消化系統(tǒng)病例討論

消化系統(tǒng)病例討論第1頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例1

第2頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六趙××，男性，56歲。主訴:食欲不振5年，嘔咖啡樣物1天，意識錯亂5小時?，F(xiàn)病史:近5年來常有食欲不振、厭油食。1天前患者嘔咖啡樣物2次，呈噴射狀，含有血凝塊，總量約800ml，未排黑便。5小時前煩躁不安，衣冠不整，亂扔東西，隨地便溺。1小時前患者處于熟睡狀態(tài)，可以喚醒，但不能正確回答問題。病例簡介第3頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例簡介既往史:15年前患有乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。6年前復查肝功和肝炎病毒標志，除表面抗原、核心抗體及e抗體陽性外，其余結(jié)果均正常。5年前行腹部超聲檢查提示肝硬化。2年前行胃鏡檢查提示食道靜脈曲張。無長期大量飲酒史。第4頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六體格檢查:T37.0℃，P90次/分，R18次/分，Bp100/60mmHg。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染?？梢姼握疲i部及前胸可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺查體正常。腹部膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。腱反射亢進及肌張力增強，撲翼樣震顫（+）。病例簡介第5頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六總結(jié)病例特點第6頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例特點中老年男性慢性病程急性加重，有消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀既往有肝炎病史查體有陽性體征第7頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題1該患者臨床診斷有哪些疾病？

第8頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六臨床診斷①乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期；②上消化道出血；③肝性腦病三期。第9頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題2：該患者的病史有何特點？是怎樣演變的？第10頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六按疾病發(fā)展時間順序，該患者的病史特點：①有明確的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗體及e抗體陽性。②5年來出現(xiàn)明顯的食欲不振、厭油食等消化道癥狀。③上消化道出血：嘔咖啡樣物約800ml，呈噴射狀，含有血凝塊。④5小時前有精神錯亂和行為異常：煩躁不安，衣冠不整，亂扔東西，隨地便溺。⑤目前處于嗜睡狀態(tài)。第11頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六該患者疾病的演變過程從以上病史特點和既往腹部彩超及胃鏡結(jié)果，該患者為乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代償期，其并發(fā)癥有上消化道出血、肝性腦病。第12頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題3：以上體格檢查有何特點？說明了什么？

第13頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六體格檢查特點及說明的問題①該患者的生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態(tài)，說明目前有神經(jīng)系統(tǒng)異常，沒有休克表現(xiàn)②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，說明患者已經(jīng)處于肝硬化失代償期。③腱反射亢進及肌張力增強，可能是有毒物質(zhì)作用于大腦的反應。綜合以上體征的特點，對問題2的推論進行了進一步論證。第14頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題4：該患者肝性腦病的誘因是什么？第15頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六該患者肝性腦病的誘因可能是由于上消化道出血造成腸道產(chǎn)氨增多及低血容量導致腎前性氮質(zhì)血癥造成血氨增高所致。每100ml血液約含有20g蛋白質(zhì)。第16頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題5：該患者能用肥皂水灌腸么？為什么？第17頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六不能用肥皂水灌腸患者出血后腸道積血，分解產(chǎn)生氨，非離子型氨（NH3）有毒性，且能透過血腦屏障。離子型氨（NH4+）呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。NH3與NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度的影響。當結(jié)腸內(nèi)pH<6時，NH3從血液彌散入腸腔，隨糞便排出；當pH>6時，NH3大量入血。。第18頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六不能用肥皂水灌腸肥皂屬堿性，如果應用肥皂水灌腸就會引起離子型氨（NH4+）轉(zhuǎn)化成非離子型氨（NH3），從而加重病情。食醋水為酸性，食醋水灌腸后會使非離子型氨（NH3）轉(zhuǎn)化成離子型胺（NH4+），從而減少氨的吸收第19頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題6：肝性腦病需要與哪些疾病鑒別？

第20頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六肝性腦病鑒別肝性腦病常表現(xiàn)為精神癥狀，極易誤診為精神病，以致延誤病情。還應與引起昏迷的其他疾病相鑒別，如糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染及鎮(zhèn)靜劑過量等。依靠詢問病史第21頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題7：該病的出血原因可能有哪些？應做哪些檢查？

第22頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六上消化道出血常見的原因有：①消化性潰瘍。②肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。③急性糜爛出血性胃炎。④胃癌。另外：賁門撕裂血管異常胃鏡檢查以明確出血原因。第23頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題8：如何排除上消化道以外原因所致的嘔血或黑便？

第24頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六排除上消化道以外原因所致的嘔血或黑便根據(jù)病因、出血前癥狀、出血方式、血中混合物等排除呼吸道出血；根據(jù)病史和局部檢查排除口、鼻、咽喉部出血；根據(jù)詢問病史排除進食特殊食物的干擾。第25頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題9：如何進行出血嚴重程度估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷？

第26頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六出血嚴重程度估計成人每日消化道出血>5～10ml便隱血試驗出現(xiàn)陽性；每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)儲積血量250～350ml可引起嘔血。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量超過1000ml時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第27頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題10：如何判斷出血是否停止？

第28頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六仍有活動性出血①反復嘔血或黑便次數(shù)增多，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變?yōu)榘导t色，伴有腸鳴音亢進:②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，稍穩(wěn)定又再下降；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。第29頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題11：結(jié)合病情演變，此時該患者應如何治療？

第30頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療一般急救措施：保持呼吸道通暢，監(jiān)護，復查各項指標補充血容量，必要時輸血針對上消化道出血治療針對肝性腦病治療

第31頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療---針對上消化道出血止血措施曲張靜脈型：①降低門脈壓力的藥物：血管加壓素(垂體后葉素）、生長抑素如奧曲肽、施他寧。②止血藥物，如立止血等。

③三腔兩囊管壓迫止血：目前不作為首選④內(nèi)鏡治療如硬化劑治療、套扎治療等。⑤外科手術(shù)或經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流。第32頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療---針對肝性腦病a.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：禁蛋白質(zhì)飲食，殺滅腸道細菌，腸道酸化，食醋水灌腸等。b.促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失調(diào)：應用降氨藥及支鏈氨基酸如谷氨酸鈉、精氨酸及六合氨基酸等c.對癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂、保護腦細胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。第33頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六緊急輸血的指征是什么第34頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療----緊急輸血的指征短期內(nèi)出現(xiàn)大量嘔血、黑便，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭等現(xiàn)象如頭暈、心悸、乏力、口渴、肢體發(fā)冷、心率加快（大于120次/分）、血壓偏低（低于90）等，甚至呈休克狀態(tài)?；灆z查呈正細胞型正色素性貧血（HB低于70）、白細胞增高、血中尿素氮增高。第35頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六上消化道出血患者胃鏡檢查時機以多長時間為宜？

第36頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六急診胃鏡檢查時機多主張在出血后24～48小時內(nèi)進行。一般認為這可大大提高出血病因診斷的準確性，因為有些病變?nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡，有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒有猿鲅蚪诔鲅陂g才易于發(fā)現(xiàn)，對同時存在2個或多個病變者可確定其出血所在。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并同時進行內(nèi)鏡止血治療。第37頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六案例短評肝硬化患者存在門靜脈高壓，?？蓪е率彻芪傅嘴o脈曲張，一旦破裂出血，病情兇險。另外，由于門脈高壓性胃病的存在，消化性潰瘍的發(fā)病率亦較常人為高。若想明確出血原因，可待病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。上消化道出血后出現(xiàn)肝性腦病。應熟知肝性腦病的誘因，對于肝硬化上消化道出血患者應及時預防肝性腦病的發(fā)生。第38頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六第39頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六第40頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六第41頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六第42頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例2

第43頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例簡介：張××，男性，35歲。主訴：上腹部疼痛3年，黑便5天，嘔血2天?，F(xiàn)病史：近3年來常有上腹部疼痛，為燒灼樣痛，無放散，多于餐前出現(xiàn)，進食后可緩解，偶有夜間痛醒，有反酸、噯氣，未系統(tǒng)診治。5天前排黑便，呈間斷性，不成形，每次量不多，未在意，2天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣物，混有胃內(nèi)容物，量共約200ml，無頭暈、心悸，今日再次出現(xiàn)嘔咖啡渣樣物，量約100ml，無頭暈、乏力、心悸，為明確診治入我院。既往史無肝炎病史。第44頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例簡介：體格檢查T36.7℃，R20次/分，P96次/分，Bp115/75mmHg。神志清楚，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及音，心率96次/分，律整，未聞及雜音，腹軟，劍突下有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。第45頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題1：該病例有哪些臨床特點？

第46頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六臨床特點：①青年男性；②慢性過程反復發(fā)作、發(fā)作呈周期性，③上腹部燒灼樣疼痛，以餐前為主，進食可緩解，有夜間痛；④間斷嘔血、黑便，嘔吐物為咖啡渣樣物。⑤查體上腹部有壓痛；第47頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題2：為明確診斷還應追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

第48頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六追問的病史：①上腹部疼痛有無節(jié)律性；②有無季節(jié)性；③有無NSAID類藥物服用史；④嘔血前腹痛有無加劇。

第49頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六經(jīng)追問病史得知該患上腹部疼痛多在餐后3小時開始出現(xiàn)，每年秋季復發(fā)，每次持續(xù)約1～2周，自服法莫替丁后可緩解。嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。無NSAID類藥物服用史。第50頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六為明確診斷，應做以下檢查：血常規(guī)便常規(guī)、肝功能、肝炎病毒標志物、腎功能、血離子、胃鏡、腹部超聲等。第51頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB96g/L，MCV76.5fl，MCH25.2pg，MCHC300.6g/L，PLT260×109/L，便隱血試驗（+），肝功能正常，腎功能、血離子及尿常規(guī)正常，HBsAg（-），胃鏡示十二指腸球部可見一橢圓形潰瘍，直徑約1.0×1.5cm，邊緣光整，底部充滿白色滲出物，周圍黏膜充血、水腫，Hp試驗陽性。腹部超聲：肝、膽、脾、胰未見異常。第52頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題3：此患者的診斷是什么？依據(jù)？第53頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六診斷及依據(jù)診斷：十二指腸球部潰瘍并上消化道出血依據(jù)：①病史長，疼痛有季節(jié)性及規(guī)律性，即每年秋季發(fā)作，餐后3小時出現(xiàn)，有夜間痛；②伴反酸等胃酸過多癥狀，口服抑酸劑可緩解；③有上消化道出血并發(fā)癥，表現(xiàn)為間斷黑便及嘔咖啡樣物；④胃鏡示十二指腸球部潰瘍，邊緣光整，周圍黏膜充血、水腫，診斷明確，為潰瘍活動期；⑤有幽門螺桿菌感染；⑥嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。第54頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題2：消化性潰瘍需與哪些疾病相鑒別？第55頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六鑒別①功能性消化不良或胃炎：表現(xiàn)為餐后上腹部不適、反酸、噯氣、惡心等癥狀，但是胃鏡檢查可完全正?；蛑挥休p度胃炎。②慢性膽囊炎和膽石癥;部分膽囊炎和膽石癥患者沒有典型的右上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，僅表現(xiàn)為上腹部不適、噯氣等癥狀，需要進行超聲檢查等鑒別。第56頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六鑒別③胃潰瘍或胃癌：表現(xiàn)為上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、消瘦等癥狀，進食后明顯，空腹好轉(zhuǎn)。胃癌很難從癥狀上與胃潰瘍作出鑒別，需依賴鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查和病理檢查作出鑒別。④胃泌素瘤是胰腺非β細胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃腸道發(fā)生多發(fā)性潰瘍，而且常發(fā)生于不典型部位，具有難治性特點，進行胃酸及空腹血清促胃液素檢測可進行鑒別。第57頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題3：消化性潰瘍的病因是什么？

第58頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六消化性潰瘍的病因和機制防御/修復因素侵襲因素黏膜/碳酸氫鹽屏障幽門螺桿菌黏膜屏障NASID藥物黏膜血流胃酸胃蛋白酶細胞更新膽鹽前列腺素胰酶表皮生長因子煙酒第59頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六消化性潰瘍的病因和機制①幽門螺旋桿菌（H.pylori,HP）a.消化性潰瘍患者中HP的感染率高；b.根除HP可促進潰瘍愈合和降低潰瘍復發(fā)率；c.HP感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡（產(chǎn)生的毒素及引起潰瘍的機制）。②胃酸和胃蛋白酶(無酸無潰瘍)胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌；DU患者胃酸分泌增多的機制。第60頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六消化性潰瘍的病因和機制③非甾體類抗炎藥物。④遺傳因素。⑤應激和心理因素。⑥胃十二指腸運動異常。⑦其他危險因素（包括吸煙、飲食、病毒感染等）。第61頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題4：消化性潰瘍的常見并發(fā)癥是什么？

第62頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六消化性潰瘍的常見并發(fā)癥①上消化道出血：是消化性潰瘍的最常見的并發(fā)癥，十二指腸潰瘍比胃潰瘍更容易發(fā)生。②穿孔：可引起彌漫性腹膜炎、穿孔至鄰近實質(zhì)性器官、穿孔入空腔臟器形成瘺管。③幽門梗阻：主要由十二指腸潰瘍和幽門管潰瘍引起。④癌變：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變。第63頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題5：消化性潰瘍有哪些特殊類型？

第64頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六消化性潰瘍的特殊類型無癥狀潰瘍；老年人消化性潰瘍；胃、十二指腸復合潰瘍；幽門管潰瘍；十二指腸球后潰瘍；巨大潰瘍。第65頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題6：根除幽門螺桿菌的藥物有哪些？

第66頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六根除幽門螺桿菌的藥物解說尚無單一藥物能有效根除幽門螺桿菌，目前常聯(lián)合應用各種藥物根除幽門螺桿菌。常用藥物有：質(zhì)子泵抑制劑膠體鉍劑抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。第67頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題7：此患者應采取哪些治療措施？

第68頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療措施本例為十二指腸球部潰瘍合并上消化道出血、幽門螺桿菌感染，在控制出血的同時給予促進潰瘍愈合、根除幽門螺桿菌治療。

第69頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療措施----控制出血非曲張靜脈型上消化道出血

抑制胃酸分泌：十二指腸潰瘍多伴有胃酸分泌增多，潰瘍的愈合與抑酸治療強度和時間成正比，抑酸藥物除有抑制胃酸分泌、減少對黏膜的侵襲作用外，還起到間接止血作用，因血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH＞6.0時才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會迅速被消化，因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。。第70頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療措施----控制出血抑酸藥首選PPI（質(zhì)子泵抑制劑），因為本藥既有抑酸、止血作用，也可用于殺滅幽門螺桿菌，有上消化道出血時40mg每12小時1次靜點或靜注，待出血穩(wěn)定后可改為口服，40mg每日1次，連用4～6周。內(nèi)鏡手術(shù)介入第71頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療措施----根除Hp根除幽門螺桿菌治療對幽門螺桿菌引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可促進潰瘍愈合，而且可預防潰瘍復發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發(fā)或復發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應予以根除幽門螺桿菌治療。采用藥物聯(lián)合治療，多采用一種質(zhì)子泵抑制劑或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種，組成三聯(lián)療法。1+2第72頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療措施----促進潰瘍愈合抑制胃酸分泌藥治療：常用的抑制胃酸的藥物有H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）和PPI（噢美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑）兩大類，PPI比H2RA作用更強、更持久保護胃黏膜的藥物：有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物等。第73頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療措施----預防潰瘍復發(fā)去除潰瘍復發(fā)的因素如Hp感染、服用NSAID、吸煙等；進行預防潰瘍復發(fā)的維持治療，一般采用H2RA或PPI半量。預防潰瘍復發(fā)的對象

潰瘍病外科治療指征第74頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六潰瘍病外科治療指征大出血內(nèi)科治療無效急性穿孔瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變嚴格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍第75頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六案例短評本病為典型的消化性潰瘍，是反復發(fā)作的疾病，治療上根除Hp和抑制胃酸治療是重要的。在本病中Hp是引起復發(fā)的重要因素之一，應告知病人進行根除Hp治療，以防止復發(fā)。。

第76頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六案例短評通過本病例可以掌握上消化道非靜脈曲張性出血的診斷流程。

①根據(jù)黑便、嘔血并含胃內(nèi)容物可判定為消化道出血。②通過黑便、嘔血的量以及不伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)和生命體征及相關(guān)指標等可以判定出血的危險程度為輕度。③根據(jù)出血的特點考慮為上消化道出血。④結(jié)合病史，體征認為出血屬于非靜脈曲張性出血。⑤通過胃鏡檢查和HP檢測明確了出血病因。第77頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六案例短評值得注意的是：臨床上一部分消化性潰瘍患者并無典型癥狀，而是以消化道出血這一并發(fā)癥而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是肝硬化合并消化性潰瘍的患者，當出血量較大、速度較快時使出血性質(zhì)難以鑒別，這就要求應早期進行內(nèi)鏡檢查以明確病因，更好地指導治療第78頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例3

第79頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例簡介一魏×，男性，44歲。主訴：上腹部疼痛1天，加重伴惡心嘔吐4小時?，F(xiàn)病史：1天前患者因朋友聚會，共飲白酒約250ml，于夜間出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，伴后腰部放散痛，自服止痛藥效果不明顯，屈膝側(cè)臥位疼痛略緩解。4小時前腹痛加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并有發(fā)熱，體溫37.8℃，無寒戰(zhàn)。于我院門診急檢尿淀粉酶2000IU/L，血淀粉酶400IU/L，為求進一步診治入院。第80頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例簡介二既往史：否認糖尿病、高血壓病史及家族史，否認肝炎及結(jié)核病史，無藥物過敏史。體格檢查T36.8℃，P84次/分，R16次/分，Bp120/80mmHg。神清語明，皮膚黏膜未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心率84次/分，節(jié)律規(guī)整，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝肋下未觸及。雙下肢無水腫。

第81頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例簡介三輔助檢查血常規(guī)：白細胞：11×109/L，NE%78%,紅細胞3.28×1012/L，血小板120×109/L,離子、鉀3.1mmol/L，鈣2.0mmol/L，血糖10.1mmol/L。第82頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題1：腹痛患者問診時應注意哪些情況？

第83頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問診時應注意的問題腹痛部位、性質(zhì)及程度與體位的關(guān)系誘發(fā)因素緩解因素伴隨癥狀第84頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題2：淀粉酶升高常見哪幾種情況？

第85頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六淀粉酶升高常見于急性及慢性胰腺炎膽道疾病腸梗阻消化性潰瘍穿孔等第86頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題3：該患者的診斷是什么？還需與哪些疾病鑒別？第87頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六診斷及鑒別診斷：急性胰腺炎，電解質(zhì)紊亂－低鉀血鑒別：消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死第88頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題4：引起該疾病的原因有哪些？

第89頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六急性胰腺炎病因(一)①膽道疾病如膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲等。②胰管阻塞如胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤引起的胰管阻塞。③大量飲酒和暴飲暴食。④手術(shù)和創(chuàng)傷：腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷。ERCP檢查第90頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六急性胰腺炎病因(二)⑤內(nèi)分泌和代謝障礙：引起高血鈣的基本疾病如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多。⑥感染：如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等。⑦藥物：如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤等。⑧其他：如十二指腸球后穿孔性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎。第91頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題5:進一步檢查措施是什么？第92頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六進一步檢查措施血脂X線腹部平片腹部超聲CT顯像等第93頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題6:如何區(qū)別該患者疾病是輕型還是重型？

第94頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六輕型還是重型該患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛、惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱、上腹部壓痛、但無肌緊張，同時血清和尿淀粉酶顯著增高，無其他臟器的功能障礙，可診斷為輕型即水腫型胰腺炎。第95頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六什么情況下按重癥胰腺炎處理第96頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六按重癥胰腺炎處理臨床癥狀：有休克表現(xiàn)體征：腹膜炎體征實驗室檢查：血鈣顯著下降低于2mmol/L，血糖高于11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降高淀粉酶活性的腹水其他臟器功能障礙第97頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六急性胰腺炎時為何低鈣？第98頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六重癥胰腺炎時為何低鈣嚴重胰腺炎→→胰液外溢→→胰蛋白酶原激活胰蛋白酶，胰蛋白酶→→激活包括脂肪酶在內(nèi)的多種酶，大量外溢胰液中的脂肪酶(LPS),→→胰腺及其周圍組織的脂肪→→游離脂酸(FFA)＋甘油(丙三醇)。皂化:游離脂酸＋鈣離子→→脂肪酸鈣(鈣化皂),→→血鈣下降。在手術(shù)中,腹腔內(nèi)可見到這種皂化斑和脂肪壞死灶。大量嘔吐可使患者鈣、鉀、鈉離子丟失。第99頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六可見,低血鈣(<2mmol/L)提示為重癥胰腺炎,若<1.5mmol/L以下,提示預后不良。第100頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題7：該病常規(guī)的治療措施有哪些？第101頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六治療措施①維持水電解質(zhì)平衡、保持血容量及熱量。②減少胰腺外分泌：禁食及胃腸減壓、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥；生長抑素抑制胰酶分泌。③抗菌藥物：合理給予抗菌藥物。④抑制胰酶活性：如加貝脂等。鎮(zhèn)痛第102頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六案例短評該病例是由于大量飲酒后出現(xiàn)的腹痛、惡心、嘔吐等急性胰腺炎表現(xiàn)。飲酒為此次發(fā)病的主要原因，但還要檢查血脂判斷有無高脂血癥，并進一步追查腹部彩超明確有無膽系感染及了解胰腺病變。該患者入院時存在低鉀血癥，考慮由不能進食且惡心嘔吐引起，應積極補充鉀離子。入院時有發(fā)熱、血象白細胞增高，急性胰腺炎為化學性炎癥，可引起該變化，但要警惕是否存在感染，需隔期復查血常規(guī)，必要時可作血培養(yǎng)。對于急性胰腺炎，入院后需給予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、支持、對癥治療。第103頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六第104頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六第105頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例4

第106頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例簡介于××，女性，54歲。主訴：間斷排黏液膿血便3個月，加重伴腹痛2天?，F(xiàn)病史：3個月前無明顯誘因出現(xiàn)排黏液膿血便，每日1次，多為糊狀，伴下腹隱痛，便后緩解，查結(jié)腸鏡示非特異性潰瘍性直腸炎，給予抗炎、灌腸等治療后病情好轉(zhuǎn)，大便正常。2天前無明顯誘因再次排黏液膿血便，每日3～4次，并出現(xiàn)腹部隱痛，以下腹部為著，1天前腹痛加重，為絞痛，伴腹脹，同時出現(xiàn)間斷血便，為鮮紅色，總量約500ml，無頭暈、心悸、出汗，無惡心、嘔吐、反酸、噯氣。

第107頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例簡介既往史高血壓病2年，最高血壓達170/120mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，否認糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史，否認進食不潔食物史。第108頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例簡介體格檢查：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，Bp140/100mmHg。神清語明，抬入病房，輕度貧血貌，瞼結(jié)膜略蒼白，皮膚及鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心率108次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹膨隆，下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。四肢關(guān)節(jié)無紅腫。第109頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例簡介輔助檢查：

結(jié)腸鏡（2個月前）：距肛管7cm以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫。急查血常規(guī)：WBC16.16×109/L，NE91.14%，RBC5.26×1012/L，HGB164g/L；凝血常規(guī)PTA124%，F(xiàn)BG5.65g/L；血離子鉀3.11mmol/L；隨機血糖6.6mmol/L；便常規(guī)紅細胞滿視野，隱血陽性。第110頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六第111頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題1：該病例主要特點是什么，是如何演變的？

第112頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病例主要特點為：①中年女性。②慢性病程，發(fā)作期與緩解期交替，近期加重。③以黏液膿血便、腹痛及血便為主癥。④查體輕度貧血貌，腹膨隆，下腹部壓痛，腸鳴音減弱。⑤結(jié)腸鏡（2個月前）示距肛管7cm以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫；血常規(guī)：WBC16.16×109/L，NE91.14%；便常規(guī)：紅細胞滿視野，隱血陽性。第113頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六該病例的病程演變

呈發(fā)作-緩解-發(fā)作的特點。患者3個月前間斷排黏液膿血便，伴下腹隱痛，便后腹痛緩解，后給予抗炎、灌腸等治療（具體不詳）后大便恢復正常，2天前再次排黏液膿血便，次數(shù)較前次增多，伴里急后重，并出現(xiàn)腹部隱痛，以下腹部為著，腹痛程度較前次加重，同時出現(xiàn)間斷血便，為鮮紅色，總量約500ml。第114頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題2：該病例的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病相鑒別？第115頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六初步診斷根據(jù)病史、查體及檢查所見，初步診斷為潰瘍性結(jié)腸、直腸炎，合并下消化道出血，中毒性巨結(jié)腸，電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥。第116頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六診斷依據(jù)

①中年女性，慢性病程，發(fā)作期與緩解期交替。②間斷排黏液膿血便，并出現(xiàn)腹部隱痛，以下腹部為著，便后疼痛緩解，間斷鮮血便1天。③查體：輕度貧血貌，腹膨隆，下腹部壓痛，腸鳴音減弱。④結(jié)腸鏡：距肛管7cm以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫；便常規(guī)：紅細胞滿視野，隱血陽性。第117頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六鑒別①慢性細菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，直腸拭子或內(nèi)鏡檢查時所取得的滲出物進行培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌。

②阿米巴腸炎病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。

第118頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六鑒別③血吸蟲病疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。

④克羅恩病腹瀉一般無肉眼血便，結(jié)腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末端和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變。

⑤大腸癌多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢?？捎|及到腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。第119頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題3：該病的腹痛特點是什么？第120頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六潰瘍性結(jié)腸炎患者腹痛特點：輕型患者可無腹痛或僅有腹部不適，一般訴有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律，常有里急后重，若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。第121頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六第122頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題4：簡述該病的臨床分型？

第123頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六按病程、程度、范圍及病情臨床類型①初發(fā)型：指無既往史的首次發(fā)作；②慢性復發(fā)型：臨床上多見，發(fā)作期與緩解期交替；③慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；④急性暴發(fā)型：少見，急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。

第124頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病情嚴重程度①輕型：腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常。②重型：腹瀉頻繁并有明顯黏液膿血便，有發(fā)熱、脈速等全身癥狀，血沉加快，血紅蛋白下降。③中型：介于輕型與重型之間。第125頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六病變范圍可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎。

分期分為：活動期和緩解期。第126頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題5：為明確診斷，需進一步做哪些輔助檢查？能否行鋇劑灌腸，為什么？第127頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六進一步做輔助檢查①反復做糞便病原體檢查，連續(xù)3次糞便培養(yǎng)以除外細菌性痢疾及阿米巴痢疾。②血沉加快、C反應蛋白增高是活動期的標志，嚴重病例血清白蛋白下降。③行腹部X線平片檢查，明確有無結(jié)腸擴張④最終確診有賴于結(jié)腸鏡檢查。第128頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六暫緩鋇劑灌腸患者目前出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱，血鉀3.11mmol/L，考慮存在中毒性巨結(jié)腸可能，此種情況下應禁忌應用鋇劑灌腸，以免誘發(fā)或加重中毒性巨結(jié)腸。第129頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六注意患者連續(xù)3次行便培養(yǎng)檢查，均未查出病原菌，血沉明顯加快，C反應蛋白升高明顯，白蛋白輕度降低，行腹平片見結(jié)腸擴張，結(jié)腸袋消失，應進一步行結(jié)腸鏡檢查明確病變，但在該病例應暫緩進行，以防穿孔第130頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題6：產(chǎn)生中毒性巨結(jié)腸的原因是什么？

第131頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六產(chǎn)生中毒性巨結(jié)腸的原因①結(jié)腸病變廣泛、嚴重，累及肌層及肌間神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)大量氣體積聚，引起急性結(jié)腸擴張。②常因低鉀、鋇劑灌腸及使用抗膽堿能藥物或鴉片酊而誘發(fā)。第132頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題7：潰瘍性結(jié)腸炎的常見并發(fā)癥有哪些？

第133頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六潰瘍性結(jié)腸炎的常見并發(fā)癥①中毒性巨結(jié)腸：常因低鉀、鋇劑灌腸及使用抗膽堿能藥物或鴉片酊而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水和電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)腹部壓痛、腸鳴音消失。血常規(guī)白細胞計數(shù)顯著升高，腹平片見結(jié)腸擴張，結(jié)腸袋消失。病死率可達11%～50%②腸穿孔：多在中毒性巨結(jié)腸基礎(chǔ)上發(fā)生。第134頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六潰瘍性結(jié)腸炎的常見并發(fā)癥③結(jié)腸狹窄和腸梗阻：修復過程中大量纖維組織形成的瘢痕可引起結(jié)腸狹窄和腸梗阻，多見于結(jié)腸遠端。④結(jié)腸息肉：反復腸道炎癥刺激，使腸黏膜細胞增生，形成息肉。⑤癌變：多見于病變累及全結(jié)腸、幼年起病和病史超過10年者，惡性程度較高，預后較無結(jié)腸炎的癌腫患者差。第135頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六問題8：潰瘍性結(jié)腸炎的治療方案的選擇是什么？對該病例應如何治療？第136頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六潰瘍性結(jié)腸炎的治療方案的選擇選擇要從以下方面考慮：①根據(jù)病情分期，是急性期還是緩解期？②治療要考慮病變范圍和病情的輕、中、重。在急性發(fā)作期，一旦診斷成立，治療要盡早，藥量要給足，治療要個體化。第137頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六對該病例治療該患者為重型結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸，電解質(zhì)紊亂，病情危重，治療上應在禁食、積極大量補液、糾正水和電解質(zhì)紊亂、靜脈營養(yǎng)、全身支持療法的基礎(chǔ)上，靜脈給予腎上腺皮質(zhì)激素，以盡快控制病情，并應用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物控制繼發(fā)感染，若出現(xiàn)穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥或經(jīng)積極內(nèi)科治療24～48小時無效者，應及時考慮手術(shù)治療第138頁，共174頁，2023年，2月20日，星期六注：該患者經(jīng)禁食、補液、糾正水和電解質(zhì)紊亂、抗炎、抑酸、激素（地塞米松）短期沖擊療法、營養(yǎng)、支持治療一周后，癥狀明顯緩解，大便正常，無腹痛感，查體無腹部壓痛，腸鏡示：距肛緣約30cm以下乙狀結(jié)腸、直腸黏膜彌漫性充血水腫，見環(huán)周連續(xù)大小不等糜爛及潰瘍，血腫