ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用

ARB在治療高血壓中器官保護(hù)作用北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科孫寧玲1ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第1頁高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)性增高弗明翰心臟研究-高血壓與正常血壓心血管事件危險(xiǎn)性

(患者年紀(jì)35-64歲，隨訪36年)RiskRatio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0ExcessRisk 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2冠脈疾病中風(fēng)外周血管疾病心衰BiennialAge-AdjustedRateper1000KannelWBJAMA1996;275(24):1571-1576.2ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第2頁全球血壓控制情況美國27%

(JNCVI,1997)英國6%

(J.Hypertension1998)中國4.1%

(ChineseJ.hypertension,1991)3ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第3頁為何高血壓控制率低??醫(yī)生療效耐受性病人4ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第4頁血壓控制不佳主要原因1、醫(yī)師對降壓需達(dá)靶目標(biāo)值認(rèn)識不足（腎臟、老年人達(dá)標(biāo)治療中存在誤區(qū)）。2、降壓藥品不良反應(yīng)限制了藥品長久應(yīng)用， 病人重復(fù)換藥，影響到血壓控制。3、藥品價(jià)格。4、病人對長久降壓意義認(rèn)識不足。5ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第5頁

單藥治療連續(xù)性100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8連續(xù)服用初始處方單藥治療患者百分比（%）利尿劑（n=422)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（n=333）鈣拮抗劑（n=466）氯沙坦（n=188）b受體阻滯劑（n=441）血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（n=374）伊貝沙坦（n=380）單一變量分析P=0.001；P=0.001；+P=0.009,與伊貝沙坦相比除伊貝沙坦以外血管擔(dān)心素II受體拮抗劑,包含氯沙坦Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.6ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第6頁不一樣降壓藥不良反應(yīng)發(fā)生率1、ACEI： 咳嗽發(fā)生率約20%。2、b-阻斷劑： 無力發(fā)生5-8%、心動(dòng) 過緩發(fā)生18%、陽痿5%。3、鈣離子拮抗劑： 水腫發(fā)生15-20%。4、利尿劑： 低鉀發(fā)生5-20%、 痛風(fēng)發(fā)生5-20%5、甲基多巴： 水腫發(fā)生30%6、莫索尼定： 嗜睡發(fā)生20-30%7ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第7頁高血壓治療中改變方案原因50403020100病例（%）48.430.120.016.84.9n=1603例接收治療高血壓患者（德國）血壓控制不佳不良事件患者不滿意依從性差費(fèi)用DsingRetal.BloodPressure.1998;7:313-315.ü8ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第8頁病人服藥順應(yīng)性BloomBSClinTher1998;20(4):671-681利尿劑(n=5226)64%58%50%43%38%b-阻斷劑(n=4994)ARB(n=1567)ACEI(n=5842)CCB(n=5094)P<0.0079ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第9頁血管擔(dān)心素II受體拮抗劑(ARB)

作為一類新藥1.長久降壓療效怎樣?2.長久治療其耐受性是否好?3.是否能夠改進(jìn)心衰癥狀,提升生存,降低死亡4.對糖尿病或伴有腎病患者是否帶來益處?5.是否降低腦卒中發(fā)生及死亡?10ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第10頁提出問題一：

ARB已作為一線降壓藥，

但為何當(dāng)前臨床沒有作為降壓 第一首選藥品？ARB有很好降壓療效及耐受性11ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第11頁可能原因：1、降壓有效，但并不比其它藥品有更高有效性。2、因?yàn)锳RB是一類新藥，醫(yī)師臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足。3、一些醫(yī)師對降壓藥降壓以外器官保護(hù)作用 意義認(rèn)識不足。12ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第12頁ICE：降低血壓幅度與氯沙坦比較與其它對照藥品比較，伊貝沙坦降壓幅度增加值（mmHg）P=0.022；*包含血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（n=116）；氯沙坦（n=62）；利尿劑（n=119）；b受體阻滯劑（n=131）；鈣拮抗劑（n=124）；及血管擔(dān)心素II受體拮抗劑，伊貝沙坦和氯沙坦除外（n=47）Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.收縮壓舒張壓+P=0.053；§P=0.090，與伊貝沙坦相比0-6-5-4-3-2-1+與其它各種類型抗高血壓藥品比較§13ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第13頁ICE：治療1年時(shí)，需聯(lián)適用藥患者在初始處方單藥治療基礎(chǔ)上，需加用其它抗高血壓藥品患者百分比（%）010203016.125.3*24.5+伊貝沙坦其它各種抗高血壓藥品氯沙坦P=0.001；P=0.016,與伊貝沙坦相比單一變量分析*包含血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、b受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（伊貝沙坦除外）Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.+14ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第14頁ICE：治療1年時(shí)，需換藥患者P=0.013,與伊貝沙坦相比單一變量分析*包含血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、b受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（伊貝沙坦除外）Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.051015913.6*8需要更換初始處方藥品患者百分比（%）伊貝沙坦其它各種抗高血壓藥品氯沙坦++15ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第15頁ICE:

治療1年時(shí)，單藥治療連續(xù)性100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8連續(xù)服用初始處方單藥治療患者百分比（%）利尿劑（n=422）血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑n=333）鈣拮抗劑（n=466）氯沙坦（n=188）β受體阻滯劑（n=441）血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（n=374）伊貝沙坦（n=380）Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.16ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第16頁

T/P Ref.Losartan50mg SBP 0.52 CurrentTherapeutic DBP 0.57 Research1999;60:195 Valsartan80mg SBP 0.65 CurrentTherapeutic DBP 0.62 Research1999;60:195Eprosartan600mg DBP 0.67 JHypertens1999;17:129Irbesartan150mg DBP 0.65 AmJHypertens1998;11:462Candesartan16mg SBP 0.90 AmJHypertens1997;10(part2):85 DBP 0.90Telmisartan40mg SBP 0.66 AdvanceinTherapy1998;15:206ARBs降壓T/P比值17ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第17頁Mulcahy,BloodPressureMonitoring1998TransientischemiaRocco1987SuddendeathWillich1992MyocardialinfarctionWillich1992SleepTimeofwaking=first3hoursafterwakingHoursafterwaking18ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第18頁ICE：單藥治療連續(xù)性

沙坦藥品比較44.7氯沙坦01020304050607060.844.2**伊貝沙坦其它各種抗高血壓藥品+連續(xù)服用初始處方單藥治療患者百分比（%）單一變量分析P=0.001,與伊貝沙坦相比*包含血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（伊貝沙坦除外）Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.+19ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第19頁ARB有很好降壓療效及耐受性

提出問題二：

ARB作為一類降壓新藥，是否比其它降壓藥品有更多有益作用？20ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第20頁血壓升高主要機(jī)制血壓直接機(jī)制(自動(dòng)調(diào)整)腎上腺素能機(jī)制(，)鹽機(jī)制(氯化鈉)體液/激素機(jī)制(血管擔(dān)心素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素)DirectAdrenergicSaltHumours快速強(qiáng)效，控制血壓21ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第21頁血管擔(dān)心素II作用模式器官血壓調(diào)整血管擔(dān)心素II組織鈣離子內(nèi)流平滑肌收縮細(xì)胞促進(jìn)血管及平滑肌生長StarJMetal,ACEInhibitorCentralActions,NewYork,NY:RavenPress;1994:ch322ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第22頁AT1和AT2受體作用血管收縮血管增殖醛固酮分泌心肌細(xì)胞增殖交感神經(jīng)活性增加血管舒張抗增殖細(xì)胞凋亡AT1

AT2

血管擔(dān)心素II23ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第23頁血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素原(肝臟)AT1AT2血管擔(dān)心素IIACEIAT1受體拮抗劑腎素抑制劑緩激肽羧氨酸胃促胰酶局部血管擔(dān)心素II分泌不依賴于血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶阻斷RAS系統(tǒng)24ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第24頁angiotensinIangiotensinIIblood

vesselsheartkidneyadrenalsACEangiotensinIangiotensinIIblood

vesselsheartkidneyadrenalsACEchymaseWhymightARBsbemoreefficacious

thanACEinhibitors?25ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第25頁A(I-VI)/III/IVWorkinghypothesisoftheinfluencesofAT2andAT1receptorsinthecardiacandvascularsystems KininogenkininogenaseInactive KininsfragmentsACEinhibitors

b2-receptor

NO/EDHF eicosanolds/tPA Depressor/natriuretic antitrophicAngiotensinogenAIAII

AT1-receptorPressor/antinatriuretictrophicReninACEInhibitorsAT1antagonist CytokinesO2+NO

CelldeathAT2h-receptor(-)Aldosterone/catecholamineendothelin/adhesionmoleculegrowthfactors/PAI-1SunNingling26ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第26頁ARB可能作用模式ARB緩激肽

一氧化氮合酶一氧化氮環(huán)磷酸鳥苷AT2受體增生，血管收縮AT1受體抗增生，血管擴(kuò)張血管擔(dān)心素Ⅱ血管擔(dān)心素Ⅱ27ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第27頁ARB對血管擔(dān)心素II拮抗作用BelzGGetal.ClinPharmacol.Ther.1999;66:367-373.InvivoDR-1(DBP)atDay830252015105001020304050時(shí)間(小時(shí))伊貝沙坦150mg纈沙坦80mg氯沙坦50mg28ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第28頁AT1-receptorblockers

Pharmacodynamics

Candesartan LosartanValsartanIrbesartan cilexetil [E-3174]Bindingprofile InsurmountableSurmountableIntermediateIntermediate

Relevantdosages 4,8,16,(32) 50,100 80,16075,150,300(mg)Dose-response (32>)16>8>4 50=100 80=160300>150>75DDBP,highdose 8 4-5 4-5 6(mmHg)T/P-ratio(%) 80-100 60-70 7060-7029ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第29頁鑒于ARB獨(dú)特病理生理機(jī)制血管擔(dān)心素II受體拮抗劑降壓同時(shí)能否有很好器官保護(hù)作用？是否帶來益處？30ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第30頁心(腎)血管疾病發(fā)展不一樣階段危險(xiǎn)原因階段靶器官損害階段 臨床疾病階段 終末疾病階段（中間終點(diǎn)）高血壓 左室肥厚 冠心病(MI、心絞痛) 心力衰竭血脂紊亂 頸動(dòng)脈增厚 腎臟損害 腎功效衰竭糖尿病 微蛋白尿 腦卒中 卒中后完全吸煙 血管斑塊形成 性功效障礙 血管順應(yīng)性及 彈性降低31ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第31頁ARB對心血管事件影響

反應(yīng)心血管事件終點(diǎn)事件包含2類：1、中間終點(diǎn)： cardiachypertrophy carotidhypertrophy microalbuminuria2、終末終點(diǎn)：（以死亡率為代表指標(biāo)）32ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第32頁ARB對左室肥厚逆轉(zhuǎn)作用33ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第33頁抗高血壓治療逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用經(jīng)治療時(shí)間校正均值和95%可信限。*p<0.01,不一樣類型藥品之間。?p<0.10,不一樣類型藥品之間。

SchmiederREetal.JAMA.1996;275:1507?513.左心室重量指數(shù)改變(%)0-5-10-15-20-25利尿劑b-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑*7%6%9%13%?34ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第34頁伊貝沙坦與阿替洛爾對高血壓和左室肥厚作用左心室重量指數(shù)下降*p<0.05,與基線值相比KahanTetal.JAmCollCardiol.1998;31(supplA):212A.

KahanT.JHypertens.1998;16(suppl7):S23-S29.

左室重量指數(shù)改變值(g/m2)伊貝沙坦周12n=49周24n=49周48n=45阿替洛爾周12n=56周24n=56周48n=50***-30-25-20-15-10-50-3.8%-6.1%-13.2%-0.3%-3.2%-8.6%35ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第35頁

ARB在腎臟中可能益處36ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第36頁2型糖尿病同時(shí)存在高血壓和蛋白尿，增加其死亡率2型糖尿病患者中高血壓(H)和蛋白尿(P)情況標(biāo)準(zhǔn)化死亡率1,0005000P-H-P-H+P+H-P+H+P-H-P-H+P+H-P+H+男性女性WangSLetal.DiabetesCare1996;19:305-312.37ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第37頁2型糖尿病患者

尿蛋白與中風(fēng)及冠心病關(guān)系U-Prot：尿白蛋白濃度MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中風(fēng)冠心病P<0.001發(fā)生率(%)CV生存曲線月ABCOverall:P<0.001010203040A:U-Prot<150mg/LB:U-Prot150–300mg/LC:U-Prot>300mg/L38ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第38頁ARB降蛋白尿效應(yīng)*p<0.01vsDay0.?p<0.05vsDay0.PericoNetal.JAmSocNephrol.1998;9:2308-2317.D尿蛋白排泄(Day-7)(%)14012010080604020001428天01428天依那普利清洗伊貝沙坦清洗**?39ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第39頁伊貝沙坦在高血壓并2型糖尿病患者

腎臟保護(hù)中作用40ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第40頁 %REDUCTIONSTUDY BPfall stroke mortalityUKPDS 10/5 44 18HOT

4/4 30 43ABCD 6/8

51SHEP 9/2

22 26SYST-EUR

8/3

86 64TRIALSINDIABETICS41ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第41頁ScopeofthePRIMEprograminrelation

tothetime-courseoftype2diabetesIRMA2IDNTESRDMicroalbuminuria(PREVENTION)Proteinuria(PROTECTION)CardiovascularcomplicationsDeathPRIME42ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第42頁P(yáng)RIMEPROGAM

目標(biāo)IRMA2伊貝沙坦能否阻止2型糖尿病伴微蛋白尿者發(fā)展成顯著糖尿病腎病？IDNT 伊貝沙坦能否保護(hù)2型糖尿病伴顯著糖尿病腎病者腎功效？43ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第43頁雙盲治療5周篩選/入選Irbesartan150mg*Irbesartan300mg*隨訪:2年Controlgroup*IRMA2:研究設(shè)計(jì)

590名高血壓患者,2型糖尿病,微白蛋白尿(20–200μg/min),及腎功效正常*為使血壓達(dá)靶目標(biāo)水平，可加用其它降壓藥(ACEI、AT1RA和鈣拮抗劑除外)

Parving:OralPresentation,ASH,May19,44ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第44頁IRMA2:

BloodPressureResponse020406080100120140160180200ControlIrbesartan150mgBaselineOnTreatment841531531451431429084908491153Irbesartan300mgN=201N=195N=194mmHgParving:OralPresentation,ASH,May19,45ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第45頁IRMA2:初級終點(diǎn)14.99.75.20246810121416臨床蛋白尿百分比ControlIrbesartan150mgIrbesartan300mgn=201n=195n=1943個(gè)月內(nèi)開始獲益并在整個(gè)研究過程中連續(xù)獲益Parving:OralPresentation,ASH,May19,RRR=Relativeriskreduction39%RRRP=0.08570%RRRP=0.000446ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第46頁IDNT:研究設(shè)計(jì)1,715名高血壓患者,2型糖尿病,及蛋白尿900mg/d雙盲治療5周篩查/入選Controlgroup*Amlodipine*最短隨訪約2年（平均2.8年)Irbesartan** 為使血壓達(dá)靶目標(biāo)水平，可加用其它降壓藥(ACEI、AT1RA和鈣拮抗劑除外)CollaborativeStudyGroupRodbyRAetal.NephrolDialTransplant.;15:487-497.47ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第47頁CollaboratoryStudyGroupIDNT

Changesinproteinuria-1.5-1.3-1.1-0.9-0.7-0.5-0.3-0.1PlaceboIrbesartanAmlodipine-1.12.7-0.12.9-0.34.3P<0.0001P=NSP<0.0001Proteinuriag/24h)48ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第48頁IDNT:初級終點(diǎn)20%RRRP=0.023723%RRRP=0.0062初級終點(diǎn)=肌酐加倍,終末腎病或各種原因死亡0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%%PatientsReachingPrimaryEndpointControlIrbesartanAmlodipineN=569N=579N=567Lewis:OralPresentation,ASH,May19,RRR=Relativeriskreduction49ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第49頁IDNT血清肌酐倍增時(shí)間0.60.50.40.30.20.1Fractionfailed612182430364248Month0.0IrbesartanAmlodipinePlacebo RR pvalueIvsP0.67 0.003IvsA0.63 <0.001AvsP1.06 nsLewis.DatapresentedatASH50ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第50頁CollaboratoryStudyGroupPRIME:結(jié)論伊貝沙坦對2型糖尿病腎病患者 有腎臟保護(hù)作用這種保護(hù)作用不依賴其降壓作用51ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第51頁ARB在腦卒中預(yù)防中作用52ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第52頁隨訪期血壓控制情況月0 6 12 18 24 30 36 42 48 54mmHg180170160150140130120110100908070605040阿替洛爾科素亞收縮壓平均動(dòng)脈壓舒張壓53ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第53頁ARB顯著降低主要終點(diǎn)阿替洛爾科素亞1614121086420出現(xiàn)第一次事件患者人數(shù)百分比(%)0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66校正后危險(xiǎn)降低:13.0%,p=0.021未校正危險(xiǎn)降低:14.6%,p=0.00954ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第54頁ARB顯著降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)876543210腦卒中(致死和非致死性)校正后危險(xiǎn)降低:24.9%,p=0.0010未校正危險(xiǎn)降低:25.8%,p=0.0006出現(xiàn)第一次事件患者人數(shù)百分比(%)55ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第55頁ARB在心力衰竭中治療作用56ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第56頁伊貝沙坦對心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)作用：

12周時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)改變0-112345左心室射血分?jǐn)?shù)平均改變12.5mgn=3937.5mgn=3275mgn=40150mgn=40劑量相關(guān)趨勢,p=0.088。HavranekEPetal.JAmCollCardiol.1999;33:1174-11811.57ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第57頁ELITEII：主要結(jié)果ELITEI: 心臟猝死率顯著下降ELITEII: 對心衰患者與卡托普利比較 總死亡率無顯著性58ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第58頁ELITEII：主要結(jié)果3152名充血性心力衰竭老年患者隨機(jī)分組，服用氯沙坦(50mg,每日1次）或卡托普利(50mg,每日3次）支持卡托普利比數(shù)比全部原因死亡率

(15.9%比17.7%,p=0.16)猝死/復(fù)蘇停搏

(7.3%比9.0%,p=0.08)全部原因死亡率/住院率

(44.9%比47.7%,p=0.21)撤藥率

(14.5%比9.4%,p<0.001)支持氯沙坦Lancet;355:1582-870.51.01.2559ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第59頁Val-HeFT：一級終點(diǎn)死亡率與病殘率聯(lián)合終點(diǎn)事件纈沙坦(N=2,511)撫慰劑(N=2,499)P值723

(28.8%)495

(19.7%)0.009*0.801801

(32.1%)484

(19.4%)13.2%—RR0.87

(0.77,0.97)1.02

(0.88,1.18)降低全部原因死亡率Cohnetal.NEJM;345:1667*Log-ranktest.60ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第60頁Val-HeFT病死率和病殘率聯(lián)合終點(diǎn)隨機(jī)分組時(shí)間（月）1.00.90.80.6危險(xiǎn)降低13.3%

P=0.0090無事件發(fā)生率纈沙坦撫慰劑3691221181524270.761ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第61頁Val-HeFT經(jīng)治療心衰住院危險(xiǎn)降低隨機(jī)分組時(shí)間（月）1.00.90.80.7危險(xiǎn)降低

27.5%P=0.00001纈沙坦撫慰劑無事件發(fā)生率3691221181524270Cohnetal.AHAScientificSessions*Censoredfordeath次級終點(diǎn):第一次因心衰住院時(shí)間62ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第62頁提出問題三：怎樣認(rèn)識ACEI和ARB在高血壓治療中器官保護(hù)作用？1、在降壓中是否需要聯(lián)合應(yīng)用，以增加療效？2、在心衰治療中能否聯(lián)合應(yīng)用？63ARB在治療高血壓中的器官保護(hù)作用第63頁伊貝沙坦與雙氫克尿噻

單一用藥和聯(lián)適用藥劑量效應(yīng)-16-14-12-10-8-6-4-20

谷值坐位舒張壓(mmHg