血壓應(yīng)降至125/75mmHg糖尿病患者高血壓的治療第26頁(yè)/共49頁(yè)27膳食中，低鹽(<2.5g/d)、低脂(脂肪占總熱量20~25%)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)肥胖者降體重戒煙高血壓的非藥物治療第27頁(yè)/共49頁(yè)28血管緊張素II的作用ACEI的應(yīng)用糖尿病高血壓的藥物治療第28頁(yè)/共49頁(yè)291.

使血管收縮2. 刺激內(nèi)皮素1分泌3. 激發(fā)粘附分子在內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)4. 促進(jìn)PAI-1合成5. 抑制NO活性血管緊張素II(AII)—真正禍害第29頁(yè)/共49頁(yè)30在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展方面具有重要的作用減少或抑制AII的生成具有治療意義血管緊張素II第30頁(yè)/共49頁(yè)31高血糖、AIITGF腎小球系膜增生，腎小球硬化血管緊張素II第31頁(yè)/共49頁(yè)32糖尿病患者中，僅11%血壓可控制在130/85mmHg以下腎功能衰竭的主要原因--糖尿病+高血壓尿白蛋白減少可改善預(yù)后血肌酐2mg/dl的病人，收縮壓從160mmHg降至130mmHg，則可增加5年生存時(shí)間為糖尿病患者降低血壓，可為納稅人節(jié)約25萬美金首選降壓藥---ACEI第3次美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查報(bào)告第32頁(yè)/共49頁(yè)33目的評(píng)價(jià)ACEI與利尿劑/阻滯劑作為一線治療藥物，對(duì)高血壓糖尿病患者心血管發(fā)病率及死亡率干預(yù)的效果

芬蘭、瑞典

DiabetesCare24:2091,2001CAPPP(CaptoprilPreventionProject)第33頁(yè)/共49頁(yè)3410985名高血壓患者中，4.9%（572例）同時(shí)患II型糖尿病作為研究對(duì)象。前瞻性、隨機(jī)、開放實(shí)驗(yàn)CAPPP第34頁(yè)/共49頁(yè)35572例高血壓糖尿病患者年齡25~66歲，治療前舒張壓100mmHg,兩次入選，分兩組：第1組服用Captopril最大劑量100mg/日，必要時(shí)可加用利尿劑第2組常規(guī)治療組服用利尿劑或阻滯劑，必要時(shí)兩藥聯(lián)合使用或再加鈣拮抗劑目標(biāo)血壓：仰臥位舒張壓90

mmHg平均隨訪6.1年，3445人-年CAPPP第35頁(yè)/共49頁(yè)36572例研究對(duì)象均接受飲食控制或/和降糖藥治療CAPPP第36頁(yè)/共49頁(yè)37 Captopril組 常規(guī)治療組 n=309 n=263血壓基線值 163.6/97.1 163.3/97.3觀察期平均血壓 155.5/89.0 153.5/88.0P=0.091P=0.040CAPPP第37頁(yè)/共49頁(yè)38 Captopril 常規(guī)治療組致死性心梗 4 8腦卒中 2 3CAPPP第38頁(yè)/共49頁(yè)39

Captopril組常規(guī)治療組 P心?？倲?shù) 12 27 0.002腦卒中總數(shù) 23 19 0.96心臟事件 54 63 0.029總死亡率 0.034CAPPP第39頁(yè)/共49頁(yè)40(1) ACEI減少高血壓糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生率和死亡率不是由于降血壓而取得的CAPPP結(jié)果充分顯示第40頁(yè)/共49頁(yè)41(2) 合并高血壓的糖尿病患者的首選 降壓藥—ACEI(3) 單一降壓藥尚不能使血壓達(dá)標(biāo) (130/80mmHg)時(shí)，應(yīng)聯(lián)合使用 鈣拮抗劑、利尿劑或阻滯劑CAPPP結(jié)果充分顯示第41頁(yè)/共49頁(yè)421.通過正常血糖鉗夾實(shí)驗(yàn)可觀察到ACEI促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取2. 削弱交感神經(jīng)興奮性3. NO合成增加ACEI治療糖尿病患者的高血壓，可以取得降血壓以外的諸多益處:第42頁(yè)/共49頁(yè)434. 改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能5. 改善冠脈的血流動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到直接抑制動(dòng)脈硬ACEI治療糖尿病患者的高血壓，可以取得降血壓以外的諸多益處：第43頁(yè)/共49頁(yè)44微量白蛋白尿不僅提示糖尿病早期腎臟病變而且是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此微量白蛋白尿應(yīng)是糖尿病治療目標(biāo)之一ACEI作為降壓藥物使用，同時(shí)減少尿白蛋白排泄，而CCB無此作用微量白蛋白尿的臨床意義第44頁(yè)/共49頁(yè)糖尿病患者抗高血壓治療的大系列評(píng)估研究衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育45第45頁(yè)/共49頁(yè)糖尿病患者抗高血壓治療的大系列評(píng)估研究衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育46第46頁(yè)/共49頁(yè)

低 中 高

ACEI + +++ ++++

-B + +++ ++++ ARB（AT1） + +++ ++++