中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件第七章3.痿病

痿病現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期六[概述]一、定義

痿病系指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體筋脈馳緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥。又稱痿躄?，F(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期六概述

二、源流《內(nèi)經(jīng)》有專篇論述。病因、證候：“因于濕，首如裹，濕熱不攮，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！狈诸悾浩ゐ?、脈痿、筋痿、骨痿。病機(jī)：五臟內(nèi)熱、“肺熱葉焦……心氣熱……肝氣熱”?，F(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期六源流治則：“各補(bǔ)其滎，而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各順其時、其月”。“治痿獨(dú)取陽明”，“陽明者，五臟六腑六海，主潤宗筋……”?，F(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期六源流漢、晉、隋、唐很少有專篇論述，列入風(fēng)、痹、厥、虛勞等諸證之中。北宋末年，陳無擇《三因極一病證方論》列“五痿敘論”、“五痿治法”專篇。并指出“痿證屬內(nèi)臟氣不足之所為也”的病機(jī)特點(diǎn)，以“虛”詮釋“五臟熱”?，F(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期六源流金元.張子和《儒門事親.指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》首次鑒別痿病與風(fēng)、痹、厥的異同?！胺蛩哪┲?，動而或痙者，為風(fēng)；不仁或痛者，為痹；弱而不用者，為痿；逆而寒熱者，為厥；此其狀未嘗同也。故其本源，又復(fù)大異?！爆F(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期六源流朱丹溪《局方發(fā)揮》、《丹溪心法》專列痿論，大力糾正“風(fēng)痿混同”之弊，“痿證斷不可作風(fēng)治，而用風(fēng)藥”。病機(jī)：“痿之不足，乃陰血也”。治療用虎潛丸，通過滋陰養(yǎng)血而達(dá)到清五臟內(nèi)熱?！盀a南方補(bǔ)北方”?，F(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期六源流《景岳全書》強(qiáng)調(diào)精血虧虛致痿“非盡為火證……而敗傷元?dú)庹咭嘤兄?。葉天士《臨證指南醫(yī)案》“肝腎肺胃四經(jīng)之病”?，F(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期六概述

三、范圍急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎急性脊髓灰質(zhì)炎運(yùn)動神經(jīng)元疾病脫髓鞘疾病脊髓顱腦損傷重癥肌無力肌營養(yǎng)不良癥多發(fā)性肌炎/皮肌炎周期性麻痹癔癥性癱瘓現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期六[證候特征]1．手足軟弱無力，不能隨意運(yùn)動（輕者僅上眼泡下垂，重則四肢癱瘓）。2．筋脈弛緩不收（軟癱）。3．肌肉萎縮?，F(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期六[證候特征]現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期六現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期六病因病機(jī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌無力及肌肉萎縮的機(jī)理主要有：神經(jīng)源性：中樞性、周圍性、神經(jīng)肌肉接頭性肌源性：遺傳性、炎癥性、代謝性廢用性：缺血性：現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期六病因病機(jī)筋脈肌肉的營養(yǎng)來源：先天腎精、后天氣血津液。肝藏血主筋腎藏精生髓關(guān)系密切脾胃為氣血生化之源肺輸布津液現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期六病因病機(jī)溫?zé)嵋叨痉螣峤騻?，津液不布邪熱未盡手足乏力居處冒濕濕熱浸淫，氣血不運(yùn)肥甘厚味四肢痿后天失養(yǎng)脾胃虧虛，精微不輸筋脈筋脈弛緩病思慮勞倦肌肉久病大病失養(yǎng)稟賦不足肝腎虧損，髓枯筋痿房勞太過肌肉萎縮外傷跌仆痰瘀阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)久病入絡(luò)現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期六病因病機(jī)主要病位：筋脈、肌肉主要臟腑：肝腎肺胃主要病性：熱證、虛證居多現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期六診斷1．主癥：上肢或下肢，一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈馳緩，肌肉痿軟無力（軟癱）。甚至癱瘓，日久肌肉萎縮。2．伴隨癥：由于肌肉痿軟無力，可有上眼瞼下垂，聲嘶低喑，抬頭無力，甚則呼吸、吞咽困難?，F(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期六診斷3.病史：有感受外邪或內(nèi)傷積損的病因，多緩慢起病，也有突然發(fā)病。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌力、肌張力下降，肌容積萎縮?？勺骷‰妶D、肌酶譜、神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查，必要時行肌肉活檢等現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期六鑒別診斷痹?。阂灾w關(guān)節(jié)疼痛為主，與本病肢體無力而不痛是根本的區(qū)別。痹病后期，因關(guān)節(jié)疼痛、屈身不利可導(dǎo)致肢體廢用性萎縮，屬痹痿合病。風(fēng)痱：為中風(fēng)病后遺癥，以四肢不收，廢而不用為主癥，且伴有口舌歪斜，語言不利，從病史與癥狀不難鑒別?，F(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期六現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期六證治要點(diǎn)一、辨證要點(diǎn)：1．辨虛實(shí)緩急實(shí)：起病急，發(fā)展較快，肢體力弱，肌肉萎縮尚不明顯，屬肺熱津傷（溫?。┗驖駸崆忠Ｌ摚浩鸩【?，病程長，漸進(jìn)發(fā)展，筋脈弛緩，肌肉萎縮明顯者，屬脾胃肝腎虧損之證?，F(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期六辨證要點(diǎn)2．辨臟腑病位：肺：病起發(fā)熱、咽干、嗆咳，或熱病后出現(xiàn)肢體痿軟不用者；脾胃：四肢痿軟，食少便溏，腹脹；肝腎：下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，伴腰脊酸軟，頭暈耳鳴，月經(jīng)不調(diào)?，F(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期六證治要點(diǎn)二、治療原則1.重視調(diào)理脾胃：“治痿獨(dú)取陽明”內(nèi)涵：補(bǔ)益后天：益胃養(yǎng)陰、健脾益氣。清陽明之熱邪：“取”有取走、清除之意。

但各種類型的痿病決不能都以“獨(dú)取陽明”之法來治療，尚需辨證論治。現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期六治療原則2.重視補(bǔ)益肝腎：痿病日久，皆累及肝腎，故須重視補(bǔ)益肝腎，育陰清熱。即“瀉南方，補(bǔ)北方”。3.不可妄用風(fēng)藥：“痿證斷不可作風(fēng)不治”。治風(fēng)之藥，以發(fā)散疏泄為主，易傷津耗血，釀成壞病?，F(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期六證治要點(diǎn)三．善后調(diào)攝1.防潮濕、適寒溫、遠(yuǎn)房幃、調(diào)情志。2.加強(qiáng)護(hù)理（保持功能位，防止攣縮、肉瘡）、密切觀察病情變化、及時救治（輔助呼吸，排痰）。3.加強(qiáng)肢體功能活動及按摩、防止萎縮。

現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期六[分證論治]一、肺熱津傷(一）辨證依據(jù)1.主癥：病起發(fā)熱、或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，2.兼癥：皮膚枯燥，心煩口渴，小便短赤，大便干燥；3.舌脈：舌紅，苔黃,脈細(xì)數(shù)現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期六肺熱津傷（二）辯證分析：溫?zé)岱阜?，氣陰受損，肺不布津，肌膚筋脈失養(yǎng)——發(fā)熱，肢體軟弱無力，皮膚枯燥；熱邪傷津——心煩口渴，小便短赤，大便干燥；肺失滋潤——咽干咳嗆；熱盛傷津——舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)?，F(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期六肺熱津傷（三）治法：清熱潤肺，濡養(yǎng)筋脈

（四）方藥：清燥救肺湯人參、麥冬、甘草——益氣養(yǎng)陰補(bǔ)中；桑葉、枇杷葉、杏仁、火麻仁、阿膠——滋陰清燥潤肺；生石膏——清肺熱?，F(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期六肺熱津傷（五）臨床應(yīng)用1.壯熱、口渴、多汗：重用石膏，加銀花、連翹、知母——清瀉肺熱

2.嗆咳少痰、咽干不利：加瓜萎、桑白皮、川貝、花粉——清熱潤肺止咳

3.肺胃陰傷：見身熱退凈，食欲減退，口燥咽干較甚者，用益胃湯加山藥、苡仁、谷麥芽等——潤胃健脾，固護(hù)陽明

現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期六肺熱津傷臨床辨識：本證多起病急劇，如急性脊髓灰質(zhì)炎、GBS。雖有外感，但內(nèi)熱傷津，肺葉枯焦為主要病理變化。所以宜甘寒清上，潤燥養(yǎng)肺。不可濫用苦寒及辛溫發(fā)散之品，以免更耗津液。津液來源于胃，養(yǎng)肺必須兼顧養(yǎng)胃，此亦“治痿者獨(dú)取陽明”的體現(xiàn)?，F(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期六[分證論治]二、濕熱浸淫（一）辨證依據(jù)1.主癥：四肢痿軟、身體困重，足脛熱蒸，小便赤短2.兼癥：發(fā)熱（身熱不揚(yáng)），胸脘痞悶，肢體麻木或兼微腫3.舌象：舌紅，苔黃厚膩4.脈象：脈濡數(shù)或滑數(shù)現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期六濕熱浸淫（二）辯證分析濕熱浸淫，經(jīng)脈壅遏，氣血阻滯——四肢痿軟，肢體麻木；濕熱浸漬肌肉——肢體困重，微腫；濕熱郁蒸，氣機(jī)不化——發(fā)熱（身熱不揚(yáng)）；濕熱下注——足脛熱蒸，小便赤短；濕性粘滯，阻礙氣機(jī)——胸脘痞悶；濕熱內(nèi)蘊(yùn)——舌紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)?，F(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期六[分證論治]——濕熱浸淫（三）治法清熱燥濕，通利筋脈。（四）方藥加味二妙散。黃柏、蒼術(shù)——清熱燥濕利濕；牛膝、防已、萆蘚——導(dǎo)濕熱下行；當(dāng)歸配牛膝——活血通脈；龜板——滋陰潛陽?，F(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期六濕熱浸淫（五）臨床應(yīng)用1.濕盛，胸脘痞悶，肢重且腫——加厚樸、茯苓、苡仁、澤瀉：加強(qiáng)理氣淡滲利濕；2.長夏雨季——加藿香、佩蘭：芳香化濁，健脾除濕；3.熱邪偏勝，身熱，小便赤澀熱痛——加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆：清熱解毒利濕；現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期六濕熱浸淫3.熱盛傷陰，見形體消瘦，足脛熱蒸，心煩，舌紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)——去蒼術(shù)，加生地、麥冬、玄參：養(yǎng)陰清熱；4.肢體麻木，關(guān)節(jié)活動不利，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀——加桃仁、紅花、赤芍、丹參：活血通絡(luò)?，F(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期六濕熱浸淫臨床辨識：濕熱多困脾胃，故需燥濕、化濕、利濕，不僅能解除濕熱對筋脈的浸淫，亦能疏通脾胃，符合“治痿者獨(dú)取陽明”之意。濕熱留注下焦，易耗腎陰，須慎用辛溫苦燥之品，及時用清淡滋陰善后?，F(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期六[分證論治]三、脾胃虧虛（一）辨證依據(jù)：1.主癥：肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮，食少，便溏。2.兼癥：腹脹，面浮無華，氣短，神疲乏力。3.舌象：舌淡體胖大，苔薄白。4.脈象：脈細(xì)弱?，F(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期六脾胃虧虛（二）辯證分析脾胃虛弱，氣血乏源，肢體筋脈失養(yǎng)——肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮；脾失健運(yùn)——食少，便溏，腹脹；氣血生化不足——面浮無華，氣短，神疲乏力；氣血不足，水濕不化——舌淡體胖大，苔薄白，脈細(xì)弱?，F(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期六脾胃虧虛（三）治法：補(bǔ)脾益氣，健運(yùn)升清（四）方藥：

參苓白術(shù)加散人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉——健脾益氣；茯苓、苡仁——健脾滲濕；陳皮、砂仁——和胃理氣。現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期六脾胃虧虛（五）臨床應(yīng)用1.肥人多痰，脘腹脹悶：六君子湯補(bǔ)脾化痰；2.中氣下陷，頭暈氣短，聲低懶言：補(bǔ)中益氣湯?，F(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期六脾胃虧虛臨床辨識：1、脾胃為后天之本，脾虛痿病每與他證兼見，故常需兼顧扶益脾胃，此亦體現(xiàn)“治痿者獨(dú)取陽明”。2、重癥肌無力、周期性麻痹常見此型?，F(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期六1.黃芪復(fù)方：由黃芪、枸杞、當(dāng)歸、白術(shù)等組成?？赡芡ㄟ^降低IFN-γ,升高TGF-β來降低AchRab含量。

中醫(yī)藥學(xué)刊2004；22（9）：1612

2.痿證方：炙黃芪15g,黨參12g,鹿角霜12g,仙靈脾12g,當(dāng)歸9g,炒白術(shù)12g。能降低受壓迫脊髓的ET1mRNA表達(dá)，從而擴(kuò)張血管改善供血。

中國骨傷2005;18(9）:540現(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期六[分證論治]四、肝腎虧損（一）辯證依據(jù)：1.主癥：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰背酸軟，不能久立，重者步履全廢，腿脛大肉消脫；2.兼癥：眩暈，耳鳴，脫發(fā)，遺精或遺尿，或月經(jīng)不調(diào)。3.舌象：舌紅少苔4.脈象：脈沉細(xì)數(shù)?，F(xiàn)在是43頁\一共有47頁\編輯于星期六肝腎虧損（二）辯證分析肝腎虧虛，精血不足，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)——痿病漸成；久則髓虧筋燥——腿脛大肉消脫，痿廢不起；腎虛，腰府空虛——腰背酸軟;肝腎虧虛，精血不足，清竅失養(yǎng)，毛發(fā)失濡——眩暈，耳鳴，脫發(fā)；腎失固攝——遺精或遺尿；肝腎虧虛，沖任失調(diào)——月經(jīng)不調(diào)；陰虛內(nèi)熱——舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)?，F(xiàn)在是44頁\一共有47頁\編輯于星期六肝腎虧損（三）治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱（四）方藥：虛潛丸?；⒐牵ü饭牵?、牛膝——壯筋骨；鎖陽——溫腎益精；當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血柔肝榮筋；黃柏、