惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展臺州市中心醫(yī)院腫瘤外科林立忠惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第1頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療利尿劑治療

利尿劑治療是肝硬化腹水最慣用伎倆，但對惡性腹水普通療效差，文件報道有效率僅約44%。其是否有效可能與患者血漿腎上腺素/醛固酮水平相關(guān)，血漿腎上腺素/醛固酮水平高患者對利尿劑治療可能有效，反之，則無效可能性大。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第2頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療利尿劑治療

也有些人報道血清-腹水白蛋白梯度>11g/L患者多對利尿劑治療有效，認(rèn)為可作為療效預(yù)測指標(biāo)。利尿劑通常首選安體舒通，或可聯(lián)用速尿，劑量較常規(guī)用量大，提議安體舒通以160mg/d起始，逐步加量，治療有效后能夠2/3量維持，注意定時監(jiān)測電解質(zhì)和尿素。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第3頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療腹腔穿刺放液

惡性腹水患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛呼吸困難或端坐呼吸時可行腹穿放液，約90%患者癥狀可得到暫時緩解，平均維持10.4天。因?yàn)槠洳僮骱啽?、癥狀緩解快、仍為臨床基本治療伎倆，但多需重復(fù)進(jìn)行。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第4頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療腹腔穿刺放液

對腹水量較多、非包裹性腹水、無廣泛粘連和巨大腫瘤包塊患者普通采取盲穿，不然在超聲引導(dǎo)下穿刺較為安全。

重復(fù)大量腹穿放液有引發(fā)有效循環(huán)血量降低、低鈉血癥、腎功效障礙和低白蛋白血癥等并發(fā)癥危險。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第5頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療腹腔穿刺放液對高?；颊呖稍诜乓和瑫r采取右旋糖酐或白蛋白靜滴擴(kuò)容。Fischer在腹穿放液、同時靜滴5%右旋糖酐，最多放液9L，均未發(fā)生嚴(yán)重低血壓。腹穿放液偶可引發(fā)肺栓塞、腸穿孔和腹膜炎、但發(fā)生率極低。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第6頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療腹腔靜脈分流術(shù)腹腔靜脈分流術(shù)(PVS)于1974年首次用于治療難治性腹水，以后逐步應(yīng)用于惡性腹水治療。與腹穿放液相比，PVS不但可緩解患者癥狀，同時可防止重復(fù)腹穿引發(fā)大量蛋白丟失，并可提升伴低蛋白血癥患者血漿蛋白水平。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第7頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療腹腔靜脈分流術(shù)對重復(fù)腹穿放液仍不能控制癥狀患者，可考慮行PVS，但不適合伴有凝血機(jī)制障礙、肝功效衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性黏液瘤以及血性腹水、腹水蛋白濃度>45g/L患者.對腹水細(xì)胞學(xué)陽性或伴有心衰患者為相對禁忌。對胃腸道起源患者，因預(yù)后極差，也多不主張應(yīng)用。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第8頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療腹腔置管引流術(shù)腹腔置管引流術(shù)適合用于腹穿放液并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或需重復(fù)腹穿放液而行PVS有禁忌患者。該法極少引發(fā)電解質(zhì)紊亂，無癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和凝血機(jī)制障礙危險，且引流管不易阻塞。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第9頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療腹腔置管引流術(shù)Smith等綜合3篇文件報道，結(jié)果100%(56/56)患者術(shù)后癥狀均得到緩解，平都有效引流時間52天。但可并發(fā)腹腔感染和癥狀性低血壓，發(fā)生率分別為38%(21/56)和5%(2/56)。提議置管后1周內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，引流量以天天200ml為宜，引流量天天少于100ml后可考慮拔管。該法無腹膜炎、低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對姑息性治療惡性腹水安全、簡便、有效。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第10頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療腹腔內(nèi)化療

腹腔內(nèi)化療廣泛用于圍手術(shù)期或手術(shù)后治療，也用于惡性腹水治療。治療惡性腹水時，腹水量普通要求超出2L。以使藥品能得到理想分布，包裹性腹水患者禁忌采取?？捎糜诟骨粌?nèi)化療藥品眾多，其中包含順鉑、卡鉑、5-Fu、絲裂霉素、噻替派、米托蒽醌、依靠泊苷、托泊替康、博來霉素、奧沙利鉑及依立替康等,但就哪種藥品對哪種腫瘤引發(fā)惡性腹水最為有效以及最適給藥劑量、給藥間隔均缺乏大樣本、隨機(jī)對照研究。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第11頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療腹腔內(nèi)化療腹腔內(nèi)化療可發(fā)生藥品直接毒性作用引發(fā)發(fā)燒、腹痛，長久應(yīng)用可引發(fā)腸粘連。有些人曾報道23例惡性腹水用噻替派治療，有5例(22%)患者出現(xiàn)腸梗阻癥狀，尸檢發(fā)覺有60%(6/10)存在廣泛腸粘連。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第12頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水常規(guī)治療腹腔內(nèi)放射性核素治療文件報道用放射性核素腹腔內(nèi)注射治療惡性腹水有效率為41%~54%，對卵巢癌引發(fā)惡性腹水可達(dá)85%，治療后有些患者腹水消退，最長可保持6個月而毒副反應(yīng)較小。因32P組織穿透力強(qiáng)(8mm)，且半衰期長(14天)，臨床多被采取,劑量為20mCi。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第13頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)治療VEGF在腫瘤生長、血管生成和轉(zhuǎn)移中起主要作用。它還能經(jīng)過提升血管通透性，參加惡性腹水發(fā)生。有些人報道應(yīng)用抗鼠VEGF受體Flk-1單抗、抗VEGF單抗或人可溶性VEGF受體Flk-1(可與內(nèi)源性VEGF結(jié)合)來特異阻斷VEGF生物學(xué)作用，均可抑制腹水形成或增加。提醒針對VEGF為靶點(diǎn)治療可能是治療惡性腹水有效路徑，但當(dāng)前尚無臨床研究匯報。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第14頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)抑制劑MMPs是一組鋅離子依賴蛋白水解酶，參加細(xì)胞外基質(zhì)蛋白降解。研究表明，MMPs在腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移中起主要作用，同時因?yàn)槠淠艽龠M(jìn)血管生成，提升血管通透性。而與惡性腹水發(fā)生親密相關(guān)，故抑制MMPs活性可望治療惡性腹水。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第15頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)抑制劑Batimastat(BB-94)是一個MMP特異性抑制劑，Parsons等用該劑治療9例各種起源惡性腹水患者(600~1050mg/m2,腹腔內(nèi)注射)，其中5例(55.6%)體重減輕、腹圍減小或腹穿放液頻率降低，這5例中3例在生存期間(14~95天)未再需予腹穿放液，1例生存74天，僅行腹穿1次，另1例生存102天，腹穿3次。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第16頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)抑制劑Beattie等用Batimastat治療23例惡性腹水，其中16例治療后4周內(nèi)不需腹穿放液，5例生存達(dá)16周，腹水未生長。7例雖在16周內(nèi)死亡，但腹水未增多。上述結(jié)果提醒抑制MMP活性對治療惡性腹水確有一定療效，值得深入研究。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第17頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展免疫治療沙培林(OK-432)干擾素腫瘤壞死因子白介素-2(IL-2)短小棒狀桿菌惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第18頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展沙培林(OK-432)OK-432是一個經(jīng)熱處理Su株鏈球菌制劑。腹腔內(nèi)注入OK-432后可快速使中性粒細(xì)胞進(jìn)入腹腔，隨即腹水中巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞顯著增加，從而殺傷腫瘤細(xì)胞及降低腹水產(chǎn)生。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第19頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展沙培林(OK-432)Torisu等用該制劑治療134例胃腸源性惡性腹水(10KE，1次/周腹腔注射，療程6周)，結(jié)果有76例腹水完全消退，8例腹水顯著降低，腹圍減小10cm以上，總有效率達(dá)62.7%(84/134)，且患者生存期(平均10.2個月)也較50例對照組(平均3.1個月)顯著延長，其中對腹水細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)呈陽性患者更有效。提醒OK-432可能是治療惡性腹水有效制劑。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第20頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展干擾素(INF)INF腹腔注射可提升腹腔內(nèi)自然殺傷細(xì)胞活性，但其對惡性腹水療效不甚明確。Sartori等報道用INF-α2b治療41例惡性腹水，劑量分別為體重≤50kg者6MU、體重>50kg者9MU，1次/4天腹腔注入，共6次，結(jié)果腹水完全消退并維持30天者12例，腹水降低超出50%以上者15例，總有效率65.9%，其中對卵巢癌引發(fā)惡性腹水有效率達(dá)75%。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第21頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展腫瘤壞死因子(TNF)Rath等用重組人TNF-α(rhTNF-α)治療難治性腹水29例，1次/周腹腔內(nèi)注射，療程最長2個月，發(fā)覺16例腹水完全消退，6例顯著降低，4例降低。但Hirte等研究卻未能證實(shí)其療效。他將39例惡性腹水患者隨機(jī)分為單純腹穿放液或加rhTNF-α治療(60μg/m2，1次/周腹腔內(nèi)注射)兩組，結(jié)果18例腹穿放液加rhTNF-α治療患者無1例腹水完全消退或部分消退。TNF對惡性腹水治療作用尚不必定，有待深入研究證實(shí)。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第22頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展白介素-2(IL-2)IL-2是T細(xì)胞源性淋巴因子，可促進(jìn)T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和淋巴因子活化殺傷細(xì)胞，并誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌IFNTNF，而發(fā)揮抗腫瘤作用。國內(nèi)有些人應(yīng)用rhIL-2腹腔內(nèi)注射(0.5Mu/次)治療52例惡性腹水，發(fā)覺可使腹水顯著降低，腹水中紅細(xì)胞數(shù)降低，部分患者腹水中癌細(xì)胞轉(zhuǎn)陰。Yamaguchi等報道用OK-432和IL-2治療結(jié)直腸癌引發(fā)惡性腹水16例，單用OK-432治療11例，82%(9/11)有效(腹水降低，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)陰)，而用OK-432和IL-2聯(lián)合治療5例都有效。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第23頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展短小棒狀桿菌腹腔內(nèi)注入短小棒狀桿菌可引發(fā)纖維性腹膜炎，而包裹腫瘤細(xì)胞，降低滲出。有些人曾用其治療乳腺和卵巢癌所致惡性腹水病人，4例中有3例腹水顯著減退。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第24頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展

惡性腹水治療進(jìn)展放射免疫治療已經(jīng)有應(yīng)用單克隆抗體單克隆抗體成功治療惡性腹水報道。Buckman等用１３１Ｉ標(biāo)識抗粘蛋白單克隆抗體２Ｇ３腹腔內(nèi)注射治療由卵巢癌或乳腺癌引發(fā)惡性腹水（化療耐藥）１１例，其中在４例腹腔內(nèi)給予放射劑量大于５０μＣi患者中有３例腹水顯著消退，且連續(xù)６周以上。惡性腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第25頁惡性腹水治療現(xiàn)實(shí)狀況與進(jìn)展