膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)(草案)

PAGEPAGE3膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)（草案）一、背景能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭。膿毒癥并不依賴(lài)致病菌和毒素的存在而進(jìn)展變化，病情嚴(yán)重程度取決于機(jī)體的反應(yīng)性，其反應(yīng)機(jī)制一旦啟動(dòng)遵循自身規(guī)律發(fā)展。140020%15.7%61.1%進(jìn)一步發(fā)展為MODS30.6%。因膿2001年華盛頓召開(kāi)了由危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCC、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)（ESIC、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACC、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)AT）和外科感染學(xué)會(huì)SI）等五個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同組辦的國(guó)際膿毒癥會(huì)議，提出用于膿毒癥診斷的擴(kuò)展癥狀和體征列表，及膿毒癥分段診斷的PIRO2002年10月，歐洲危重病協(xié)會(huì)ESIC、危重病醫(yī)學(xué)會(huì)SCC）和國(guó)際膿毒癥論壇提出[1]525%。事實(shí)上，臨床一直都在尋求最佳的膿毒癥診治方法，以及規(guī)范的臨床治療和干預(yù)方案。早在上世紀(jì)70研究，便提出了對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用“細(xì)菌—毒素—炎性介質(zhì)”并治的學(xué)說(shuō)，總結(jié)了膿毒癥治療一定程度上使病死率降低，顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的領(lǐng)先地位。略，澄清對(duì)膿毒癥概念的模糊認(rèn)識(shí)，對(duì)膿毒癥進(jìn)行更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。二、膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)（一）膿毒癥的定義根椐1992年及2001年華盛頓會(huì)議定義，膿毒癥即感染+損害性的全身炎癥反應(yīng)。（二）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染指標(biāo)確診或高度疑似的感染，同時(shí)具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（38.℃）或低體溫（36.℃。次/分或＞不同年齡正常心率的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。次/分。炎癥反應(yīng)指標(biāo)（1）白細(xì)胞增多（121／）或白細(xì)胞減少（410／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但不成熟＞10%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。高血糖（血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L）3．器官功能障礙指標(biāo)低血壓狀態(tài)（40mmH3.5L/min/，或皮膚蒼白試驗(yàn)陽(yáng)性。低氧血癥（氧合指數(shù)Pa/Fi＜303mmol/。24（尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2個(gè)小時(shí)以上0.5mg/d。高膽紅素血癥（4mg/，或7μmol/。10010/L；或凝血異常IN1.5或APT60。腹脹（腸鳴音減少）小時(shí)。分。符合1中的兩項(xiàng)以上和2中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥；在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)3中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥；出現(xiàn)3中的任何兩項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為多器官功能障礙綜合征。（三）膿毒癥的臨床分型1、根據(jù)不同的原發(fā)病分為：原發(fā)性膿毒癥：找不出原發(fā)性疾病者。繼發(fā)性膿毒癥：原發(fā)疾病可尋者如：燒傷型膿毒癥、急性胰腺炎型膿毒癥、肺炎型膿毒癥、急性重癥膽管炎型膿毒癥、陰性菌感染型膿毒癥、陽(yáng)性菌感染型膿毒癥等。2、根據(jù)免疫反應(yīng)分為：非特異性免疫型膿毒癥、特異性免疫型膿毒癥。3、根據(jù)病情輕重分為：膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。（四）膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機(jī)展為“臟器衰竭”；恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀的狀態(tài)。初期表現(xiàn)為：毒熱內(nèi)盛證：高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅降，脈數(shù)；腫塊，出血，舌質(zhì)紫暗或有瘀癍，脈沉遲或沉弦。極期多表現(xiàn)：少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。陽(yáng)氣暴脫證：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，舌淡苔白。甚者厥冷，脈虛無(wú)力?；謴?fù)期多表現(xiàn)：干，脈虛細(xì)無(wú)力。脈虛無(wú)力。三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略三十多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥不僅能夠一定程度的降低病死率，也（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵膿毒癥因發(fā)病急驟，病情危重，預(yù)后不良，早期診斷，早期干預(yù)，以防發(fā)生惡化。其病理機(jī)制致使全身炎癥反應(yīng)，致毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，微循環(huán)障礙，組織灌注差。中醫(yī)基本病機(jī)是“正氣虛弱，外邪侵襲，正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯早期診斷，早期的中西醫(yī)結(jié)合治療是降低病死率的關(guān)鍵。1．早期目標(biāo)治療當(dāng)出現(xiàn)低血壓或血乳酸升高＞4mmol/L的膿毒癥患者應(yīng)即行液體復(fù)蘇，不可延至收住院后才治療。6h（CV12mmH（MA）≥65mmH0.5ml·kg-·h-（上腔靜脈（SvO）2≥70%。30min500～1000mL300～500mL患者的反應(yīng)和耐受性來(lái)決定其種類(lèi)、數(shù)量和速度。機(jī)械通氣時(shí)或發(fā)病前不伴血管順應(yīng)性下降的病人，推薦CVP12～15mmHg2．菌毒-炎并治的早期應(yīng)用針對(duì)細(xì)菌的抗生素應(yīng)用一經(jīng)明確膿毒癥診斷后，應(yīng)即1h病菌，強(qiáng)效且能滲透感染部位的抗生素，并每天評(píng)估抗生素治療效果。為預(yù)防初始致病菌耐藥，在抗生素的初始經(jīng)驗(yàn)治療48～72h后，應(yīng)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)選擇針對(duì)性治療，療程一般為7～10d。對(duì)假單胞菌屬感染和中性粒細(xì)胞減少的病人均需考慮聯(lián)合用藥，療3～5d，再根據(jù)細(xì)菌敏感情況降階梯使用抗生素?？股刂委熐耙羧⊙夯蝮w液標(biāo)本做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。針對(duì)內(nèi)毒素，炎癥介質(zhì)，使用解毒活血的中藥法已不再推薦大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于膿毒癥，血液凈化技術(shù)針對(duì)清除內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)效果有待進(jìn)一步研究。中醫(yī)卻認(rèn)為，膿毒癥病機(jī)的核心是毒損絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯，似與西醫(yī)學(xué)“內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)血癥”有關(guān)，因此在膿毒癥初始階段應(yīng)用中藥解毒活血，可與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，收到“菌毒炎并治”的效果。許多臨床研究顯示，血必凈注射液早期與抗生素聯(lián)合推薦劑量：血必凈注射液50~100ml加入次/日。（二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱高熱是膿毒癥常見(jiàn)的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制是感染引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用細(xì)因此，應(yīng)用活血解毒法，能起到退熱的功效。使用抗生素，且應(yīng)用解熱鎮(zhèn)靜劑。50~100ml250ml次/日。推薦方劑：柴胡類(lèi)方合麻杏石甘湯、柴胡類(lèi)方合白虎湯。（三）抗膿毒性休克治療膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結(jié)果，病死率極高。早期目標(biāo)治療是抗膿毒性休克的基本治療標(biāo)準(zhǔn)方案。中醫(yī)認(rèn)為，其歸屬“厥脫證”的范疇之一。因此，中醫(yī)“扶正固脫、活血解毒法”可與西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，如減少血管活性藥和糖皮質(zhì)激素的使用。早期“序貫”與“集束”治療“序貫”治療是指在采取液體復(fù)蘇、提高RBC比容和應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺相繼治療的方案。在復(fù)蘇最初6h內(nèi)，如CVP8～12mmHg后，但SvO2HCT＞30%；如平均動(dòng)脈壓≥65mmHg應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺（最大劑量20μg·kg-1·min-1）。“1～2h和ScvO2早期血清乳酸水平測(cè)定；③抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；④在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療；⑤如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，即予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)。血管活性藥物經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇仍不能改善動(dòng)脈血壓和組織灌注，應(yīng)使用血管活性藥物，需維持平均60～65mmHg（0.01μg·kg-1·min-15μg·kg-1·min-1）·kg-·min-1·kg-·min-0.0～0.04U/mi。不推薦小劑量多巴胺以保護(hù)腎功能的目的臨床應(yīng)用。扶正固脫法100ml250ml獨(dú)參湯：紅人參根據(jù)確定劑量，濃煎頻服，或鼻飼。有陽(yáng)脫之象者可用參附湯?；钛舛?，祛邪扶正50~100ml加入250ml次/5．糖皮質(zhì)激素膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給予氫化可的松200～300mg/d，分3～4次給藥，連續(xù)7d。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。當(dāng)不需要應(yīng)用血管加壓藥物時(shí)，應(yīng)停用類(lèi)固醇藥物治療。除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類(lèi)固醇缺乏病史，不推薦使用皮質(zhì)激素治療無(wú)休克的膿毒癥。碳酸氫鈉嚴(yán)重酸中毒（如血PH＜7.05）和改善循環(huán)等措施后仍伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，建議給予5%碳酸氫鈉使血PH糾正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次靜脈滴注，避免過(guò)量應(yīng)用（P＞7.4，防止氧解離曲線(xiàn)左移，加重組織缺氧。ft莨菪堿注射ft10mg3~4次/日。相對(duì)禁忌：①血容量不足，血壓、心輸出量低；②休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮作用已不明顯；③連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?？刂蒲菬o(wú)論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平＜8.3mmol/（150mg/d4.～6.1mmol/（8110mg/d）最佳。早期每隔30～604小時(shí)測(cè)定一次。（四）嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響，全身炎癥反應(yīng)所致的凝血系統(tǒng)被活化，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。而多種凝血因子又可以反過(guò)來(lái)促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個(gè)系統(tǒng)的交叉反應(yīng)[2]應(yīng)遵循“氣血相關(guān)理論”治療。低分子肝素低分子肝素鈉60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1次/12h。使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，應(yīng)用7～10d?；钛舛局谐伤幯貎糇⑸湟?0~100ml加入250毫升液體靜脈點(diǎn)滴，2~3次/日。3．推薦方藥：芪參活血顆粒，由丹參、黃芪、當(dāng)歸等藥物組成[3]，用于氣虛血瘀證。血府逐瘀湯，主要用于瘀毒互結(jié)證；犀角地黃湯，用于熱毒瘀結(jié)證。（五）腸道功能障礙的調(diào)理嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后由多種因素導(dǎo)致的腸缺血、腸道損傷、腸功能喪失導(dǎo)致的急性腸功能障礙。使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋放，引起和加重失控性SIRS[4-5]。推薦方劑：涼膈散，用于熱毒互結(jié)，腑實(shí)不通證；大承氣，用于陽(yáng)明腑實(shí)“痞、滿(mǎn)、燥、結(jié)通腑顆粒，用于氣虛，陽(yáng)明腑實(shí)證等。解毒活血法100ml，2~3次日。3．前列腺素E110μg/4．針灸：推薦穴位：足三里、氣海、天樞、太沖、支溝，實(shí)證用瀉法，虛證用灸法。（六）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的治療多項(xiàng)研究表明，通過(guò)減少潮氣量ARDS[6-7]VT機(jī)械通氣已經(jīng)被推薦為ARDS患者機(jī)械通氣的原則之一。但有研究提示，過(guò)度的減少VT可能會(huì)造成呼氣末肺泡萎陷，間斷使用肺復(fù)張法適當(dāng)提高瞬時(shí)呼氣末正壓PEE[8。中醫(yī)認(rèn)為，ARDS肺腸同治，可減少機(jī)械通氣的不良反應(yīng)，減少呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間等。機(jī)械通氣的使用采用低潮氣量通氣，潮氣量6ml/kg高碳酸血癥。保證PH7.2～7.5，PaO2＞58～60mmHg或SaO2＞90%。肺腸同治。推薦方劑，宣白承氣湯、涼膈散等。解毒活血法血必凈注射液：推薦劑量100ml，2~3次/日。（七）嚴(yán)重膿毒癥免疫調(diào)理[9]，主要是由于淋巴細(xì)胞（BT胞，特別是CD4+細(xì)胞）及樹(shù)突狀細(xì)胞凋亡加速的結(jié)果。中醫(yī)認(rèn)為，其屬“瘀毒內(nèi)盛，損傷正氣，耗氣，傷陰，損陽(yáng)”導(dǎo)致“虛實(shí)互存”的一種病理狀態(tài)。100ml，2~3次2．扶正祛邪法生脈注射液、參麥注射液，推薦劑量100ml，1次/100ml，1次日。13．α胸腺肽11α胸腺肽（日達(dá)仙或邁普新）1.6mg，皮下注射，2次/周，連續(xù)4周。1（按姓氏筆劃排序（中ft大學(xué)附屬第一醫(yī)院（解放軍總醫(yī)院附屬第二醫(yī)院、任新生（天津泰達(dá)醫(yī)院、劉清泉（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院、李志軍（天津市第一中心醫(yī)院、李春盛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院、沈洪（軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、周榮斌（北京軍區(qū)總醫(yī)院、林兆奮（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院、姚詠明（解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院芬（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、秦英智（天津市第三中心醫(yī)院、黃子通（中ft大學(xué)附屬第二醫(yī)院）執(zhí)筆人（按姓氏筆畫(huà)排序：劉清泉、李志軍、沈洪、周榮斌參考文獻(xiàn)：DellingerRP，CarletJM，MasurH，etal.Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock[J].IntensiveCareMed536-555.林洪遠(yuǎn).從KyberSept和OPTIMIST[J].200，1（134-137..[J].200，21：824-827..[J].（1：61-62.Okadaal.Intestinalandtreatment[J].NipponGekaGakkaiZassh1999（：1-6.AmatoMCDal.Effectofaprotective-ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome[J].NEnglJ347-354.Theacuterespiratorydistresssyndromenetwork.Ventilationwithlowertidalvolumescomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome[J].NEnglJMe，200，34181301-1308.WebbHH，Tie