糖皮質(zhì)激素骨科臨床的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素骨科臨床的應(yīng)用第1頁/共34頁2注射藥物

注射劑量注射方法糖皮質(zhì)類激素的骨科臨床應(yīng)用第2頁/共34頁3北京延慶女，56歲，左跟周疼痛一月 08.4.7 1st

局封，個(gè)體診所 08.4.14 2nd

局封 08.4.24 3rd

局封（有爭(zhēng)議） 08.4.27 跟腱斷裂，縣醫(yī)院跟腱修復(fù) 08.7.6 再次斷裂，張家口醫(yī)院手術(shù)由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）第3頁/共34頁4由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）注射方法：直筋注射法注射次數(shù)：每周一次，連續(xù)3次注射劑量：共20ml，曲安奈德20mg注射藥物：

維生素B1，B6，B12，病毒靈，慶大霉

素，利多卡因，曲安奈德（贅生物）第4頁/共34頁5由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）個(gè)體醫(yī)療診所延慶縣醫(yī)院？第5頁/共34頁6關(guān)節(jié)腫痛，骨科門診關(guān)節(jié)腔注射得保松3天后，腫脹加重，去急診，說沒事第6天，關(guān)節(jié)感染，靜脈輸抗生素一周第14天，關(guān)節(jié)鏡沖洗，制動(dòng)第2個(gè)月，關(guān)節(jié)僵硬，功能障礙。由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（2）北京西城女，60，骨性關(guān)節(jié)炎第6頁/共34頁7定為三級(jí)乙等

醫(yī)療事故。由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（2）第7頁/共34頁8由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1+2）該不該打

打什么打多少怎樣打記錄告知引出的問題第8頁/共34頁地位治療地位第9頁/共34頁關(guān)節(jié)置換術(shù)456EULAR對(duì)骨關(guān)節(jié)炎藥物治療的建議10乙酰氨基酚或NSAID123阿片類藥物±對(duì)乙酰氨基酚緩解癥狀的OA慢作用藥物SYSADOA關(guān)節(jié)內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用（例如NSAID、辣椒素）第10頁/共34頁11關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解關(guān)節(jié)炎癥時(shí)注射糖皮質(zhì)激素療效最好負(fù)重關(guān)節(jié)局限性痛對(duì)糖皮質(zhì)激素療效不佳美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)，骨科學(xué)會(huì)OA指南第11頁/共34頁12美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)，骨科學(xué)會(huì)OA指南美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南：強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射與口服藥物在治療中具有同等地位第12頁/共34頁13中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕學(xué)會(huì)對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療指南推薦：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)和風(fēng)濕病學(xué)會(huì)OA指南第13頁/共34頁14激素局部封閉和關(guān)節(jié)內(nèi)注射的作用關(guān)節(jié)內(nèi)或局部治療可作為單一治療方式或口服鎮(zhèn)痛藥的輔助治療關(guān)節(jié)炎癥時(shí)注射糖皮質(zhì)激素療效最好推薦選擇長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素第14頁/共34頁使用方法第15頁/共34頁注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題炎性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，減少同一部位注射次數(shù)跟腱腱鞘炎短效中效、溶解性更強(qiáng)糖皮質(zhì)激素制劑，避免軟組織萎縮或跟腱斷裂肌腱炎腱鞘炎注射到肌腱周圍或鞘內(nèi)，切忌直接注射到肌腱上關(guān)節(jié)周圍注射注射到韌帶周圍，切忌韌帶內(nèi)注射局部注射后關(guān)節(jié)適當(dāng)制動(dòng)，負(fù)重關(guān)節(jié)應(yīng)休息24小時(shí)第16頁/共34頁17注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題短效：氫化考的松 1中效：潑尼(強(qiáng)的)松龍 4

甲基強(qiáng)的松龍 5長(zhǎng)效：氟羥強(qiáng)的松龍* 5

（曲安奈德）抗炎*可溶性差，不宜軟組織注射第17頁/共34頁18注射安全劑量取決于關(guān)節(jié)大小控制注射容積避免關(guān)節(jié)囊周圍過度膨脹ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85關(guān)節(jié)大小 體積ml大關(guān)節(jié)(膝、踝、肩) 1-2中關(guān)節(jié)(肘、腕) 0.5-1小關(guān)節(jié)(指趾間關(guān)節(jié)) 0.1-0.5注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題第18頁/共34頁19注射安全劑量取決于關(guān)節(jié)大小關(guān)節(jié)大小 甲基強(qiáng)的松龍大關(guān)節(jié)(膝、踝、肩) 40~80mg中關(guān)節(jié)(肘、腕) 10~40mg小關(guān)節(jié)(指趾間關(guān)節(jié)) 5~10mg第19頁/共34頁膝關(guān)節(jié)注射入路：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，肌肉放松，針頭從髕骨上極外側(cè)一指處進(jìn)入。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法第20頁/共34頁21注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題第21頁/共34頁22有炎癥伴有滲出的先行抽吸，再注藥可單獨(dú)應(yīng)用，也可與其它口服藥合并應(yīng)用不能長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用，同一部位不超4次/年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)，診治指南-骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003;7:11注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題第22頁/共34頁23注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題經(jīng)保守治療2月無效短、中效制劑兩次注射間隔≥6周同一部位≤3次休息2周，避免重體力活動(dòng)6周SpeedCA,BMJ,2001;323:382第23頁/共34頁療效治療效果得寶松——強(qiáng)效速效長(zhǎng)效第24頁/共34頁25肌腱病局部封閉治療的效果第25頁/共34頁26肌腱病局部封閉治療的效果MurphyD,etal.JHandSurg.,1995;20A:628

培他米松+利多卡因 14 10 71%

利多卡因 10 2 20% LambertMA,etal.JHandSurg.,1992;17B:69.

甲基潑尼松龍醋酸脂+利多卡因 60%

利多卡因 16%第26頁/共34頁得寶松與玻璃酸鈉合用比單用玻璃酸鈉療效高吳建紅，楊麗華等，復(fù)方倍他米松聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎60例，臨床藥學(xué)，2004年第13卷第12期第27頁/共34頁得寶松顯著緩解疼痛VAS評(píng)分時(shí)飛，孟嵐，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入嗎啡、布比卡因和得寶松用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察，臨床麻醉學(xué)雜志2004年5月第20卷第5期，301第28頁/共34頁結(jié)論使用糖皮質(zhì)激素能夠顯著緩解術(shù)后疼痛減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用減少制動(dòng)時(shí)間縮短康復(fù)時(shí)間第29頁/共34頁思考利弊權(quán)衡第30頁/共34頁跟腱斷裂？疼痛緩解？跟