ICU的侵襲性念珠菌感染

ICU侵襲性念珠菌感染東南大學(xué)從屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科郭鳳梅ICU的侵襲性念珠菌感染第1頁(yè)內(nèi)容重視ICUICIICI流行病學(xué)特征重癥患者ICI危險(xiǎn)原因ICI治療時(shí)機(jī)和治療藥品選擇ICU的侵襲性念珠菌感染第2頁(yè)HilmarW,etal.CID;39:309–17ICI是院內(nèi)感染主要組成a:P<0.05forpatientsinICUsvs.patientsinnon-ICUwards.b:Significantlymorefrequentinpatientswithoutneutropenia.c:Significantlymorefrequentinpatientswithneutropenia.1995.3-.9美國(guó)49家醫(yī)院24,179例院內(nèi)血流感染病原學(xué)分析顯示:念珠菌血流感染占血流感染9%，排名第四；病死率39.2%，排名第一ICU的侵襲性念珠菌感染第3頁(yè)EPICIEPIC(Euro,1992)17countries,1417ICUs4501patients(44.8%)wereinfectedICU的侵襲性念珠菌感染第4頁(yè)ICU感染流行病學(xué)全球調(diào)查(EPICⅡ)研究設(shè)計(jì)：

全球多國(guó)多中心ICU患者感染流行病學(xué)調(diào)查研究對(duì)象：75國(guó)家1,265個(gè)ICU14,414患者(.5)研究結(jié)果：

總感染率為51%，陽(yáng)性菌株中真菌占19%念珠菌感染88%，仍為ICU真菌感染主要菌屬-5-JAMA;302(21):2323-2329ICU的侵襲性念珠菌感染第5頁(yè)JAMA;302(21):2323-2329EPICIIIncidenceofinfectionwithCandidaincreasedtothethirdICU的侵襲性念珠菌感染第6頁(yè)念珠菌是IFI主要致病菌AmulticenterItaliansurvey(AURORAProject).2-.8,16hospitals18ICUs(>=18y)Recoveryofyeastfrombloodcultureorothernormallysterilesite念珠菌霉菌總例數(shù)IFI92(念珠菌血癥)13(曲霉12)105ICU患者數(shù)5561發(fā)病率

18.9/1000Infection()41:645–653ICU的侵襲性念珠菌感染第7頁(yè)OverviewofattributablemortalityincandidemiaStudydesignAttributable

mortalityrateRetrospectivereview,1996-1999;130fatalcases

(Chengetal.,)42.3%Case-controlledstudy,1998-:Connecticut214cases,789controls;Baltimore529cases,2,065controls(Morganetal.,)19-24%Retrospective,case-controlledstudy,1997-;108cases,108controls(Gudlaugssonetal.,)49%Case-controlledstudyinlivertransplantrecipients,1985-1992;26cases,52controls(Nieto-Rodriguezetal.,1996)71%Prospectivecohortstudy,1993-1995;4,276admissions,42cases(Blumbergetal.,)41%Activepopulation-basedlaboratorysurveillancestudy,1999-;207admissions,207cases(Lauplandetal.,)40%Retrospectivereview,1991-(Pfalleretal.,)10-49%Retrospectivereview,-;318cases(Bassettietal,)43.5%ICU的侵襲性念珠菌感染第8頁(yè)MortalityofCandidiasisPublishtimeSettingResearchtime#ICUSubject#ptsIncidenceMortalityItaly-38ICI3181.01%46.0%Global-5-714414Candidemia990.69%.Spain1998-9973ICI925.50%56.5%France-101ICI271.45.9%France-24Cadidemia570.67%61.8%BlackwellVerlagGmbHCritCareMed;39:665–670EurJClinMicrobiolInfectDisCritCareMed;37:1612–1618IntensiveCareMed()34:292–299Multi-centerresearchfocusingonCandidiasisinrecentyearsICU的侵襲性念珠菌感染第9頁(yè)念珠菌血流感染死亡率和住院時(shí)間EPICII研究：76個(gè)國(guó)家14,414例ICU患者，783例發(fā)生血流感染；其中念珠菌感染99例，占總血流感染百分比為12.6%，排名第三；念珠菌血流感染死亡率和住院天數(shù)高于其它感染。CritCareMedVol.39,No.4ICU的侵襲性念珠菌感染第10頁(yè)(112/306)(8553/96060)ICU侵襲性念珠菌感染患者死亡率高-11-HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,ICU的侵襲性念珠菌感染第11頁(yè)內(nèi)容重視ICUICIICI流行病學(xué)特征重癥患者ICI危險(xiǎn)原因ICI治療時(shí)機(jī)和治療藥品選擇ICU的侵襲性念珠菌感染第12頁(yè)白念與非白念感染預(yù)后變量

白念非白念混合*死亡率130.2%37.4%42.9%ICU時(shí)間（天）2Median1829.023.0

Min,Max1,1642.0,354.09.0,120.0

住院時(shí)間（天）3Median3244.071.0

Min,Max3,1712.0,382.09.0,260.0*混合：包含白念與非白念混合以及非白念混合1：死亡率，P值0.39192：ICU時(shí)間，P值0.0173

3：住院時(shí)間，P值0.0067

ChinascanICU的侵襲性念珠菌感染第13頁(yè)不一樣念珠菌感染死亡率ChinascanICU的侵襲性念珠菌感染第14頁(yè)熱帶念珠菌感染患者病死率較近平滑念珠菌高，較光滑念珠菌低SCOPE研究：一項(xiàng)前瞻性研究，美國(guó)49家醫(yī)院，1890例念珠菌血流感染患者，分析各類(lèi)念珠菌血癥流行現(xiàn)實(shí)狀況及粗計(jì)死亡率情況36.650.127.943.158.739.2020406080白念珠菌(53.8)光滑念珠菌(18.8)近平滑念珠菌(11.4)熱帶念珠菌(11.1)克柔念珠菌(2.4)全部念珠菌(100.0)粗死亡率(%)ClinicalInfectiousDiseases;39:309-17.ICU的侵襲性念珠菌感染第15頁(yè)

SSDD

RPn1791618Death

56(31.3%)

9(56.3%)

9(50.0%)0.04

CHINASCAN:DrugSusceptibility

andMortalityHaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,ICU的侵襲性念珠菌感染第16頁(yè)白色念珠菌是IFI主要病原體.2-.8,16hospitals18ICUs，92ICIInfection()41:645–653ICU的侵襲性念珠菌感染第17頁(yè)25medicalcentersinNorthAmerica-DiagnMicrobiolInfectDis,73:293–300ParameterIsolatesn(%)Totalfungalspeciesisolates7526(100.0)Candidaisolates5526(73.4)Aspergillusisolates1001(13.3)Mucormycetes121(1.6)Endemic131(1.7)Othermould195(2.6)Otheryeast467(6.2)Unidentifiedmould53(0.7)Unidentifiedyeast32(0.4)ICU的侵襲性念珠菌感染第18頁(yè)念珠菌是IFI主要致病菌DiagnMicrobiolInfectDis,73:293–300ICU的侵襲性念珠菌感染第19頁(yè)CID:48(15):1695-1703-23

medicalcenterscandidemiaEpidemiologyofCandidemiaintheUSalbicans：45.6%；non-aibicans：54.4%ICU的侵襲性念珠菌感染第20頁(yè)國(guó)內(nèi)ICU侵襲性念珠菌感染(ChinaSCAN)多中心、前瞻性、觀察性研究全國(guó)63個(gè)醫(yī)院，67家ICU96060例入住ICU患者共檢出306例ICI患者（發(fā)病率0.32%）224例患者取得微生物結(jié)果HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,ICU的侵襲性念珠菌感染第21頁(yè)ChinaSCAN:CandidaSpecies(n=389)

ICU念珠菌感染中白念為主HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,ICU的侵襲性念珠菌感染第22頁(yè)白念感染百分比下降非白念百分比增加JCM,,48(4):1366–1377全球念珠菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（ARTEMISDISK）：分析1997-年間全世界142個(gè)醫(yī)學(xué)中心搜集來(lái)自患者各部位256,882株念珠菌ICU的侵襲性念珠菌感染第23頁(yè)需重視非白念造成IFI意大利美國(guó)中國(guó)白念40.247.841.8近平滑3713.122.5熱念9.87.516.8光滑9.82511.1DiagnMicrobiolInfectDis,73:293–300ICU的侵襲性念珠菌感染第24頁(yè)Globalcandidasusceptibilityinvitro(1997-)PfallerMA,JCM,,48(4):1366–1377ICU的侵襲性念珠菌感染第25頁(yè)DifferentalbicansspeicessusceptibilitytoFLC

HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,ICU的侵襲性念珠菌感染第26頁(yè)DifferentalbicansspeicessusceptibilitytoVRC

HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,ICU的侵襲性念珠菌感染第27頁(yè)CHIF-NET：中國(guó)酵母菌感染現(xiàn)實(shí)狀況JClinMicrobiol.,50(12):3952-9814yeaststrainsICU的侵襲性念珠菌感染第28頁(yè)國(guó)內(nèi)近平滑念珠菌對(duì)三唑類(lèi)敏感性亦較高JClinMicrobiol.,50(12):3952-9CHIF-NET202株菌株ICU的侵襲性念珠菌感染第29頁(yè)熱帶念珠菌對(duì)三唑類(lèi)敏感性JClinMicrobiol.,50(12):3952-9CHIF-NET268株菌株ICU的侵襲性念珠菌感染第30頁(yè)光滑念珠菌對(duì)三唑類(lèi)敏感性JClinMicrobiol.,50(12):3952-9CHIF-NET175株菌株ICU的侵襲性念珠菌感染第31頁(yè)光滑念珠菌對(duì)三唑類(lèi)耐藥率高，對(duì)棘白菌素類(lèi)較敏感JClinMicrobiol.

Oct;47(10):3185-90ICU的侵襲性念珠菌感染第32頁(yè)光滑念珠菌對(duì)棘白菌素耐藥率亦有所升高近期來(lái)自美國(guó)多中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示光滑念珠菌不但對(duì)唑類(lèi)同時(shí)對(duì)棘白菌素類(lèi)藥品一樣存在耐藥率升高問(wèn)題CurrFungalInfectRep,6:154–164ICU的侵襲性念珠菌感染第33頁(yè)回顧-和-年間SENTRY研究中169株對(duì)氟康唑耐藥光滑菌菌株對(duì)棘白菌素藥品敏感性耐藥率分別為anidulafungin(9.3%),caspofungin(9.3%),micafungin(8.0%)這種耐藥來(lái)自于取得性Fks1andFks2膜本體蛋白基因型改變JClinMicrobiol.,50(4):1199-1203ICU的侵襲性念珠菌感染第34頁(yè)棘白菌素應(yīng)用與近平滑念珠菌血癥成正相關(guān)回顧性研究分析了美國(guó)一家大型醫(yī)療中心年至年469例念珠菌血癥與抗真菌藥品使用情況結(jié)果顯示至年近平滑念珠菌血癥發(fā)生率顯著增加(P=0.02)，卡泊芬凈使用顯著增加(P<0.01)，近平滑念珠菌血癥增加與卡泊芬凈使用增加呈顯著相關(guān)(P=0.017)同期熱帶念珠菌血癥發(fā)生率顯著降低，光滑念珠菌血癥發(fā)生率有下降趨勢(shì)JournalofInfection,56:126-129ICU的侵襲性念珠菌感染第35頁(yè)阿尼芬凈在微生物去除及臨床反應(yīng)方面較氟康唑更加好（非劣效）對(duì)非白念珠菌，阿尼芬凈在光滑念珠菌、熱帶念珠菌效果更加好，而氟康唑?qū)交Ч雍肗EnglJMed;356:2472-82ICU的侵襲性念珠菌感染第36頁(yè)內(nèi)容重視ICUICIICI流行病學(xué)特征重癥患者ICI危險(xiǎn)原因ICI治療時(shí)機(jī)和治療藥品選擇ICU的侵襲性念珠菌感染第37頁(yè)ICU患者念珠菌血癥高危原因10年(1990-)回顧性薈萃分析患者百分比(%)

CharlesPEetal.IntensiveCareMed.;29:2162-2169.ICU的侵襲性念珠菌感染第38頁(yè)ICU念珠菌感染主要誘發(fā)原因-39-Mycoses.Jun12意大利27個(gè)醫(yī)院38個(gè)ICU進(jìn)行IFI前瞻性連續(xù)調(diào)查(-)ICU的侵襲性念珠菌感染第39頁(yè)CHINASCAN：RiskFactors-UnderlyingDiseasesHaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,ICU的侵襲性念珠菌感染第40頁(yè)CHINASCAN：GastrointestinalDysfunctionN=181

(59.2%)ICU的侵襲性念珠菌感染第41頁(yè)CHINASCAN：CatheterInsertionWithintwoweeksHaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,ICU的侵襲性念珠菌感染第42頁(yè)CHINASCAN：Others（5）HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,-ICU的侵襲性念珠菌感染第43頁(yè)Chinascan危險(xiǎn)原因:念珠菌定植確診前兩周內(nèi)有218例（71%）患者進(jìn)行了念珠菌定植檢驗(yàn)主要檢驗(yàn)部位：氣管分泌物（57%），尿路（27%），引流管留置部位（21%）存在念珠菌定植患者為86(28.1%)例變量

NMean(S.D)Median

Min~Max

檢驗(yàn)部位數(shù)2181.7(0.82)

2.01.0~4.0陽(yáng)性部位數(shù)

2180.5(0.75)

00~3.0定植指數(shù)

2180.32(0.42)

00~1.0ICU的侵襲性念珠菌感染第44頁(yè)BaselinepatientcharacteristicsbybloodstreaminfectionCritCareMed;39:665–670ICU的侵襲性念珠菌感染第45頁(yè)ColonizationindexNosites/Nositesscreened2xweekly>0.5or≥0.4correctedCandidascore(Leon)SurgeryonICUadmissionTPNSeveresepsisCandidacolonization>3pointsMostknownriskpredictivemodelsforinvasivecandidiasisincriticallyillpatientsICU的侵襲性念珠菌感染第46頁(yè)CandidascorevalidationLeónCetalCritCareMed.;37:1624-33

ICU的侵襲性念珠菌感染第47頁(yè)近平滑念珠菌特點(diǎn)含有I、II、III三種基因型毒力相對(duì)較低易于在全腸外營(yíng)養(yǎng)液中生長(zhǎng)在導(dǎo)管及植入裝置中形成生物膜易經(jīng)過(guò)手部在院內(nèi)傳輸更易累積危重新生兒FEMSMicrobiolRev,36:288–305ClinMicrobiolRev.

,21(4):606-25ICU的侵襲性念珠菌感染第48頁(yè)光滑念珠菌流行病學(xué)特點(diǎn)既往認(rèn)為人體黏膜組織非致病性共生菌近年檢出率逐年增高免疫抑制劑、HIV感染病死率高耐藥率高FEMSMicrobiolRev,36:288–305ICU的侵襲性念珠菌感染第49頁(yè)熱帶念珠菌特征雙相型單細(xì)胞酵母菌在人體中無(wú)癥狀時(shí)為酵母型，呈圓形或橢圓形在侵犯黏膜組織致病時(shí)，常表現(xiàn)為菌絲型，為長(zhǎng)條型假菌絲熱帶念珠菌致病力與白色念珠菌相當(dāng)或稍強(qiáng)FEMSMicrobiolRev,36:288–305ICU的侵襲性念珠菌感染第50頁(yè)內(nèi)容重視ICUICIICI流行病學(xué)特征重癥患者ICI危險(xiǎn)原因ICI治療時(shí)機(jī)和治療藥品選擇ICU的侵襲性念珠菌感染第51頁(yè)死亡率與抗真菌治療起始時(shí)間關(guān)系抗真菌治療起始時(shí)間死亡率Gareyetal.CID;43:25-31.延遲治療影響病人預(yù)后P=.0009ICU的侵襲性念珠菌感染第52頁(yè)76%22%72%7%21%2%1,655pts409treated(24.7%)1,107pts224treated(20.2%)EPCAN.IC:5.5%

CAVAI.

IC:5.2%

FungalinfectionsinSpanishICUsAntifungaltherapy253pts(SAC)80treated(32.0%)CAVAII.IC:12.2%

11%53%36%LeonC,etal.EJCMIDLeonC,etal.CCMSAC:SevereAbdominalConditionTargetedEmpiricalProphylaxisICU的侵襲性念珠菌感染第53頁(yè)AntifungalTherapyProphylaxis：16（5.2%）Triazoles15;caspofungin2;

others

1nAntifungaltherapy268(87.6%)Nottherapy38(12.4%)ReasonDischargefromICUafterdiagnosis15Deathbefore,orsoonafter,diagnosticconfirmation13Abandon10Total306(100%)HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,ICU的侵襲性念珠菌感染第54頁(yè)InitialTreatmentDiagnoseatinitialtreatment

n(%)EmpiricalNodiagnose，noMycological

evidence74(27.6%)PreemptiveNodiagnose，haveMycological

evidence28(10.4%)TargetedDiagnose166(62%)

Noalbicansspieces52

HavealbicansspiecesNodrugsusceptibility31

Havealbicansspiecesanddrugsusceptibility83HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,ICU的侵襲性念珠菌感染第55頁(yè)抗真菌治療藥品調(diào)整調(diào)整用藥百分比：132例（49.3%）其中：調(diào)整1次：68例；調(diào)整2次：33例；調(diào)整≥3次：31例第一次調(diào)整用藥依據(jù)：菌檢或藥敏匯報(bào) 33%病情發(fā)展，治療效果不佳 27%原經(jīng)驗(yàn)性治療，現(xiàn)確診 15%治療有效，病情改進(jìn) 9%按說(shuō)明書(shū)調(diào)整 4%不良反應(yīng) 3%ICU的侵襲性念珠菌感染第56頁(yè)治療IFI醫(yī)師最常選擇藥品Mycoses,,49:226–231RetrospectiveIn4TeachingHosp225cases2411Patient-days美國(guó)ICU的侵襲性念珠菌感染第57頁(yè)起始抗真菌治療方案起始抗真菌治療用藥方案單藥：264(98.5%)；2藥聯(lián)合：4(1.5%)起始抗真菌治療用藥種類(lèi)：氟康唑(37.7%)，卡泊芬凈(23.9%)，伏立康唑(18.3%)，米卡芬凈(8.6%)，伊曲康唑(8.2%)，兩性霉素B(1.9%)

氟康唑+卡泊芬凈：2例，氟康唑+伊曲康唑：1例，兩性霉素B+卡泊芬凈1例

起始抗真菌治療方案選擇依據(jù)：疾病嚴(yán)重程度：依據(jù)APACHE評(píng)分60.1%臟器功效：依據(jù)SOFA評(píng)分44%安全性：防止使用腎毒性39.6%、依據(jù)血肌酐35.4%、依據(jù)肌酐去除率10.4%防止藥品相互作用：30.2%防止耐藥：近期使用唑類(lèi)藥品4.5%、近期檢出耐藥菌株1.1%其它：40%ICU的侵襲性念珠菌感染第58頁(yè)RegionalvariationsinantifungalagentsusedCritCareMed;39:665–670ICU的侵襲性念珠菌感染第59頁(yè)Infection()41:645–653AntifungalagentsICU的侵襲性念珠菌感染第60頁(yè)IDSA：非中性粒細(xì)胞降低患者念珠菌血癥大部分成人患者一線治療推薦(A-I)氟康唑[負(fù)荷劑量800mg(12mg/kg),隨即400mg/d(6mg/kg/d)]棘白菌素類(lèi)卡泊芬凈：負(fù)荷劑量70mg，隨即50mg/d米卡芬凈：100mg/d阿尼芬凈：負(fù)荷劑量200mg，隨即100mg/d針對(duì)不一樣人群，教授組贊同用藥選擇棘白菌素類(lèi)：中重度～重度患者；近期使用過(guò)唑類(lèi)藥品患者(A-III)氟康唑：病情不十分危重，近期未使用過(guò)唑類(lèi)藥品患者(A-III)棘白菌素轉(zhuǎn)