糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的專(zhuān)家共識(shí)

糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的專(zhuān)家共識(shí)第1頁(yè)/共40頁(yè)一、糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid，GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類(lèi)激素的總稱(chēng)，其特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。第2頁(yè)/共40頁(yè)二、糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理主要包括四個(gè)方面，不同劑量和用法時(shí)，作用機(jī)制和途徑不完全相同。小劑量時(shí)，糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)與其受體結(jié)合而調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，起效較慢。大劑量使用時(shí)，則可通過(guò)與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后的非基因效應(yīng)、與膜受體結(jié)合后的生化效應(yīng)和與低親和力受體結(jié)合而發(fā)揮作用，起效快第3頁(yè)/共40頁(yè)三、糖皮質(zhì)激素的作用

糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用。第4頁(yè)/共40頁(yè)四、糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)和臨床選擇糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長(zhǎng)效三種。短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氫化可的松；中效：生物半衰期12～36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；長(zhǎng)效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。第5頁(yè)/共40頁(yè)抗炎強(qiáng)度等效劑量糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用

血漿半衰期（min）對(duì)HPA軸抑制作用對(duì)HPA軸抑制時(shí)間（d）氫化可的松120119011.25-1.50潑尼松4540.86041.25-1.50潑尼松龍

4540.820041.25-1.50甲潑尼龍

5450.518051.25-1.50氟羥潑尼松龍5452.25倍他米松

250.7520-300100-300503.25地塞米松

250.7520-30o100-300502.75第6頁(yè)/共40頁(yè)五、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的注意事項(xiàng)

有以下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素，包括活動(dòng)性消化性潰瘍、肝硬化和門(mén)脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術(shù)。有以下情況時(shí)使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，用藥過(guò)程中密切隨訪，及時(shí)防治副作用，包括嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌和活動(dòng)性結(jié)核等)，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重糖尿病，嚴(yán)重高血壓，精神病，青光眼，病毒性肝炎。

第7頁(yè)/共40頁(yè)六、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法

1.口服用藥：成人口服劑量一般不超過(guò)1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過(guò)80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對(duì)HPA軸的抑制作用。逐步減量，減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服。

2.靜脈用藥：嚴(yán)重水腫時(shí)，因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸收，可采用靜脈用藥。病情嚴(yán)重時(shí)也可應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d×3天，必要時(shí)重復(fù)1-2個(gè)療程。第8頁(yè)/共40頁(yè)

七、激素治療反應(yīng)的判斷

在腎病綜合征時(shí)，根據(jù)應(yīng)用激素后患者蛋白尿量的變化判斷治療反應(yīng)?！窦に孛舾校鹤懔繚娔崴桑垼?mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d治療8周內(nèi)連續(xù)三天尿蛋白<0.3g/24h。局灶節(jié)段性腎小球硬化患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較慢，判斷激素療效的時(shí)間可延長(zhǎng)到16周?！窦に匾蕾?lài)：激素治療有效，激素減量過(guò)程中或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā)，連續(xù)2次以上?！窦に氐挚梗菏褂米懔繚娔崴桑垼?mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d

8周無(wú)效，局灶節(jié)段性腎小球硬化的判斷時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)為16周。

第9頁(yè)/共40頁(yè)八、糖皮質(zhì)激素的副作用

糖皮質(zhì)激素的副作用取決于劑量和時(shí)間。一般大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)副作用。主要副作用包括：1.腎上腺：腎上腺萎縮，庫(kù)欣綜合征；2.心血管系統(tǒng)：高脂血癥，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成；3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：行為、認(rèn)知、記憶和精神改變；4.胃腸道系統(tǒng)：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍；5.免疫系統(tǒng)：免疫力低下，易患感染尤其是重癥感染；6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的痤瘡、紫紋和毛細(xì)血管擴(kuò)張等；7.骨骼肌肉系統(tǒng)：骨壞死，肌萎縮，骨質(zhì)疏松癥，長(zhǎng)骨生長(zhǎng)延緩；8.眼：白內(nèi)障，青光眼；9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥；10.內(nèi)分泌系統(tǒng)：對(duì)內(nèi)源性垂體－下丘腦軸的抑制導(dǎo)致腎上腺萎縮和腎上腺皮質(zhì)功能低下，類(lèi)固醇性糖尿病

11.生殖系統(tǒng)：青春期延遲，胎兒發(fā)育遲緩。性腺機(jī)能減退改變。第10頁(yè)/共40頁(yè)九、糖皮質(zhì)激素在常見(jiàn)腎臟疾病中的應(yīng)用

一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類(lèi)、劑量、使用方法和時(shí)間。需密切評(píng)估療效、不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。第11頁(yè)/共40頁(yè)

適應(yīng)證

1.腎小球疾病

①原發(fā)性腎小球疾病

■微小病變腎病(MCD)

■局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)■膜性腎病(MN)

■膜增生性腎小球腎炎(MPGN)

■IgA腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN)

■新月體腎炎第12頁(yè)/共40頁(yè)

②繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎(LN)

系統(tǒng)性血管炎(SV)：如MPA，WG

其它：干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紫癜性腎炎等

第13頁(yè)/共40頁(yè)

2.腎小管-間質(zhì)疾病

包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征等所致小管間質(zhì)性腎炎、藥物引起的小管間質(zhì)腎炎。第14頁(yè)/共40頁(yè)3.腎移植排異反應(yīng)的防治

第15頁(yè)/共40頁(yè)1.腎小球疾病

（1）原發(fā)性腎小球疾?、傥⑿〔∽兡I病糖皮質(zhì)激素對(duì)微小病變腎病治療效果較好。但隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的有效率有下降趨勢(shì)。對(duì)兒童MCD-NS，推薦潑尼松（龍）口服60mg/m2/d(不超過(guò)80mg/d)或甲潑尼龍48mg/m2/d，治療4-6周后（90%的患者尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰），改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2，或甲潑尼龍32mg/m2，標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后復(fù)發(fā)率高，可延長(zhǎng)維持治療用藥時(shí)間。隔日療法治療4周后，每月減少隔日治療劑量的25%，總療程6個(gè)月以上，可減少?gòu)?fù)發(fā)率。

第16頁(yè)/共40頁(yè)成人近25%的腎病綜合征患者為MCD，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長(zhǎng)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素治療。治療起始劑量以潑尼松（龍）1mg/kg/d（最大劑量不超過(guò)80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。約60％成人患者于足量激素治療8周獲得緩解，尚有15％－20％患者于治療后12-16周獲得緩解。故如足量激素治療8周未獲得完全緩解時(shí)，排除可逆因素和合并癥后，可適當(dāng)延長(zhǎng)足量激素治療至12-16周，但需注意防治副作用。完全緩解2周后開(kāi)始減量，每2周減去原劑量的5％～10％。并以每日或隔日5～10mg或甲潑尼龍4-8mg，維持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個(gè)月。第17頁(yè)/共40頁(yè)

②局灶節(jié)段性腎小球硬化

對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。單純激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅15％－40％，成人中位完全緩解時(shí)間為3-4個(gè)月。對(duì)于激素依賴(lài)或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。第18頁(yè)/共40頁(yè)③膜性腎病

特發(fā)性MN約占成人NS的30％，其中40%-50％病變呈良性進(jìn)展，25％有自愈傾向，約25％進(jìn)展至終末期腎病。單用糖皮質(zhì)激素治療常常無(wú)效或療效非常有限，應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.5-1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d，如治療獲得完全或部分緩解，則激素酌情減量并維持，總療程至少6-12月。

第19頁(yè)/共40頁(yè)④膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎，也稱(chēng)為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎(MPGN)的療效不肯定，目前也無(wú)較為統(tǒng)一的治療方案。糖皮質(zhì)激素治療可能對(duì)改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童。

第20頁(yè)/共40頁(yè)

⑤IgA腎病原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)治療方法，強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。第21頁(yè)/共40頁(yè)（5）IgA腎病

●尿蛋白定量小于1.0g/24hr的患者，尚無(wú)足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效。

●24h尿蛋白定量介于1.0g-3.5g，如腎功能正常時(shí)，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；如腎功能減退，腎活檢病理為活動(dòng)性的、增殖性病變?yōu)橹鳎梢钥紤]糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素用法為：潑尼松(龍)0.5-1.0mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d，持續(xù)給藥6－8周后逐漸減量，減量至每日或隔日5～10mg時(shí)維持?？偗煶虨?個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。第22頁(yè)/共40頁(yè)

●尿蛋白定量≥3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者，治療同MCD。若病理提示嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則糖皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無(wú)明顯減少，則根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥?！衽R床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-新月體腎炎類(lèi)型的，治療同急進(jìn)性腎炎，需用甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5～1g/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)l～2個(gè)療程，然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上。

第23頁(yè)/共40頁(yè)

●臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不主張用激素治療?！衲I功能檢查明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議激素治療第24頁(yè)/共40頁(yè)⑥新月體腎炎：必須根據(jù)腎活檢分型治療。根據(jù)免疫病理分為三型，各型有不同的病因。

●I型：抗GBM型。足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松（龍）每日1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg），或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或每日30mg/kg)3天，可根據(jù)病情重復(fù)使用甲潑尼龍沖擊，繼之足量糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合其它免疫抑制劑。根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。同時(shí)可進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療?！馡I型：免疫復(fù)合物型?？梢?jiàn)于原發(fā)性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎等，或繼發(fā)性性腎炎，如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。少部分原因不明，即特發(fā)性。建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見(jiàn)I型新月體腎炎。

●III型：參照系統(tǒng)性血管炎第25頁(yè)/共40頁(yè)⑦其它：

急性鏈球菌感染后腎炎(除病理表現(xiàn)為II型新月體腎炎外)一般不用激素治療。

第26頁(yè)/共40頁(yè)⑵繼發(fā)性腎小球疾?、倮钳徯阅I炎提倡個(gè)體化的治療方案。以腎病理活檢為主要的治療依據(jù)。需要定期評(píng)價(jià)治療效果，單一激素口服治療可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。第27頁(yè)/共40頁(yè)I型、II型：對(duì)于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對(duì)狼瘡性腎炎給予特殊治療。若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。第28頁(yè)/共40頁(yè)III型和IV型：糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑。治療分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能，小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，需避免治療的不良反應(yīng)。

第29頁(yè)/共40頁(yè)輕至中度III型LN：病理表現(xiàn)為輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，累及的腎小球少，沒(méi)有明顯的袢壞死、新月體形成等活動(dòng)性病變?？山o予潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍每日0.8mg/kg/d口服，共4-8周。如反應(yīng)良好，可于6個(gè)月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑尼龍4-8mg維持。如對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗，可加用免疫抑制劑。

第30頁(yè)/共40頁(yè)重度III型LN：有嚴(yán)重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成，治療同IV型LN。

IV型LN：可給予潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療。（a）臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；（b）腎活檢顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死；（c）嚴(yán)重血細(xì)胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。具體用法為甲潑尼龍0.5-1.0g/d靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5-1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d。4-8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑尼龍4-8mg維持。

第31頁(yè)/共40頁(yè)V型LN：?jiǎn)渭僔型LN給予每日潑尼松（龍）1mg/kg或甲潑尼龍0.8mg/kg，共8周。有反應(yīng)者3-4月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑尼龍4-8mg。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。

第32頁(yè)/共40頁(yè)VI型LN：腎小球硬化型。一般不使用激素治療。如有LN以外的SLE活動(dòng)可用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療。

第33頁(yè)/共40頁(yè)②系統(tǒng)性血管炎：絕大多數(shù)成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎與ANCA相關(guān)，累及腎臟，表現(xiàn)為III型即寡免疫復(fù)合物的新月體腎炎。

足量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg，或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治療4-8周后逐漸減量，一般于6個(gè)月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-15mg或甲潑尼龍4-12mg維持治療，同時(shí)合用免疫抑制劑，總療程一般不短于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)維持治療時(shí)間。對(duì)重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊(500mg/d，連續(xù)應(yīng)用3-5天)治療，并血漿置換或免疫吸附。第34頁(yè)/共40頁(yè)2.腎小管-間質(zhì)疾病

根據(jù)不同病因和病情嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療。第35頁(yè)/共40頁(yè)（1）特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎

可給予潑尼松(龍)1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，2-4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療，部分患者治療4-6周可以停藥，一些繼發(fā)于系統(tǒng)疾病者需根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。如單純激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。

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