糖尿病預(yù)防控制與診治

糖尿病預(yù)防控制與診治第1頁/共87頁什么是糖尿??？

糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導(dǎo)致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。

致病原因：遺傳因素＋環(huán)境因素（各占50%）致病條件：長期作用基本病理：血糖增高＋其他代謝紊亂主要問題：胰島素分泌不足＋抵抗第2頁/共87頁-細(xì)胞胰島素細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運介導(dǎo)與/或磷酸化作用細(xì)胞內(nèi)酶、蛋白質(zhì)、RNA、DNA的合成胰島素的作用機制KruszynskaY,OlefskyJM.JInvestMed.1996;44:413-428第3頁/共87頁（如：米飯、餅干、水果、魚、肉、牛奶）高血糖的機理朱門酒肉臭，路有凍死骨。社會動蕩血中有高糖，細(xì)胞缺能量。糖尿病第4頁/共87頁糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈葡萄糖氧化酶法血糖

空腹血糖≥7.0mmol/L餐后兩小時血糖≥11.1mmol/L隨機血糖≥11.1mmol/L糖化血紅蛋白≥6.5％2010年ADA糖尿病診療指南·糖尿病天地·臨床刊2010年2月第4卷第2期第5頁/共87頁中國人的糖尿病患病率患病率（%）粗標(biāo)準(zhǔn)化的中國人的糖尿病患病率楊文英等中國醫(yī)學(xué)論壇報2010325男女總體第6頁/共87頁中國糖尿病的現(xiàn)狀在中國普通成年人群中，糖尿病已達到流行性的比例?？傮w上，9420萬≥20歲的成年人（9.7%的成年人口）有糖尿病，并且在這些病例中的60.7%，糖尿病未得到診斷。此外，1.482億成年人（15.5%）處于糖尿病前期，這是發(fā)生顯性糖尿病和心血管疾病的一個重要危險因素。中國人的糖尿病患病率楊文英等中國醫(yī)學(xué)論壇報2010325第7頁/共87頁20至＜3030至＜4040至＜5050至＜6060至＜70≥70患病率（%）年齡（歲）總糖尿病中國人的年齡與糖尿病患病率中國人的糖尿病患病率楊文英等中國醫(yī)學(xué)論壇報2010325這項研究使用了一個有全國代表性的樣本，其中包括來自中國14個省市，年齡≥20歲的46239名成年人。男女第8頁/共87頁我國糖尿病呈迅猛增長之勢中國人的糖尿病患病率楊文英等中國醫(yī)學(xué)論壇報2010325第9頁/共87頁危害巨大

給患者造成生活上的不便

以及肉體和精神上的痛苦

并發(fā)癥對健康和生命的威脅

甚至導(dǎo)致殘廢和早亡巨大的資金和資源上的花費第10頁/共87頁急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒第11頁/共87頁慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、自主神經(jīng)第12頁/共87頁糖尿病的分型1型糖尿?。?%

2型糖尿病：90%其他特殊類型的糖尿病：1%妊娠糖尿病第13頁/共87頁2型糖尿病的概念由于胰島素抵抗和/或胰島素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代謝紊亂為特征，并能引起多種并發(fā)癥的一種疾病。第14頁/共87頁2型糖尿病發(fā)病的致病因素遺傳易感性體力活動減少及/或能量攝入增多肥胖?。傮w脂增多或腹內(nèi)體脂相對或者絕對增多）低體重出生兒中老年吸煙、藥物及應(yīng)激（可能）第15頁/共87頁

患病率劇增的遺傳因素

中國人為好發(fā)人群：現(xiàn)在病人多，富裕國家華人在10%以上

節(jié)約基因?qū)W說，基因改變慢于環(huán)境因素的改變千萬年幾百年第16頁/共87頁患病率劇增的環(huán)境因素生活水平提高：熱量密集型食品增多平均壽命延長：

老齡化醫(yī)療條件改善：

警惕性及發(fā)現(xiàn)率提高20至＜3030至＜4040至＜5050至＜6060至＜70≥70第17頁/共87頁不健康不科學(xué)的生活模式：對糖尿病的無知熱量攝取過多體力活動減少而導(dǎo)致肥胖心理應(yīng)激增多患病率劇增的環(huán)境因素第18頁/共87頁順道者生《素問·上古天真論》：上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。第19頁/共87頁逆道者衰今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也。第20頁/共87頁2型糖尿病發(fā)病機理胰島素（效應(yīng)）抵抗胰島素（分泌）缺陷第21頁/共87頁在2型糖尿病中，胰島素抵抗和細(xì)胞功能障礙

導(dǎo)致葡萄糖和脂質(zhì)代謝異常`

胰島素抵抗脂肪組織

脂溶解增加

增加TNF

Resistin?血漿FFA升高增加葡萄糖輸出胰腺

-細(xì)胞受損

高血糖

胰島-細(xì)胞去顆粒化減少血漿胰島素水平降低-減少葡萄糖轉(zhuǎn)運，降低GLUT4活性

+增生第22頁/共87頁2型糖尿病的階段細(xì)胞功能

(%)餐后高血糖糖耐量異常２型糖尿病第一階段２型糖尿病第二階段２型糖尿病第三階段2510075050-12-10-6-20261014離確診時間（年）LebovitzH.DiabetesReview1999;7:139–153.第23頁/共87頁00.5123小時30252015105血糖值（mmol/L)00.5123小時血漿胰島素值（μul/ml)180150120906030正常人肥胖者糖尿?。ㄝp）糖尿病（中）糖尿病（重）口服葡萄糖測試后的

血漿葡萄糖和胰島素水平第24頁/共87頁RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血漿葡萄糖濃度

(mg/dl)時間(小時)餐后高血糖空腹高血糖正常 0600 1200 1800 2400 06002型糖尿病高血糖的構(gòu)成第25頁/共87頁胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT

4—7年“診斷糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000顯性糖尿病2型糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管第26頁/共87頁2型糖尿病的發(fā)展2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-150%

40%

70%150%10%

100%100%Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-156第27頁/共87頁急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥血管、神經(jīng)感染冰山糖尿病第28頁/共87頁

中醫(yī)對2型糖尿病的認(rèn)識簡介《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》"此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。"《景岳全書》："消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也。"第29頁/共87頁中醫(yī)對2型糖尿病的認(rèn)識簡介中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬“消渴病”范疇。內(nèi)生燥熱耗傷陰精口渴多飲、消谷善饑、尿多而甜、形體消瘦、大便干結(jié)、乏困無力、皮膚燥癢、易生癤腫。飲食不節(jié)積熱傷津情志失調(diào)郁火傷陰先天不足水火失衡

癥見津虧、氣虛、陽虛、寒凝瘀血、痰濕、氣滯、熱毒外感邪氣消渴本證胸痹（冠心?。┲酗L(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎?。┫首冏C第30頁/共87頁瘀血貫穿消渴全病程陰虛內(nèi)燥（初期）氣陰兩虛（中期）陰損及陽（晚期）津虛血濃內(nèi)生瘀血推動無力內(nèi)生瘀血陽虛寒凝內(nèi)生瘀血消渴變證消渴本證胸痹（冠心?。┲酗L(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎病）第31頁/共87頁發(fā)生致死性腦卒中的危險增加2–3倍2型糖尿病患者合并大血管病變的情況發(fā)生致死性心臟病的危險增加2–4倍高血壓截肢的危險增加15倍7%18%35%4.5%患病率腦血管疾病心電圖異常間歇性跛行*與普通人群相比第32頁/共87頁視網(wǎng)膜病變21%糖尿病腎病18.1%勃起功能障礙20%足背動脈搏動無法觸及13%足部皮膚缺血性改變6%足部振動感受閾異常7%糖尿病診斷時合并微血管病變的情況第33頁/共87頁糖尿病的三級預(yù)防一級防治：非糖尿病者不得糖尿病二級防治：糖尿病病人不得并發(fā)癥三級防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡中醫(yī)治未病未病先防即病早治已病防變瘥后防復(fù)第34頁/共87頁糖尿病中西醫(yī)結(jié)合防治的需求和優(yōu)勢

糖尿病是一種復(fù)雜的、多層面、多網(wǎng)絡(luò)、多器官損傷的疾病。對付這種疾病，一種方法很難解決問題。所以，我們提倡中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病。

第35頁/共87頁

教育心理

飲食療法

體育療法

藥物療法病情監(jiān)測糖尿病的治療第36頁/共87頁先賢智慧——人情真理《靈樞·師傳》：人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？糖尿病教育第37頁/共87頁飲食療法控制總熱量：主食、副食、零食

合理營養(yǎng)成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白質(zhì)（20%）

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩

高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果

清淡飲食：少油、少鹽、低糖

不動煙酒：戒煙限酒第38頁/共87頁糖尿病飲食量計算法主食量（兩）

=標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-1肉食：瘦肉2-4（兩）蔬菜：綠葉蔬菜1斤蛋奶：雞蛋1個、牛奶250ml體型臥床輕體力勞動中體力勞動重體力勞動消瘦0124正常-1013肥胖-2-102第39頁/共87頁---運動療法持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上量力而行：避免強烈、競爭性運動，適宜心率=170-年齡有氧運動：強度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運動第40頁/共87頁---糖尿病監(jiān)測

血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次／天）

糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2月1次

尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球體重/血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測

血脂/血黏：首診必查，1次/每年，此次高下次再測

肝腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)第41頁/共87頁指南臨床監(jiān)測方案項目初訪月訪季訪年訪血脂、尿蛋白、肝腎功√√視力、眼底、心電圖√√足背動脈、HbA1c√√√體重、血糖、血壓、尿常規(guī)√√√√第42頁/共87頁血糖譜4次血糖譜7次血糖譜8次血糖譜空腹（早餐前）√√√早餐后兩小時√√√午餐前√√午餐后兩小時√√√晚餐前√√晚餐后兩小時√√√睡前√√夜間√第43頁/共87頁

綜合治療，全面達標(biāo)生活模式改善針對性使用各種藥物爭取全面達標(biāo)第44頁/共87頁監(jiān)測糖尿病的五項達標(biāo)體重達標(biāo)：減肥－對付臃腫的殺手血糖達標(biāo)：降糖－對付甜蜜的殺手血壓達標(biāo)：降壓－對付無聲的殺手血脂達標(biāo)：調(diào)脂－對付油膩的殺手血黏達標(biāo)：降黏－對付黏稠的殺手第45頁/共87頁體重達標(biāo)BMI中年<24（超重）老年<28（肥胖）體重不超過（身高－100）為宜腰圍男<

2尺7（90厘米）女<

2尺4（80厘米）第46頁/共87頁血壓達標(biāo)年齡<60歲≥60歲血壓(mmHg)<130/80<140/90第47頁/共87頁血脂達標(biāo)血脂理想mmol/L(mg/dl)甘油三酯<1.5(135)膽固醇<4.5(180)低密度脂蛋白膽固醇<2.5(100)高密度脂蛋白膽固醇>1.1(44)第48頁/共87頁血液流變學(xué)指標(biāo)達標(biāo)全血黏度及血漿黏度不高血沉不快纖維蛋白原不濃紅細(xì)胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常第49頁/共87頁適可而止，過猶不及體重不宜過低，否則血糖波動、抵抗力下降血糖不宜低于3.9毫摩爾/升(70毫克/分升)，否則升糖、升壓激素過多，導(dǎo)致心腦血管病

血壓不宜低于100/60毫米汞柱，否則血管梗塞血脂不宜過低，否則可造成內(nèi)皮和血管損害血黏不宜過低，否則可加重出血第50頁/共87頁糖尿病的藥物治療？第51頁/共87頁藥物的分類口服降糖藥、胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥藥

對癥治療藥物中藥：輔助降糖、降壓、調(diào)脂、降黏，減輕癥狀，預(yù)防糖尿病的相關(guān)病變第52頁/共87頁2型糖尿病治療原則1、盡早治療2、聯(lián)合治療第53頁/共87頁1、盡早治療如患者有非常嚴(yán)重的癥狀或有非常高的血糖水平，飲食和生活方式改變很難使血糖的控制水平達標(biāo)。在這種情況下，應(yīng)及時采用藥物治療。當(dāng)前一級方案治療效差時，應(yīng)盡早啟用下一級方案。

2型糖尿病實用目標(biāo)與治療（第三版）亞洲—太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組

第54頁/共87頁胰島素分泌曲線和2型糖尿病的理性治療MatthaeiS,etal.EndocrRev2000,1:585運動飲食病人教育二甲雙胍格列酮類磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時胰島素平均水平(mU/l)第55頁/共87頁雙胍類（二甲雙胍）主要作用*提高胰島素敏感（抑制肝糖過多輸出）*抑制腸葡萄糖吸收*不刺激?細(xì)胞分泌胰島素重要缺點乳酸性酸中毒、腎損害禁用、老年人慎用消化道副作用與多種藥物有相互作用依從性差（44%治療一年后中斷）二甲雙胍250-750mg/次餐后即服第56頁/共87頁

雙胍藥適用對象各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者，空腹血糖較高者年齡不太大，無乳酸增高之虞者第57頁/共87頁葡萄糖苷酶抑制劑

藥名毫克/片作用特點伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐前嚼服第58頁/共87頁

葡萄糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病餐后血糖較高者第59頁/共87頁糖苷酶抑制劑主要作用*抑制小腸a-糖苷酶活性*延緩葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不興奮胰島素分泌主要缺點*常有消化道副作用*與食物同服，順從性差（51%一年后中斷）同第一口食物嚼服第60頁/共87頁胰島素刺激劑——磺脲類藥藥名商品名作用特點甲磺丁脲D860作用平和，價格便宜格列齊特達美康作用時間較長格列喹酮糖適平作用平和，腎病可用格列吡嗪美吡達、迪沙作用較強，快速短效格列本脲優(yōu)降糖作用最強，價格便宜格列美脲亞莫利作用快而強，服用方便第61頁/共87頁

磺脲藥適用對象

2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖升高，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者第62頁/共87頁磺脲類主要作用和缺點主要作用＊主要興奮?細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。＊兼有胰外作用，提高胰島素敏感性。主要缺點＊低血糖、肝、腎毒性＊促使胰島素抵抗者?細(xì)胞功能衰竭＊餐時服用，順從性差＊長期服用可失效＊與多種藥物有相互作用第63頁/共87頁常用磺脲類藥物藥名劑量范圍半衰期格列苯脲2.5-20mg5h格列吡嗪2.5-20mg4h格列齊特80-320mg12h格列喹酮60-180mg4h格列波脲12.5-75mg8h格列美脲4-12mg12h第64頁/共87頁胰島素刺激劑——格列奈類

藥名商品名毫克瑞格列奈諾和龍、孚來迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120第65頁/共87頁

格列奈類適用對象

2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者第66頁/共87頁苯甲酸的衍生物（諾和龍）主要作用＊主要興奮?細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。＊作用快、短暫——餐時血糖調(diào)節(jié)劑＊肝臟代謝95%，有效劑量小，有腎臟保護作用主要缺點＊依從性受到多次服用的影響＊于多種藥物有相互作用＊可引起低血糖諾和龍0.5-4.0mg每餐前15分鐘服用第67頁/共87頁格列酮藥名毫克/片羅格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45第68頁/共87頁

格列酮適用對象各型糖尿病及糖尿病前期者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟條件較好者第69頁/共87頁胰島素增敏劑主要作用結(jié)合過氧化物酶體增殖活化物受體γ（PPARγ)，使之活化，進而增加多種蛋白質(zhì)合成，這些蛋白質(zhì)參加葡萄糖的轉(zhuǎn)運和利用，并能促進脂代謝。通過增加葡萄糖轉(zhuǎn)運GLUT-4的作用，提高細(xì)胞對葡萄糖的攝取，降低血糖。主要缺點罕見的肝功損害有加重水腫、心衰的可能低血糖第70頁/共87頁口服藥治療原則因人而異：年齡大、病程長、并發(fā)癥重者較寬松，體重輕首選胰島素促泌劑，體重重首選雙胍因糖而異：基礎(chǔ)血糖及HbA1c水平高者，達標(biāo)時間可較長；空腹血糖高多考慮磺脲及雙胍，餐后血糖高多考慮格列奈和糖苷酶抑制劑因藥而異：療效、副作用、服用方便、價格適宜第71頁/共87頁胰島素作用示意圖第72頁/共87頁基礎(chǔ)和進餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌第73頁/共87頁胰島素主要作用*直接降低血糖*解除高血糖毒性而改善?細(xì)胞功能和胰島素抵抗*不興奮內(nèi)源性胰島素釋放主要缺點*低血糖*對胰島素抵抗為主者作用差*順應(yīng)性差第74頁/共87頁適應(yīng)癥

1型糖尿病（包括晚發(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖較高的２型糖尿病早期以及口服降糖藥失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者，慢行并發(fā)癥急性發(fā)作或各科急癥有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病第75頁/共87頁常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-18預(yù)混胰島素50/50（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18第76頁/共87頁晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）當(dāng)胰島素聯(lián)合口服藥治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病第77頁/共87頁胰島素用量計算初始計量=（空腹血糖值-6）*體重∕18空腹血糖值-4當(dāng)日睡前調(diào)整量晚餐前血糖值-4