(10)-8臨床常規(guī)診治倫理

第七章

臨床常規(guī)診治倫理

有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。

Sometimescure；Usuallyhelp；Alwayscomfort.——特魯多（醫(yī)生）臨床倫理案例

某女患頭疼數(shù)日，遇上呼吸道感染和月經(jīng)來潮時加重。于是出于徹底檢查的目的來院堅(jiān)決要求作CT檢查，被醫(yī)師否決。醫(yī)師開出腦電圖檢查單和請耳鼻喉科會診單。病人大為不滿。

你覺得醫(yī)師應(yīng)該怎樣做？案例：“搶救與放棄”

病人，男，78歲。因與家人爭吵而突然昏迷，被迅速送至某醫(yī)院急診。經(jīng)醫(yī)生檢查僅有不規(guī)則的微弱心跳，瞳孔對光反應(yīng)、角膜反射均已遲鈍或消失，血壓200／150mmHg，大小便失禁，面色通紅，口角歪斜，診斷為腦出血、卒中昏迷。經(jīng)三天兩夜搶救，病人仍昏迷不醒，自主呼吸困難，各種反射幾乎消失。面對病人，是否繼續(xù)搶救。

醫(yī)生Ａ說：“只要病人有一口氣就要盡職盡責(zé)，履行人道主義的義務(wù)?！贬t(yī)生B說：“病情這么重，又是高齡，搶救僅是對家屬的安慰。”醫(yī)生Ｃ說：“即使搶救過來，生活也不能自理，對家屬和社會都是一個沉重的負(fù)擔(dān)。案例：“搶救與放棄”

病人長女說：“老人苦了大半輩子，好不容易才有幾年的好日子，若能搶救成功再過上幾年好日子，作兒女的也是個安慰?！北硎静幌б磺写鷥r地?fù)尵龋M到孝心。

兒子說：“有希望搶救過來固然很好，如果確實(shí)沒有希望，也不必不惜一切代價地?fù)尵取！辈︶t(yī)護(hù)人員搶救工作是否盡職盡責(zé)提出一些疑義。思考與探討1.在醫(yī)療決策中，是以醫(yī)務(wù)人員的意見為主還是以病人或家屬的意見為主？2.當(dāng)病人家屬間的意見不一致時，醫(yī)生該怎么辦？

正確對待拒絕。3.在臨床治療中，應(yīng)遵循哪些倫理準(zhǔn)則？

正確對待患者的拒絕：

對于自主選擇能力喪失的患者，應(yīng)把其選擇權(quán)轉(zhuǎn)移給家屬、單位、監(jiān)護(hù)人等，由他們做出自主選擇，而不考慮患者的拒絕。對于自主選擇能力正常的患者則應(yīng)：設(shè)法搞清患者拒絕的真實(shí)理由，從而為患者提供對于治療措施更充分的解釋并幫助其克服接受診療措施的困難。

如果這種努力失敗，則應(yīng)尊重患者的意愿，同時作好詳細(xì)和完整的病案記錄，必要時應(yīng)有患者和家屬的簽字。第一節(jié)一般診治倫理一、診治概述醫(yī)生遵循診治倫理的意義：轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式；最大限度發(fā)揮診療技術(shù)的作用，避免或減少醫(yī)療差錯事故；防范或減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系；激勵醫(yī)務(wù)人員獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)、推進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步與發(fā)展。（一）診治基本要求1．既要關(guān)注疾病，又要關(guān)心病人2．既要發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主導(dǎo)性，又要調(diào)動病人的主體性3．既要維護(hù)病人利益，又要兼顧社會公益

4．既要開展軀體疾病服務(wù)，又要開展心理和社會服務(wù)（二）臨床首診負(fù)責(zé)制在臨床診治中實(shí)行的首診負(fù)責(zé)制，要求醫(yī)院對診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診。首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查，并做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療。首診負(fù)責(zé)、不得拒診診療范圍內(nèi)的病人已經(jīng)確定為法律責(zé)任。醫(yī)乃人術(shù)醫(yī)乃仁術(shù)。古今中外，莫不如是。二、臨床診治的基本倫理原則

臨床診治的基本倫理原則：

及時原則、準(zhǔn)確原則、有效原則、擇優(yōu)原則、自主原則。

(一)及時原則：就是要求醫(yī)務(wù)人員力爭盡快地對疾病作出診斷，主動迅速地治療，并認(rèn)真適時地對患者的要求和疾病變化做出反應(yīng)。1.樹立時間就是生命的診療觀念三早2.充分應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)，在診療行為上做出迅速反應(yīng)3.認(rèn)真適時地對患者的要求做出應(yīng)答4.勤奮主動地作好診療工作血液飛濺(二)準(zhǔn)確原則：就是要求醫(yī)務(wù)人員積極充分地利用現(xiàn)實(shí)條件，嚴(yán)肅認(rèn)真地做出符合病情實(shí)際的判斷。1.樹立為治療服務(wù)的診斷目的2.積極充分地利用現(xiàn)實(shí)條件3.嚴(yán)肅認(rèn)真地作出判斷

(三)有效原則：就是要求醫(yī)務(wù)人員采用熟悉并掌握了的科學(xué)手段，認(rèn)真實(shí)施對疾病具有穩(wěn)定、緩解、轉(zhuǎn)歸效果的治療。

1.學(xué)習(xí)和掌握科學(xué)的診療手段2.認(rèn)真實(shí)施有效治療3.實(shí)事求是地判斷治療效果

(四)擇優(yōu)原則：就是要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真仔細(xì)地選擇使患者受益與代價比例適當(dāng)?shù)脑\療措施。

1.選擇適當(dāng)診治目標(biāo)

康復(fù)、緩解癥狀、恢復(fù)機(jī)能、搶救生命、延長生命2.降低患者所付出的代價身體、心理、經(jīng)濟(jì)

青霉素(五)自主原則：就是患者在診療過程中，有詢問病情、接受或拒絕或選擇診療方案的自主權(quán)。

1.為患者的自主選擇提供充分條件2.正確對待患者的拒絕3.拒絕患者的不合理要求舉止端莊、態(tài)度熱情全神貫注、語言得當(dāng)耐心傾聽、正確引導(dǎo)

一.詢問病史的道德要求臨床診斷的道德要求二.體格檢查的道德要求1全面系統(tǒng)、認(rèn)真細(xì)致3尊重患者、心正無私2關(guān)心體貼、減少痛苦臨床診斷的道德要求三、輔助檢查的道德要求

從診治需要出發(fā)、目的純正知情同意、盡職盡責(zé)綜合分析、切忌片面密切聯(lián)系、加強(qiáng)協(xié)作

臨床診斷的道德要求臨床治療中的道德要求對癥下藥、劑量安全合理配伍、細(xì)致觀察嚴(yán)守法規(guī)、接受監(jiān)督節(jié)約費(fèi)用、公正分配臨床治療的道德要求第二節(jié)特殊診治倫理一、手術(shù)診治倫理（一）手術(shù)前的倫理要求確定手術(shù)治療的充分性和必要性保證病人的知情同意權(quán)認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)密觀察，處理得當(dāng)認(rèn)真操作，一絲不茍

互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)作（二）手術(shù)中的倫理要求（三）手術(shù)后的倫理要求嚴(yán)密觀察病人的病情

努力解除病人的不適1．保密2．尊重3．專業(yè)4．真誠三、心理診治倫理（二）心理診治的倫理要求第三節(jié)特殊科室倫理一、急診科倫理（一）急診病人的特點(diǎn)1．突發(fā)性強(qiáng)，人群密集2．病況復(fù)雜，搶救困難3．病情危重，易發(fā)糾紛（二）急診科的倫理要求1．分秒必爭，全力以赴2