外側(cè)裂分離及血腫清除技巧

外側(cè)裂分離及血腫去除技巧宣武醫(yī)院神經(jīng)外科諶燕飛-12-26外側(cè)裂分離及血腫清除技巧1/29

外側(cè)裂解剖及變異外側(cè)裂分離及血腫清除技巧2/29M.G.Ya?argil.MicroneurosurgeryVolumeIVA.p205,1994外側(cè)裂分離及血腫清除技巧3/29Yasargil,

Cont.Neurosurgery,Vol24,外側(cè)裂分離及血腫清除技巧4/29側(cè)裂池不一樣寬度和大腦中動脈（M）在其中位置（Tem=顳葉，F(xiàn)r=額葉）外側(cè)裂分離及血腫清除技巧5/29外側(cè)額眶回（Fr）近端突入顳葉（Tem）

顳上回近端突入外側(cè)額眶回（M=大腦中動脈）外側(cè)裂分離及血腫清除技巧6/29Diagramoftypicalbranchingofsylvianvein外側(cè)裂分離及血腫清除技巧7/29

TYPEⅡ

TYPEIII1:淺表側(cè)裂靜脈缺如或發(fā)育不良2:淺表側(cè)裂靜脈單一主干3:淺表側(cè)裂靜脈雙主干外側(cè)裂分離及血腫清除技巧8/29分離側(cè)裂術(shù)前影像評定

術(shù)前DSA手術(shù)側(cè)側(cè)位像：

1額葉顳葉靜脈主引流方向:上矢狀竇，側(cè)裂靜脈，labbe靜脈.2側(cè)裂靜脈發(fā)育情況:

引流靜脈粗大且數(shù)量眾多時，必須術(shù)中小心保護，若損傷過多有可能造成術(shù)后主引流側(cè)腦葉出血或是腦組織腫脹。引流靜脈缺如或是極度發(fā)育不良無此擔心。外側(cè)裂分離及血腫清除技巧9/29TYPEI外側(cè)裂分離及血腫清除技巧10/29TYPEＩＩ外側(cè)裂分離及血腫清除技巧11/29TYPE

III外側(cè)裂分離及血腫清除技巧12/29外側(cè)裂分離及血腫清除技巧13/29外側(cè)裂分離及血腫清除技巧14/29側(cè)裂靜脈引流（1）外側(cè)裂分離及血腫清除技巧15/29側(cè)裂靜脈引流（2）外側(cè)裂分離及血腫清除技巧16/29分離側(cè)裂必要性1、充分地分離側(cè)裂能夠使額葉和顳葉分離，從而在手術(shù)過程中降低對腦組織牽拉2、分離側(cè)裂能夠充分地顯露頸內(nèi)動脈及其分支，便于對載瘤動脈進行控制和阻斷，以及顯露動脈瘤頸3、能夠充分去除各個腦池中積血，減輕術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生4、術(shù)中打開側(cè)裂池，釋放腦脊液，可改進腦腫脹外側(cè)裂分離及血腫清除技巧17/29分離外側(cè)裂實質(zhì)分離外側(cè)裂定義：將位于額顳葉表面之間整個側(cè)裂靜脈束支從靠近額側(cè)分離開，同時盡可能多保留從額側(cè)方向匯入外側(cè)裂靜脈引流支。其實質(zhì)即是將包繞側(cè)裂靜脈，動脈相互之間蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜小梁分離開。從而利用額顳葉之間之正常腦裂—外側(cè)裂，最終到達將額顳葉最大程度分離開，經(jīng)過一定程度牽拉額(或/和)顳葉顯露深面之手術(shù)結(jié)構(gòu)。外側(cè)裂分離及血腫清除技巧18/29分離器械（1）2mm左右直徑顯微吸引器選擇標準:1，相對中等適度吸力清理術(shù)野,包含蛛網(wǎng)膜下腔出血凝塊去除等等；2，而且同時有一定本身硬度，能夠起到暫時牽拉腦葉顯露術(shù)野作用；3，長度20cm左右，因術(shù)者雙手操作距離遠近習慣不一樣有一定個人差異。4，靠近動脈瘤所在腦池附近時，可更換愈加精細小于2mm顯微吸引器。不一樣長度粗細膝狀雙極電凝鑷子（鑷子尖端因準備分離組織間隙大小而分粗頭和細頭，長度因術(shù)野深入由短至長逐步更換）。inside-outside技術(shù)。

外側(cè)裂分離及血腫清除技巧19/29分離器械（2）普通一毫升注射器和針頭（用于蛛網(wǎng)膜銳性劃開）不一樣長度顯微剪刀，包含直和彎。（終板池和縱裂池其銳性分離角度更適合彎剪刀）不一樣規(guī)格大小棉片，止血紗布或明膠海綿，軟軸牽開器，神經(jīng)剝離子等等。外側(cè)裂分離及血腫清除技巧20/29關(guān)鍵點細節(jié)技巧靠近側(cè)裂近心端蛛網(wǎng)膜較厚較韌，普通均需要銳性剪開，尤其是碰到蛛網(wǎng)膜小梁時。靜脈性出血時普通明膠海綿（或止血紗布）和棉片暫時壓蓋止血即可。吸引器，雙極電凝牽拉剝離腦葉，血管到達一定力度時，均需要大小適度棉片給予保護。在顯微鏡下找到并沿蛛網(wǎng)膜間隙進行分離，要有方向感，垂直進入，腦棉保護兩側(cè)血管。外側(cè)裂分離及血腫清除技巧21/29分離側(cè)裂器械應用技巧因為手術(shù)器械差異，操作時技巧或感受都是有差異,ＹＡＳＡＲＧＩＬ分離側(cè)裂普通少用鉤剪，而是主要靠吸引器和棉片起到牽拉作用，雙極電凝鑷子進行分離蛛網(wǎng)膜。切開蛛網(wǎng)膜能夠選擇蛛網(wǎng)膜刀，或用五號針頭代替，五號針頭很尖，切開蛛網(wǎng)膜效果很好分血管第一步很主要，不用直接分離血管，在血管和額葉粘連邊界靠額葉2mm處罰開蛛網(wǎng)膜，順勢而下。用牽開器稍微牽開額葉，暴露側(cè)裂稍近端部分，在腦池比較顯著處打開蛛網(wǎng)膜，留置棉片連續(xù)放出腦脊液

外側(cè)裂分離及血腫清除技巧22/29分離側(cè)裂時側(cè)裂動靜脈處理分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷,即縱向平行側(cè)裂血管用分法,橫向垂直于側(cè)裂血管要電凝后剪斷。橫斷前應沿其走形將其游離出一段距離，這么能夠依據(jù)詳細牽開后顯露情況決定是否將其最終橫斷。血管離斷靠近額葉側(cè),顳葉側(cè)血管保留,動脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，由淺入深,慢慢進入。往往在外側(cè)裂中后部總有一根較粗靜脈橫跨在外側(cè)裂上，這時能夠?qū)⑵鋬啥诉m當分離（分別分離其額葉和顳葉段），即可不用切斷該靜脈，照樣能將外側(cè)裂分開，不會妨礙深入手術(shù)。外側(cè)裂分離及血腫清除技巧23/29急性動脈瘤破裂腦池內(nèi)積血去除腦池示意圖外側(cè)裂分離及血腫清除技巧24/29常規(guī)翼點入路術(shù)中腦池所見示意圖-頸動脈池外側(cè)裂分離及血腫清除技巧25/29常規(guī)翼點入路術(shù)中腦池所見示意圖-終板池外側(cè)裂分離及血腫清除技巧26/29常規(guī)翼點入路術(shù)中腦池所見示意圖-側(cè)裂池外側(cè)裂分離及血腫清除技巧27/29Yasargil,

Microneurosurgery,Vol1,Thieme,1984外側(cè)裂分離及血腫清除技巧28/29SAH急性期分離外側(cè)裂注意點ＳＡＨ急性期臨床分級III級以上病人腦腫脹，腦血管痙攣發(fā)生率顯著提升。麻醉成功后行腰池引流術(shù)或是剪開硬膜后先行腦室穿刺留置引流管遲緩放出腦脊液減壓伴隨側(cè)裂池內(nèi)血塊去除