冠脈CTA讀片非常經(jīng)典

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳宏憲如何正確閱讀冠脈CTA圖像現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期一臨床應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影冠脈CTA現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期一冠脈CTA圖像這么多CTA圖像都有什么用，如何分析？現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈的大體解剖現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈主要分支模式圖MainLCA:左主干LAD：前降支LCx：回旋支RCA：右冠狀動(dòng)脈SN：竇房結(jié)支CB：圓錐支AM：銳緣支OM：鈍緣支PD：后降支PL：左室后支現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期一表面成像VR（volumerendering）曲面重建CPR（curvedplannarreconstruction）冠脈探針（probe）圖像后處理---

3種重建模式現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期一3種重建模式現(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期一表面成像（VR）：看大體，不看狹窄1、表面成像（VR）現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期一什么是表面成像（VR）表面成像：就是顯示心臟和冠脈表面輪廓，主要觀察冠狀動(dòng)脈的起源、走形等大體輪廓?，F(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期一

VR看：冠脈起源冠脈起源異常：冠狀動(dòng)脈單冠畸形冠脈起源異常現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期一表面成像:主要看冠脈動(dòng)脈走形VR看：冠脈走形現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期一VR看：橋血管走形、吻合口位置AO—LAD兩支靜脈橋均開口于主動(dòng)脈前壁現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期一同一病人，同一血管，不同處理?xiàng)l件輕度狹窄中度狹窄重度狹窄VR圖像不能看狹窄現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期一曲面重建（CPR）：看指定血管，看狹窄2、曲面重建（CPR）現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期一什么是曲面重建（CPR）曲面重建：把彎曲走形的冠狀動(dòng)脈，通過后處理軟件，在同一個(gè)二維平面上顯示同一根血管。一般顯示2—3個(gè)圖像表面成像曲面重建現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期一什么是曲面重建（CPR）

選中血管選中血管水平切垂直切斜切選中需要觀察的血管，然后以管腔中心為軸線，進(jìn)行多角度切面。現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期一CPR為什么看多個(gè)圖像呢？漏掉斑塊發(fā)現(xiàn)斑塊低估斑塊因?yàn)椋?dāng)斑塊偏心生長時(shí)，一個(gè)切面不能正確的反應(yīng)斑塊的大小，有時(shí)還會(huì)漏掉斑塊，因此需要多個(gè)角度。水平切垂直切斜切現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期一CPR只能看指定血管左圖：LAD重建圖右圖：D1重建圖右圖中LAD并沒有顯示全貌，因此不能判斷LAD血管病變情況。現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期一無狹窄輕度狹窄重度狹窄同一病變在不同切面上表現(xiàn)狹窄程度不同，以狹窄程度最重切面為準(zhǔn)。CPR看：狹窄程度最重切面現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期一狹窄程度分析：步驟一選出所有曲面重建圖像中、經(jīng)肉眼觀察判斷狹窄程度最嚴(yán)重的圖像。現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期一狹窄程度分析：步驟二近段的正常管腔直徑（a）最狹窄處的管腔直徑（b）狹窄程度=(a-b)/a現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期一目前，國際上通用的管腔狹窄標(biāo)準(zhǔn)有6個(gè)分級。

●正常：無斑塊、無狹窄；

●輕微：有斑塊，狹窄＜25%；

●輕度：有斑塊，25%~49%狹窄；

●中度：有斑塊，50%~69%狹窄；

●重度：有斑塊，70%~99%狹窄；

●閉塞：100%狹窄。判斷管腔狹窄程度現(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期一判斷斑塊累及范圍局限性狹窄：即長度<10mm的狹窄。階段性狹窄：即長度10—20mm的狹窄。彌漫性狹窄：即長度>20mm的狹窄?，F(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期一冠脈探針：結(jié)合曲面重建（CRP），看橫截面3、冠脈探針（probe）現(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期一什么是冠脈探針（probe）冠脈探針曲面重建LAD冠脈探針：是以圖像中的小點(diǎn)為中心，向上、向下1mm一層，分別顯示數(shù)個(gè)斷層，觀察一定長度的冠脈管腔橫截面。表面成像現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期一冠脈探針作用：真實(shí)顯示管腔橫截面，避免在后處理過程中的圖像變形?，F(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期一實(shí)例分析現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期一斑塊分析一：非鈣化斑塊【知識點(diǎn)】1.非鈣化斑塊在冠脈CTA上為灰色。2.非鈣化斑塊，CTA識別準(zhǔn)確。RCA曲面重建圖像現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期一斑塊分析一：非鈣化斑塊冠脈探針RCA管腔：圖像中央白色較亮的高密度影非鈣化斑塊：管腔周圍灰色的低密度影現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期一血管造影（DSA）圖像可清晰看到RCA近段存在一處中度狹窄，與冠脈CTA結(jié)果吻合。斑塊分析一：非鈣化斑塊冠脈CTA冠脈造影RCA現(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期一斑塊分析二：混合斑塊【知識點(diǎn)】1.混合斑塊包括鈣化與非鈣化成分。2.鈣化斑塊在冠脈CTA上為高亮白色。3.混合斑塊，CTA識別準(zhǔn)確。LAD現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期一管腔：圖像中央白色較亮的高密度影鈣化斑塊：比管腔更亮的、更高密度影非鈣化斑塊：管腔周圍灰色的低密度影斑塊分析二：混合斑塊冠脈探針鈣化管腔斑塊現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期一斑塊分析二：混合斑塊冠脈CTA冠脈造影冠脈CTA與DSA均提示LAD近段存在重度狹窄，兩者結(jié)果吻合。LAD現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期一斑塊分析三：小鈣化斑塊曲面重建冠脈探針鈣化管腔LAD管腔：圖像中央白色較亮的高密度影鈣化斑塊：比管腔更亮的、更高密度影現(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期一斑塊分析三：小鈣化斑塊DSA未見狹窄，與冠脈CTA結(jié)果基本吻合。冠脈CTA冠脈造影LAD現(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期一斑塊分析四：大鈣化斑塊曲面重建冠脈探針LAD探針圖像上鈣化斑塊較大，幾乎看不到管腔?，F(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期一斑塊分析四：大鈣化斑塊冠脈CTA冠脈造影但DSA在該處卻未發(fā)現(xiàn)狹窄，與冠脈CTA結(jié)果不符。LADBloomingartifact(開花狀偽影）---冠脈CTA可將密度非常高的鈣化斑塊成分放大，而掩蓋了病變的真實(shí)大小?？赡軐⒃斐蓪芮华M窄程度的誤判?，F(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期一心肌橋白色影為冠脈，灰色影為心肌，若白色冠脈走形于灰色心肌之間，則為心肌橋?，F(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期一搭橋血管現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈CTA的適用情況用于除外冠心病不典型癥狀等冠心病可能性較低的患者有心前區(qū)不適但其他檢查手段不支持冠心病急性胸痛伴心肌損傷標(biāo)志物陽性但ECG陰性非心臟外科手術(shù)前除外冠心病用于冠狀動(dòng)脈橋血管的檢查用于冠狀動(dòng)脈畸形的檢查40現(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈CTA的不適用情況健康體檢已確診的冠心病或高度可疑的冠心病患者冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重鈣化（Agatston鈣化積分>400）評價(jià)是否存在支架內(nèi)再狹窄過敏等不能使用對比劑的患者冠狀動(dòng)脈斑塊的定性與定量心肌存活及心肌灌注的檢測與評價(jià)41現(xiàn)在是41頁\一共有48頁\編輯于星期一影響冠脈CTA圖像質(zhì)量的情況意識障礙不能配合的患者嚴(yán)重心律不齊的患者不能控制的心率過快的患者不能進(jìn)行呼吸配合的患者心臟內(nèi)或附近有金屬植入物的患者嚴(yán)重肥胖的患者42現(xiàn)在是42頁\一共有48頁\編輯于星期一狹窄程度判斷：誤區(qū)一斑塊正性重構(gòu)斑塊向外生長形成正性重構(gòu)，由于斑塊很大，使得管腔顯示狹窄，常被誤認(rèn)為管腔的狹窄。冠脈造影示：管腔未見明顯狹窄現(xiàn)在是43頁\一共有48頁\編輯于星期一狹窄程度判斷：誤區(qū)二重度鈣化大鈣化斑塊，CTA存在開花狀偽影，無法判斷官腔狹窄真實(shí)程度，常被誤判為重度狹窄?，F(xiàn)在是44頁\一共有48頁\編輯于星期一狹窄程度判斷：誤區(qū)三錯(cuò)層偽影由于摒棄不良或心律不齊，呈現(xiàn)階梯狀的錯(cuò)層偽影，表現(xiàn)為長抽位上血管突然斷開，常易誤判為血管狹窄?，F(xiàn)在是45頁\一共有48頁\編輯于星期一重建模式：表面成像VR：看大體，不看狹窄。曲面重建CPR：看指定血管，看狹窄。冠脈探針：結(jié)合曲面重建，看橫截面。2.CTA的優(yōu)勢：非鈣化斑塊、混合斑塊、小鈣化斑塊，