老年人低舒張壓的高血壓

老年人低舒張壓的高血壓第1頁/共21頁老年人低舒張壓的高血壓第2頁/共21頁定義老年人高血壓主要表現(xiàn)為收縮期血壓增高更為明顯，甚至只有收縮期血壓增高，故稱為老年收縮期高血壓。其中，如果舒張壓低于70mmHg者為其亞型的單純性收縮期高血壓，又稱為兩極分化型高血壓，即收縮壓大于140mmHg，而舒張壓低于70mmHg。第3頁/共21頁危險(xiǎn)性老年高血壓為高血壓病一種特殊類型，老年人高血壓在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面均具有獨(dú)立的特征。國內(nèi)外研究表明，高血壓能加速動(dòng)脈粥樣硬化或增加動(dòng)脈粥樣硬化的易感性，并能引起腦、心、腎等臟器的損害，并引起相關(guān)疾病的發(fā)生，尤其重要的是增加腦卒中的危險(xiǎn)性。第4頁/共21頁關(guān)注脈壓在高血壓的研究及治療中,舒張壓得到廣泛重視，并成為診斷與治療的重要依據(jù)。近年研究表明，脈壓增大是老年人發(fā)生心腦血管疾病的獨(dú)立影響因子，是老年人致殘、致死的主要原因之一。而舒張壓的高低直接影響到脈壓的變化，尤其是老年人舒張壓的變化與中青年不同,常與心血管事件呈負(fù)相關(guān)。因此，舒張壓對(duì)老年高血壓患者的影響及預(yù)后意義再次引起人們的關(guān)注。關(guān)注第5頁/共21頁脈壓是老年患者心血管事件的預(yù)測(cè)因素2013歐洲高血壓管理指南,中國高血壓防治指南2010均強(qiáng)調(diào)：脈壓升高成為較強(qiáng)的冠心病事件預(yù)測(cè)因子。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。在“綜合心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”中“無癥狀靶器官損害”項(xiàng)下，新增加老年人“脈壓>60mmHg”。即脈壓≥60是心血管事件危險(xiǎn)因素之一。第6頁/共21頁發(fā)病機(jī)制老年人低舒張壓的收縮期高血壓發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為，老年高血壓患者舒張壓下降與年齡相關(guān)的血管功能及結(jié)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌改變和自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。第7頁/共21頁與心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)現(xiàn)在認(rèn)為,隨著年齡增長以及各種心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等）存在，使氧自由基產(chǎn)生增加,氧化應(yīng)激反應(yīng)使一氧化氮生物活性受損,引起血管結(jié)構(gòu)與功能的改變。使管壁硬度逐漸增高;血管壁功能改變表現(xiàn)為：主要是大動(dòng)脈彈性減退,脈搏波傳導(dǎo)速度增快,反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相從舒張期提前到收縮期,出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰,從而導(dǎo)致收縮壓升高,舒張壓降低,脈壓增大。第8頁/共21頁與血管活性物質(zhì)失衡有關(guān)。平滑肌張力受許多循環(huán)或局部的血管活性物質(zhì)的影響,肌性動(dòng)脈有豐富的交感神經(jīng)分布,兒茶酚胺類物質(zhì)可改變平滑肌張力；血管內(nèi)皮釋放許多介質(zhì)來影響血管平滑肌張力,如一氧化氮、內(nèi)皮素-1、C型鈉肽等對(duì)管壁硬度均起調(diào)控作用,這些因子之間的功能失衡,特別是一氧化氮產(chǎn)生的減少,將增加管壁硬度。第9頁/共21頁與環(huán)境和遺傳因素的有關(guān)。低鹽飲食的人群比高鹽飲食的人群隨年齡增長脈搏波傳導(dǎo)速度增加的幅度要小;年齡對(duì)脈搏波傳導(dǎo)速度的作用因血管緊張素II型受體(AT1)基因型的不同而異,提示遺傳因素也影響年齡對(duì)管壁硬度的作用。

第10頁/共21頁血管壁硬度增加的后果老年高血壓患者血管壁硬度增加的后果是使大動(dòng)脈僵硬度增加和彈性減低，其結(jié)果引起收縮壓的進(jìn)一步升高,舒張壓降低，導(dǎo)致壓增大。目前認(rèn)為，脈壓增大的原因可能是：(1)收縮期大動(dòng)脈擴(kuò)張減弱,對(duì)血壓升高的緩沖作用降低，使收縮壓升高;（2）大動(dòng)脈彈性回縮加快,由原來主要發(fā)生在舒張期提前到主要發(fā)生在收縮期,使收縮壓進(jìn)一步升高;(3)大動(dòng)脈彈性回縮減弱和彈性回縮時(shí)間提前,使舒張壓降低。第11頁/共21頁低舒張壓的高血壓治療對(duì)策

近年來，在高血壓藥物治療學(xué)領(lǐng)域提出了“關(guān)注降壓外效應(yīng)”的問題，即抗高血壓治療不應(yīng)局限于降低血壓，還要兼顧降低動(dòng)脈僵硬度、改善大動(dòng)脈彈性的措施。這是目前治療低舒張壓的收縮期高血壓的新策略。治療目標(biāo)是選擇性地降低升高的收縮壓、不降低甚至適當(dāng)提高過低的舒張壓，從而縮小脈壓差,確立治療老年舒張壓過低的的新策略與新途徑。目前認(rèn)為既有降壓作用，又能改善動(dòng)脈彈性的藥物主要有以下幾類。第12頁/共21頁硝酸酯類藥物硝酸酯在體內(nèi)巰基的作用下可形成外源性一氧化氮,直接舒張大動(dòng)脈血管平滑肌,增強(qiáng)動(dòng)脈壁的舒張功能和改善大動(dòng)脈彈性,降低收縮壓的作用大于降低舒張壓，且發(fā)揮作用較快。已有研究表明,口服硝酸酯治療減慢脈搏波傳導(dǎo)速度,降低收縮期壓力反射波增強(qiáng)指數(shù)，收縮壓和脈壓下降,縮小脈壓差，對(duì)舒張壓過低的老年高血壓患者尤為適用。第13頁/共21頁他汀類藥物他汀類不僅能調(diào)節(jié)血脂,而且具有改善動(dòng)脈彈性的作用,這是因?yàn)樗☆惒粌H能上調(diào)內(nèi)皮源性一氧化氮合酶表達(dá)、增加一氧化氮合成和釋放，還減少氧自由基產(chǎn)生，長期治療可能延緩或逆轉(zhuǎn)粥樣硬化病變。已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀短期治療后明顯改善高脂血癥患者的小動(dòng)脈彈性指數(shù)；在血脂正常的老年收縮期高血壓患者治療6月,也得到類似結(jié)果,并且脈壓顯著縮小。第14頁/共21頁鈣拮抗劑

鈣拮抗劑通過減少平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度和鈣調(diào)蛋白，使血管平滑肌舒張、血壓下降、動(dòng)脈管徑擴(kuò)張。應(yīng)用高分辨超聲發(fā)現(xiàn)，氨氯地平在有效降低收縮壓及脈壓的同時(shí)，能明顯改善血管內(nèi)皮依賴性舒張功能，逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，延緩粥樣斑塊形成。硝苯地平控釋片也能明顯增加大動(dòng)脈的順應(yīng)性和擴(kuò)張性，阻止或逆轉(zhuǎn)大動(dòng)脈肥厚，增加動(dòng)脈彈性。第15頁/共21頁利尿劑

在高血壓轉(zhuǎn)基因鼠中發(fā)現(xiàn)，鈉可誘導(dǎo)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變，鈉攝入過量，可影響動(dòng)脈的擴(kuò)張性及順應(yīng)性，并使動(dòng)脈壁厚度及間質(zhì)膠原顯著增加。小劑量的利尿劑可預(yù)防膠原聚集并緩解動(dòng)脈僵硬度。眾多大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)，利尿劑在降低血壓的同時(shí)，能夠明顯減少心腦血管的患病率。目前已將利尿劑作為老年單純收縮期高血壓的首選藥，但宜小劑量聯(lián)合用藥效果較好。第16頁/共21頁醛固酮拮抗劑

醛固酮也可促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)膜和動(dòng)脈血管間質(zhì)纖維化、中層膠原增生，使血管和心肌的僵硬度增加。抗醛固酮治療可明顯減低血漿Ⅲ型膠原N-端肽活性。小劑量螺內(nèi)酯并用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可降低體內(nèi)較高的醛固酮活性，控制膠原更新。在高血壓治療中抑制血管緊張素Ⅱ和醛固酮作用對(duì)于改善動(dòng)脈壁的重構(gòu)可能占有重要地位。第17頁/共21頁降低高同型半胱氨酸血癥的藥物流行病學(xué)調(diào)查表明，血漿同型半胱氨酸升高與動(dòng)脈粥樣硬化和老年收縮期高血壓發(fā)生有密切關(guān)系。高同型半胱氨酸血癥明顯損害血管內(nèi)皮功能。同型半胱氨酸可減少內(nèi)皮源性一氧化氮的生物利用度,同型半胱氨酸水平升高可使一氧化氮介導(dǎo)的血管松弛作用減弱,平滑肌細(xì)胞增生,促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞fos核內(nèi)癌基因表達(dá),誘導(dǎo)細(xì)胞周期誘導(dǎo)蛋白CDC和CDK表達(dá)。同型半胱氨酸水平升高還可刺激動(dòng)脈壁的彈性蛋白水解。因此,長期補(bǔ)充葉酸和維生素B6有可能降低血漿同型半胱氨酸,從而改善動(dòng)脈彈性。第18頁/共21頁其他

糾正各種危險(xiǎn)因素也能延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)展，如對(duì)血糖增高者給予胰島素增敏劑改善胰島素抵抗，亦可改善動(dòng)脈順應(yīng)性。許多非藥物療法，如改變生活方式、戒煙、減少壓力、有氧鍛煉、飲食控制、食譜包含增加不飽和脂肪酸的攝入、減少鹽的攝入等也能延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展。第19頁/共21頁小結(jié)大多數(shù)降壓藥物在降低收縮壓的同時(shí)也降低舒張壓。因此，舒張壓過低的高血壓患者必須與改善動(dòng)脈彈性的藥物配合使用；同時(shí)