原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座

病歷摘要張某，女，36歲主訴：間斷頭暈3年，加重4周原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第1頁

患者3年因頭暈測血壓180/100mmHg，發(fā)覺血壓高前無感冒、發(fā)燒、咽痛、血尿，無肢體活動不利，無胸悶、胸痛，夜尿3—4次，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予硝苯地平控釋片每次30mg，每日1次，厄貝沙坦氫氯噻嗪片每次150/12.5mg，每日1次，倍他樂克每次25毫克，每日2次，血壓130—160/80—100mmHg，癥狀好轉(zhuǎn)。4周前無顯著誘因頭暈加重，血壓160/95mmHg,血鉀3.0mmol/L，就診于我院門診，將降壓藥品改為緩釋異博定每次240毫克，每日一次，特拉唑嗪每次2毫克，每日1次，為深入診治來我院?，F(xiàn)病史原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第2頁既往史：無糖尿病、冠心病及哮喘史。個人史：無煙酒癖好。家族史：無。既往史&個人史&家族史原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第3頁T36.4℃，P66次/分，R18次/分，BP170/90mmHg，BMI23。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率66次/分，心律齊，無額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心。無移動性濁音。腸鳴音正常，未聞及血管雜音。體格檢驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第4頁高血壓3級原因待查

原發(fā)性高血壓？

原發(fā)性醛固酮增多癥？

腎動脈狹窄？初步診療原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第5頁心電圖：大致正常。血常規(guī)：正常。尿常規(guī)：正常。生化：BUN5.76mmol/LGlu5.78mmol/LUA301.4μmol/LCr74μmol/LTG1.57mmol/LCHO4.06mmol/LHDL1.03mmol/LLDL2.38mmol/LK3.2mmol/LALT21U/LCK27U/L餐后2小時血糖：6.04mmol/L糖化血紅蛋白：5.8%尿微量白蛋白：13mg/24h。甲亢五項(xiàng)：正常。試驗(yàn)室檢驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第6頁緩釋異博定240mdQD

特拉唑嗪2mgQN

氯化鉀緩釋片1.0gBID腎2離子1：BUN5.64mmol/LGlu5.62mmol/LUA314.5μmol/LCr78μmol/LK3.6mmol/L治療1原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第7頁腎素－血管擔(dān)心素Ⅱ－醛固酮（普食立位）：腎素活性0.59ng/ml/h(0.93-6.56)，血管擔(dān)心素Ⅱ73.13pg/ml(55.30-115.30)，醛固酮

0.22ng/ml(0.065-0.296)ARR37.2。醛固酮腎素：醛固酮29.7nd/dL(3.0-35.3),腎素5.6uIU/mL(4.4-46.1)ARR5.3(0.0-3.7)服開博通50mg，2小時腎素－血管擔(dān)心素Ⅱ－醛固酮（普食立位）：腎素活性1.52ng/ml/h(0.93-6.56)，血管擔(dān)心素Ⅱ65.22pg/ml(55.30-115.30)，醛固酮

0.23ng/ml(0.065-0.296)。醛固酮腎素：醛固酮21.23nd/dL(3.0-35.3),腎素11uIU/mL(4.4-46.1)ARR1.9(0.0-3.7)試驗(yàn)室檢驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第8頁UCG：升主動脈增寬，主動脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流，左室舒張功效減低。ABP：24小時平均血壓160/100mmHg，平均心率63次/分。頸動脈超聲：IMT=1.4mm。腎動脈彩超：未見異常。腎上腺CT：左腎上腺占位，腺瘤？膽囊結(jié)石，左腎結(jié)石。輔助檢驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第9頁輔助檢驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第10頁輔助檢驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第11頁輔助檢驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第12頁輔助檢驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第13頁繼發(fā)性高血壓3級

原發(fā)性醛固酮增多癥頸動脈硬化

膽囊結(jié)石左腎結(jié)石診斷原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第14頁請泌尿外科會診，擇期手術(shù)，術(shù)后病理提醒：醛固酮增多癥。術(shù)后血壓160/100mmHg,給予硝苯地平控釋片30mgQD

倍他樂克緩釋片47.5mgQD貝那普利10mgQD治療原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第15頁生化：BUN5.83mmol/LGlu5.32mmol/L

UA326.9μmol/LCr82μmol/LTG1.48mmol/LCHO4.21mmol/LHDL1.01mmol/LLDL2.14mmol/LK4.1mmol/LALT33U/LCK46U/LABP：24小時平均血壓126/80mmHg，平均心率62次/分結(jié)果原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第16頁結(jié)果原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第17頁原發(fā)性醛固酮增多癥

原醛癥指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，造成體內(nèi)潴鈉排鉀血容量增多，腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀。研究發(fā)覺,醛固酮過多是造成心肌肥厚、心力衰竭和腎功效受損主要危險原因，與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第18頁原發(fā)性醛固酮增多癥

國外報道在1、2、3級高血壓患者中原醛癥患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%難治性高血壓患者中原醛患病率為17%-23%，亞洲普通高血壓人群中約5%。

年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織全國11個省、19個中心，1656例難治性高血壓原醛患病率為7.1%。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第19頁原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第20頁原發(fā)性醛固酮增多癥篩查對象：1、連續(xù)性血壓>160/100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、難治性高血壓(聯(lián)合使用3種降壓藥品，其中包含利尿劑，血壓>140/90mmHg)。2、高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥。3、高血壓合并腎上腺意外瘤。4、早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史高血壓患者。5、原醛癥患者中存在高血壓一級親屬。6、高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第21頁原發(fā)性醛固酮增多癥篩查方法：

年中國教授共識推薦將血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）作為原醛首選篩查指標(biāo)。篩查前準(zhǔn)備：(1)盡可能將血鉀糾正至正常范圍。(2)維持正常鈉鹽攝入。(3)停用對ARR影響較大藥品最少4周：包含醛固酮受體拮抗劑(安體舒通、依普利酮)、保鉀利尿劑(阿米洛利、氨苯喋啶)、排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米)及甘草提煉物。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第22頁原發(fā)性醛固酮增多癥(4)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管擔(dān)心素受體拮抗劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)類等藥品可升高腎素活性，降低醛固酮，造成ARR假陰性，所以ARR陰性不能排除原醛癥，需停用上述藥最少2周再次進(jìn)行檢測；但如服藥時腎素活性<1ng·ml－1·h－1或低于正常檢測下限同時合并ARR升高，考慮原醛癥可能大，可維持原有藥品治療。(5)因?yàn)棣率荏w阻滯劑、中樞α2受體阻滯劑(可樂定或甲基多巴)、非甾體類抗炎藥等可降低腎素活性，造成ARR假陽性，提議停用最少2周，如患者因冠心病或心律失常等原因長久服用β受體阻滯劑，臨床醫(yī)師依據(jù)患者情況決定是否停藥。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第23頁原發(fā)性醛固酮增多癥(6)如血壓控制不佳，提議使用α受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB(表2)。(7)口服避孕藥及人工激素替換治療可能會降低直接腎素濃度(DRC)，普通無需停服避孕藥品，除非有更加好更安全避孕辦法。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第24頁原發(fā)性醛固酮增多癥結(jié)果判定：ARR受年紀(jì)、體位、藥品等很多原因影響，國內(nèi)外各中心對ARR切點(diǎn)報道不一。當(dāng)醛固酮單位為ng/dl，最慣用切點(diǎn)是30；當(dāng)醛固酮單位為pmol/L，最慣用切點(diǎn)是750。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第25頁原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗(yàn)：ARR作為原醛癥篩查試驗(yàn)有一定假陽性，必須選擇一個或幾個確診試驗(yàn)來防止原醛癥被過分診療。確診試驗(yàn)：（1）口服高鈉飲食（2）氟氫可松試驗(yàn)（3）生理鹽水輸注試驗(yàn)（4）卡托普利試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第26頁原發(fā)性醛固酮增多癥卡托普利試驗(yàn)：坐位或站位1h后口服50mg卡托普利。服藥前及服藥后1.2h測定血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇，試驗(yàn)期間患者需一直保持坐位。結(jié)果判斷：正常人卡托普利抑制試驗(yàn)后血醛固酮濃度下降大于30%，而原醛癥患者血醛固酮不受抑制。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第27頁原發(fā)性醛固酮增多癥生理鹽水輸注試驗(yàn)：試驗(yàn)前必須臥床休息1h靜滴2L0.9%生理鹽水，試驗(yàn)在早上8:00-9:00開始。整個過程需監(jiān)測血壓和心率改變。在輸注前及輸注后分別采血測血漿腎素活性、血醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀。結(jié)果判斷：生理鹽水試驗(yàn)后血醛固酮>10ng/dl原醛癥診療明確，<5ng/dl排除原醛癥。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第28頁原發(fā)性醛固酮增多癥口服高鈉飲食：3天內(nèi)將每日鈉鹽攝入量提升至>200mmol（相當(dāng)于氯化鈉6g）。同時補(bǔ)鉀治療使血鉀維持在正常范圍，搜集第3天至第4天24h尿液測定尿醛固酮。結(jié)果判斷：尿醛固酮<10ug/24h排除原醛醛癥，>12ug/24h（梅奧醫(yī)學(xué)中心）或14ug/24h（克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心）原醛癥診療明確。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第29頁原發(fā)性醛固酮增多癥氟氫可松試驗(yàn)：氟氫可松0.1mgq6h×4d,同時補(bǔ)鉀治療（血鉀到達(dá)4mmol/L）,高鈉飲食（每日三餐分別補(bǔ)充30mmol,天天尿鈉排出最少3mmol/kg），第4天早晨10:00采血測血漿醛固酮、血漿腎素活性，早晨7:00及10:00采血測血皮質(zhì)醇。結(jié)果判斷：第4天早晨10:00血漿醛固酮>6ng/dl原醛癥診療明確。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第30頁原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺CT表現(xiàn)：(1)醛固酮瘤：表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腺瘤(直徑<2cm)，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，周圍環(huán)狀強(qiáng)化，平掃示腫塊密度均勻、偏低，CT值－33～28Hu，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，CT值增高到7～60Hu。動態(tài)增強(qiáng)和延遲掃描時腺瘤呈快速廓清表現(xiàn)。經(jīng)典病例腫瘤邊緣呈薄紙樣環(huán)狀增強(qiáng)，而中央往往仍為低密度。腺瘤同側(cè)及對側(cè)腎上腺無萎縮性改變。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第31頁原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺CT表現(xiàn)：(2)特醛癥：CT上可有不一樣表現(xiàn)：①雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小表現(xiàn)正常，或僅僅是密度稍致密；②雙側(cè)或單側(cè)腎上腺增大，邊緣飽滿，肢體較粗，密度不均，或呈顆粒狀；③單側(cè)腎上腺孤立性結(jié)節(jié)，密度類似正常腎上腺或稍低；④雙側(cè)腎上腺多個小結(jié)節(jié)。(3)分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌直徑常>4cm。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第32頁原發(fā)性醛固酮增多癥雙側(cè)AVS（雙側(cè)腎上腺靜脈采血）：推薦如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提醒有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常（包含增生或腺瘤），需深入進(jìn)行雙側(cè)AVS，AVS是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準(zhǔn)確方法。當(dāng)前AVS敏感性和特異性均可到達(dá)90%以上，所以AVS被公認(rèn)為原醛癥分型診療“金標(biāo)準(zhǔn)?！痹l(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第33頁原發(fā)性醛固酮增多癥雙側(cè)AVS（雙側(cè)腎上腺靜脈采血）：

年《雙側(cè)腎上腺靜脈采血教授共識》提議以下人群可不行AVS檢驗(yàn)：(1)年紀(jì)小于40歲，腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤且對側(cè)腎上腺正?；颊?；(2)腎上腺手術(shù)高風(fēng)險患者；(3)懷疑腎上腺皮質(zhì)癌患者；(4)已經(jīng)證實(shí)患者為GRA或家族性醛固酮增多癥Ⅲ型。原發(fā)性醛固酮增多癥講義專家講座第34頁原發(fā)性醛固酮增多癥基因分型在原醛癥中應(yīng)用：1、提議年紀(jì)在20歲以下原醛癥患者，或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史患者，應(yīng)做基因檢測以確診或排除GRA。2、對于發(fā)病年紀(jì)很輕原醛癥患者，提