特殊疑難病例討論

特殊疑難病例討論第1頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六自發(fā)性丘腦出血并發(fā)雙下肺炎、并發(fā)尿路感染的護(hù)理簡(jiǎn)要病史：患者姓名：周雪梅女78歲住院號(hào)：096318入院日期：2013-03-02

醫(yī)療診斷：院內(nèi)獲得性肺炎；院內(nèi)獲得性尿路感染；急性心律不齊；自發(fā)性左側(cè)丘腦出血；內(nèi)痔出血，高血壓（3級(jí)，極高危組）；腦白質(zhì)??；腦萎縮；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；心功能不全；高脂血癥；麻痹性不完全性腸梗阻。第2頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六簡(jiǎn)要病史患者因右側(cè)肢體乏力伴言語(yǔ)欠清7小時(shí)入院，入院體查T(mén):36.8°,p：94次/分，R：20次/分，BP:166/95mmhg,神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm,對(duì)光反射靈敏?？诮亲笸?，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。左側(cè)肢體淺感覺(jué)消失。入院第七天因便秘腹脹予使用開(kāi)塞露、灌腸治療后出現(xiàn)肛門(mén)處向外溢血，請(qǐng)肛腸科會(huì)診并送手術(shù)室行縫扎止血，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，于3月14日轉(zhuǎn)回我科。3月18日始患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.2度，伴鼻塞，無(wú)流涕、咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣促、心悸。患者從ICU轉(zhuǎn)出時(shí)留置尿管，曾于3月21日拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留予重插尿管。3月24日查血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)檢查，CPR化驗(yàn)示21.1mg/dl,胸部CT檢查示“雙下肺感染明顯”。尿培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希菌感染，3月26日10：30出現(xiàn)心率148次/分，心率不齊，血氧飽和度90%。第3頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六今天我們討論的問(wèn)題是：肺部感染的護(hù)理？第4頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六肺部感染一、定義

二、病因三、特點(diǎn)四、輔助檢查五、護(hù)理措施第5頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六老年肺炎的發(fā)病原因老年肺炎可分為社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎是指在入院時(shí)無(wú)肺炎、也沒(méi)有處于感染潛伏期，入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的的肺炎。第6頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六老年性肺炎的特點(diǎn)

1、發(fā)病率高諸多因素決定了老年人容易罹患肺部感染,如高齡、基礎(chǔ)疾病、口咽部定值菌菌譜改變、呼吸道廓清能力下降、吸入、營(yíng)養(yǎng)不足、免疫功能下降等,而反復(fù)、長(zhǎng)期住院使得HAP的患病率顯著增高。我國(guó)HAP患病率約為1．3％－3．4％，老年、ICU和機(jī)械通氣病人CAP的患病率分別是普通住院病人的5、13倍和43倍。HAP是醫(yī)院內(nèi)感染最常見(jiàn)的死亡原因，其病死率為20－50％。2、臨床表現(xiàn)不典型老年人患肺部感染常缺乏典型發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀(所謂的沉默感染),僅表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、嗜睡、頭痛、意識(shí)模糊、反映遲鈍、不思活動(dòng)、食欲減退、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、猝倒等,或者為單一或多臟器功能受累,或原有臟器功能受損急性加重，而精神狀態(tài)改變和猝倒是老年人肺部感染最常見(jiàn)的臨床癥狀。呼吸急促則可能是個(gè)很好的預(yù)示下呼吸道感染的指標(biāo)。第7頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六老年性肺炎的特點(diǎn)

3、合并多種慢性基礎(chǔ)疾病需要住院的老年肺部感染患者中，60%-91%合并一種或多種基礎(chǔ)疾病。于以下因素有關(guān)：①全身和呼吸道局部的免疫功能低下；②同時(shí)存在冠心病、高血壓、慢阻肺、糖尿病、高血脂、腦血管?。虎蹪撛诘男?、肝、腎等重要器官的功能不全；④老年人口渴中樞的敏感性降低，腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力差，經(jīng)常合并水、電解質(zhì)失衡；⑤不少老年人原有不同程度的腦血管硬化，發(fā)生感染以后，在致病菌、毒血癥、電解質(zhì)紊亂等多種因素的綜合因素的作用下，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或在原腦血管疾病的基礎(chǔ)上，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重；⑥大多數(shù)老年人原先有一種或多種重要臟器的慢性疾病，一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的肺部感染，易引起感染性休克、心律失常、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血和多臟器功能失常綜合癥。第8頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六輔助檢查

1、肺部影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查在肺部感染的診斷中是必須的，但在老年人其表現(xiàn)可多樣性，缺乏特異性；單純憑肺部影像學(xué)診斷老年人肺部感染有局限性，必須結(jié)合臨床以及實(shí)驗(yàn)室檢查。2、痰液檢查：痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。3、病情評(píng)估：病情嚴(yán)重程度評(píng)估應(yīng)貫穿病程始終（包括并發(fā)癥的評(píng)估），及時(shí)修正診斷與治療，對(duì)預(yù)后非常關(guān)鍵。凡是肺炎患者需要呼吸支持（急性呼衰、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注、心衰、休克）和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療（中毒癥狀或基礎(chǔ)疾病所致的多臟器功能障礙）應(yīng)視為重癥肺炎。第9頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六肺部感染護(hù)理干預(yù)措施1、保持病房環(huán)境清潔每天早、晚開(kāi)窗通風(fēng)30分鐘，室內(nèi)溫度應(yīng)保持22～24℃，濕度應(yīng)50%～60%為宜，每周紫外線消毒一次，每次1h。2、做好臥床老人的口腔護(hù)理老年人機(jī)體抵抗力減弱，唾液腺分泌減少，溶菌酶的殺菌作用下降，為口腔內(nèi)細(xì)菌的大量增殖造成了有利的條件，這不僅容易發(fā)生口臭及口腔炎，影響食欲及消化功能，還可以導(dǎo)致腮腺炎、呼吸道感染等并發(fā)癥，所以每天為生活不能自理的臥床老人做2次口腔護(hù)理很重要。3、指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽實(shí)施要點(diǎn)有：患者取坐位或半臥位，曲膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒，然后患者腹肌用力及雙手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出，保持呼吸道通暢第10頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六肺部感染護(hù)理干預(yù)措施4、采用肺部物理治療措施，清潔呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。肺部物理治療是根據(jù)呼吸道上皮細(xì)胞纖毛-黏液系統(tǒng)的傳送帶作用，運(yùn)用叩打、振動(dòng)、體位引流等方法，機(jī)械的幫助潴留的分泌物向上推移，最終排出。（1）叩擊與振動(dòng)長(zhǎng)期臥床老人，呼吸道分泌物不易咳出，每次翻身時(shí)叩背促進(jìn)痰液排出，叩背時(shí)手呈背隆掌空狀，從肺底向氣管方向逐漸叩，自下而上，從外向內(nèi)，每次10余下。（2）體位引流將患者置于特殊的體位，借重力使肺部及深部支氣管的痰液引流至較大的支氣管而咳出痰液的方法。臨床上較多使用的幾種臥位分別為直立位、俯臥位、側(cè)臥位。有研究，曾從解剖學(xué)方面對(duì)體位引流做過(guò)研究，結(jié)果顯示一系列臥位改變（仰臥位，45度側(cè)臥位，俯臥位）的效果好于任何單一的體位。在患者一般狀況下使用45度俯臥位伴頭抬高45度可以有效清除肺底部的分泌物。當(dāng)痰液黏稠不易引流時(shí)，還可給予蒸氣吸入，超聲霧化吸入，有利排出痰液。（3）機(jī)械吸痰通過(guò)吸引器將氣道分泌物移除，并刺激咳嗽。第11頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六肺部感染護(hù)理干預(yù)措施5、指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉可加強(qiáng)患者呼吸肌肌力和張力，改善呼吸功能。例如每天指導(dǎo)臥床老人定時(shí)做縮唇呼氣，腹式呼吸鍛煉，增強(qiáng)呼吸功能。通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期臥床老年患者采取口腔護(hù)理（生活不能自理者），有針對(duì)性的肺部物理治療如叩擊與振動(dòng)、膨肺、體位引流、機(jī)械吸痰、運(yùn)動(dòng)療法，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、進(jìn)行呼吸功能鍛煉等護(hù)理干預(yù)措施，可以有效地預(yù)防肺部感染的發(fā)生。同時(shí)要加強(qiáng)與患者正確溝通與交流，可根據(jù)其耐受情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)給予的方法與力度，減少患者的痛苦與不適。在給老年患者做肺部物理治療時(shí)要密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，尤其是心率、血壓、血氧飽和度及意識(shí)情況，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止肺部物理治療，通知醫(yī)生必要時(shí)給予急救。第12頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六謝謝！第13頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六尿路感染的護(hù)理干預(yù)措施（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。

（3）應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

第14頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六尿路感染的護(hù)理干預(yù)措施（4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。

（5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。

（6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗第15頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期六尿路感染的護(hù)理干預(yù)措施（7）患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。

（8）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。

（9）患者出現(xiàn)尿