糖尿病的流行病學(xué)診斷和分型

糖尿病的流行病學(xué)診斷和分型第1頁(yè)/共110頁(yè)《指南》更新根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展不定期修訂指南，一般每2～3年修訂一次，逐步過渡到每年一次在《中華糖尿病雜志》上發(fā)表或發(fā)行單行本，同時(shí)在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）網(wǎng)站上公布2第2頁(yè)/共110頁(yè)

《指南》發(fā)展和修改歷程2007年版對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施重視管理，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國(guó)人群資料修改血糖控制目標(biāo)強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖反映治療新進(jìn)展2003年初次編寫以“九五綱要”為依據(jù)堅(jiān)持預(yù)防為主的方針重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)3第3頁(yè)/共110頁(yè)中國(guó)糖尿病的患病率20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不推薦HbA1c診斷糖尿病糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)定為<7%心血管危險(xiǎn)因素的管理和綜合治療強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療提出篩查和臨床治療決策的路線圖2010年版指南要點(diǎn)4第4頁(yè)/共110頁(yè)特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇有充分循證依據(jù)的藥物，制定新的治療流程圖胰島素起始治療可根據(jù)患者特點(diǎn)選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素確認(rèn)手術(shù)治療糖尿病的有效性，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證和管理抗血小板治療用于心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防策略制定下肢血管病變篩查路徑、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法2010年版指南要點(diǎn)5第5頁(yè)/共110頁(yè)中國(guó)2型糖尿病

及其并發(fā)癥的流行病學(xué)第6頁(yè)/共110頁(yè)注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬(wàn)全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO1985）10萬(wàn)25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO1985）21萬(wàn)25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO1999）10萬(wàn)≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.71.6FBG篩選高危人群2007—2008（WHO1999）4.6萬(wàn)≥209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病學(xué)7第7頁(yè)/共110頁(yè)這幾次的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致如用FBG≥7.0mmol/L，前3次調(diào)查的患病率被低估2007-2008年調(diào)查采用自然人群OGTT，結(jié)果更為準(zhǔn)確缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究8第8頁(yè)/共110頁(yè)二、妊娠糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)調(diào)查人群調(diào)查地區(qū)GDM患病率（%）1998-1999（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）9,471妊娠婦女天津城區(qū)2.312008（ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）16,286妊娠婦女中國(guó)18個(gè)城市4.3只代表城市的情況DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：10999第9頁(yè)/共110頁(yè)三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24:447-451.10第10頁(yè)/共110頁(yè)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)1

以2型糖尿病為主11第11頁(yè)/共110頁(yè)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)2經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)第12頁(yè)/共110頁(yè)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)3未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家13第13頁(yè)/共110頁(yè)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%14第14頁(yè)/共110頁(yè)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)5中國(guó)人肥胖不如外國(guó)人明顯15第15頁(yè)/共110頁(yè)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)5餐后高血糖比例高新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%16第16頁(yè)/共110頁(yè)國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)6兒童糖尿病流行病學(xué)資料匱乏17第17頁(yè)/共110頁(yè)四、我國(guó)糖尿病流行的可能原因城市化18第18頁(yè)/共110頁(yè)2.老齡化：年齡每增加10歲，患病率增加6.8%19第19頁(yè)/共110頁(yè)3．生活方式改變城市化：體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少脂肪攝入所占比例明顯增加農(nóng)村的勞動(dòng)強(qiáng)度大幅減少生活節(jié)奏的加快使得人們長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境20第20頁(yè)/共110頁(yè)4．肥胖和超重的比例增加2007—2008年調(diào)查WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)21第21頁(yè)/共110頁(yè)5．篩查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需進(jìn)行OGTT試驗(yàn)篩查22第22頁(yè)/共110頁(yè)6．中國(guó)人的易感性亞裔是糖尿病發(fā)病的高危人群與白種人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為1.623第23頁(yè)/共110頁(yè)7．糖尿病患者生存期增加24第24頁(yè)/共110頁(yè)

糖尿病的診斷與分型第25頁(yè)/共110頁(yè)一.糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國(guó)采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無(wú)明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查26第26頁(yè)/共110頁(yè)糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）27第27頁(yè)/共110頁(yè)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1(200)無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;

2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；

28第28頁(yè)/共110頁(yè)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5.試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天29第29頁(yè)/共110頁(yè)1、正常人OGTT（葡萄糖75克）第30頁(yè)/共110頁(yè)1、正常人OGTT（葡萄糖75克）第31頁(yè)/共110頁(yè)正常OGTT（1）01/2123小時(shí)血糖3.9-6.1

<11.13.9-7.83.9-6.1mmol/L尿糖-

---第32頁(yè)/共110頁(yè)結(jié)論：OGTT正常，低腎糖閾（約6.5mmol/L左右）。尿糖-尿糖

±尿糖+尿糖±尿糖-第33頁(yè)/共110頁(yè)尿糖-尿糖-尿糖++尿糖±尿糖±結(jié)論：（1）服糖后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L屬正常范圍故不能診斷糖耐量低減（IGT）。（2）因服糖后1小時(shí)血糖>11.1mmol/L應(yīng)按糖尿病高?；颊邔?duì)待，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)胰島素釋放曲線。是否有胰島素分泌高峰延遲。（3）腎糖閾約為7.5mmol/L左右，低腎糖閾。第34頁(yè)/共110頁(yè)分析：1,空腹血糖正常，服糖后2小時(shí)血糖>7.8mmol/L,<11.1mmol/L，故診斷“糖耐量低減”（IGT）。2,血糖在10.2mmol/L尿糖±，腎糖閾可能在10.0mmol/L左右。尿糖-尿糖-尿糖±尿糖-尿糖-第35頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、空腹6.1-<7.0mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖7.8mmol/L，故診斷“空腹血糖受損”伴“糖耐量低減。

2、腎糖閾約在9.0mmol/L左右。尿糖±尿糖-尿糖+尿糖-尿糖-第36頁(yè)/共110頁(yè)分析

1、空腹血糖已達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然服糖后2小時(shí)血糖正常也應(yīng)診斷糖尿病，但需復(fù)查OGTT，2次以上為同樣結(jié)果方能診斷。

2、尿糖無(wú)梯度無(wú)法確定腎糖閾。尿糖-尿糖-尿糖-尿糖-尿糖-第37頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、雖然空腹血糖正常，但是服糖后2小時(shí)血糖為11.1mmol/L，仍然應(yīng)診斷糖尿病，但需復(fù)查OGTT，2次以上為同樣結(jié)果方能診斷。

2、腎糖閾應(yīng)在10.0-11.1之間。尿糖-尿糖-尿糖++尿糖++尿糖±第38頁(yè)/共110頁(yè)分析

1、空腹血糖已達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，服糖后血糖為糖耐量低減。

2、腎糖閾應(yīng)在8.9-11.1之間。尿糖-尿糖±尿糖++尿糖±尿糖-第39頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、空腹血糖已達(dá)到空腹血糖受損（IFG）標(biāo)準(zhǔn)，服糖后2小時(shí)血糖已達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)從服糖后2小時(shí)血糖結(jié)果診斷。

2、從0-1/2小時(shí)尿糖分析，腎糖閾在6.7-11.1之間，

從2-3小時(shí)尿糖分析，腎糖閾在11.1-10.6之間，

從以上兩條分析，腎糖閾更接近10.6之間。尿糖-尿糖++尿糖+++尿糖+++尿糖-第40頁(yè)/共110頁(yè)如何分析胰島素（及C肽）分泌曲線第41頁(yè)/共110頁(yè)只測(cè)空腹血糖和空腹胰島素：觀察不了胰島素分泌高峰大小和延時(shí)狀態(tài)，無(wú)法分析胰島β細(xì)胞衰竭的程度。只測(cè)空腹、服糖后1、2、3小時(shí)的血糖和胰島素：無(wú)法觀察胰島素的早期分泌缺陷。只測(cè)胰島素不測(cè)血糖：無(wú)法分析胰島素降糖的功能和胰島素抵抗的程度。提示第42頁(yè)/共110頁(yè)

1、衡量β細(xì)胞的功能要分析以下幾點(diǎn)：（1）分析胰島素（及C肽）測(cè)試5個(gè)點(diǎn)的數(shù)值與同時(shí)測(cè)試血糖的關(guān)系，是否有胰島素抵抗。（2）胰島素（及C肽）分泌高峰是否延遲（2型糖尿病的特點(diǎn)）（3）胰島素（及C肽）分泌高峰低平時(shí)，應(yīng)分析是否有高度抑制β細(xì)胞的結(jié)果，還是嚴(yán)重?fù)p害β細(xì)胞的結(jié)果，是1型糖尿病，還是2型糖尿病。第43頁(yè)/共110頁(yè)正常人的胰島素（及C肽）的釋放曲線01/2123小時(shí)胰島素8-20空腹的5-10倍逐漸恢復(fù)到空腹水平miu/ml血糖3.9-6.1<11.13.9-6.1mmol/L第44頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、空腹胰島素在正常范圍，服糖后1小時(shí)胰島素為空腹的5倍以上。2、3小時(shí)回復(fù)到接近空腹水平，為正常胰島素分泌曲線。

2、相對(duì)的糖耐量均在正常范圍。第45頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、空腹胰島素低于正常值，服糖后1/2、1小時(shí)也未達(dá)到空腹的5倍以上，2、3小時(shí)降到空腹水平。

2、糖耐量各點(diǎn)血糖均在正常范圍。

3、以上兩點(diǎn)顯示此人對(duì)胰島素較敏感，胰島素不必分泌太多可使糖耐量正常。第46頁(yè)/共110頁(yè)2、異常胰島素（及C肽）的釋放曲線第47頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、從血糖看是正常的糖耐量。

2、從胰島素看空腹高于正常值，說明有胰島素抵抗。

3、服糖后1/2、1小時(shí)胰島素是空腹的5倍以上，為正常倍數(shù)，胰島素呈代償性分泌，為高胰島素血癥。第48頁(yè)/共110頁(yè)分析：1、從血糖看是正常的糖耐量。

2、從胰島素看空腹高于正常水平，應(yīng)考慮有胰島素抵抗，1/2小時(shí)胰島素分泌有所減少（早期分泌減少），雖然服糖后，1小時(shí)胰島素為空腹的5倍以上，但是高峰在2小時(shí)，為胰島素分泌高峰延遲，是2型糖尿病早期的表現(xiàn)，該病人易出現(xiàn)餐前低血糖，應(yīng)屬糖尿病高危人。第49頁(yè)/共110頁(yè)分析

1、從血糖看，空腹血糖受損伴糖耐量低減。

2、從胰島素看，0點(diǎn)超過正常值，服糖后1/2小時(shí)胰島素分泌減少，其他各點(diǎn)水平都很高，但不能很好的控制血糖，更證明胰島素抵抗及高胰島素血癥，胰島素早期分泌減少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。第50頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、從血糖看，可診斷空腹血糖受損。

2、從胰島素看，0點(diǎn)超過正常值，服糖后1/2小時(shí)胰島素分泌減少，其他各點(diǎn)水平都很高，但不能很好的控制血糖，更證明胰島素抵抗及高胰島素血癥，胰島素早期分泌減少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。第51頁(yè)/共110頁(yè)分析：1、從血糖看，可診斷糖耐量低減。

2、從胰島素看，0點(diǎn)超過正常值，服糖后1/2小時(shí)胰島素分泌減少，其他各點(diǎn)水平都很高，但不能很好的控制血糖，更證明胰島素抵抗及高胰島素血癥，胰島素早期分泌減少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。第52頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、空腹血糖及服糖后2小時(shí)血糖都達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、從胰島素看，0點(diǎn)超過正常值，服糖后1/2小時(shí)胰島素分泌減少，其他各點(diǎn)水平都很高，但不能很好的控制血糖，更證明胰島素抵抗及高胰島素血癥，胰島素早期分泌減少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。第53頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、空腹血糖已診斷糖尿病，雖然伴隨糖耐量低減，但是已有空腹血糖的診斷對(duì)糖耐量低減就不再診斷了。

2、從胰島素看，0點(diǎn)超過正常值，服糖后1/2小時(shí)胰島素分泌減少，其他各點(diǎn)水平都很高，但不能很好的控制血糖，更證明胰島素抵抗及高胰島素血癥，胰島素早期分泌減少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。第54頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、服糖后2小時(shí)血糖可診斷糖尿病，對(duì)空腹血糖受損就不再診斷了。

2、從胰島素看，0點(diǎn)超過正常值，服糖后1/2小時(shí)胰島素分泌減少，其他各點(diǎn)水平都很高，但不能很好的控制血糖，更證明胰島素抵抗及高胰島素血癥，胰島素早期分泌減少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。第55頁(yè)/共110頁(yè)分析：

1、從血糖看可診斷糖尿病。

2、空腹胰島素高于正常值，但空腹血糖未能控制說明有胰島素抵抗。

3、5各點(diǎn)的胰島素?zé)o太大區(qū)別，幾乎是一條直線，無(wú)胰島素分泌高峰，說明β細(xì)胞受抑制嚴(yán)重或衰竭，是用胰島素治療的適應(yīng)癥。

4、這種病人在用胰島素治療血糖達(dá)標(biāo)數(shù)月后，應(yīng)復(fù)查胰島素（及C肽）分泌曲線，若出現(xiàn)服糖后胰島素的分泌明顯增加，皮下注射胰島素減量后血糖仍能達(dá)標(biāo)，說明患者β細(xì)胞的功能有所恢復(fù)，根據(jù)具體情況可改用口服降糖藥治療。第56頁(yè)/共110頁(yè)第57頁(yè)/共110頁(yè)分析：1、從血糖看可診斷糖尿病。2、胰島素水平低，5點(diǎn)幾乎是一條直線，說明了β

細(xì)胞功能非常衰竭，對(duì)糖負(fù)荷無(wú)反應(yīng)。3、根據(jù)病史確定糖尿病人的分型如果是青少年突然發(fā)病，出現(xiàn)酮癥，應(yīng)診斷1型糖尿病。如果是中老年人突然發(fā)病、消瘦、病情發(fā)展迅速，易出現(xiàn)酮癥，應(yīng)診斷成年晚發(fā)1型糖尿病。4、以上鑒別需要測(cè)IAA（胰島素抗體），ICA（胰島細(xì)胞抗體）及GAD（抗抗谷氨酸脫羧酶抗體）、陽(yáng)性（+）有助于1型糖尿病的診斷，若陰性（—）不能否定1型糖尿病，要結(jié)合臨床考慮。第58頁(yè)/共110頁(yè)胰島細(xì)胞自身抗體的檢測(cè)

及其臨床意義

第59頁(yè)/共110頁(yè)概述糖尿病分型：依據(jù)其病因?qū)W準(zhǔn)確的分型是實(shí)施預(yù)防及治療的基本前提

第60頁(yè)/共110頁(yè)概述1型糖尿?。鹤陨砻庖呦到y(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊和損傷胰島β細(xì)胞，使胰島素的合成和分泌減少或完全缺乏的自身免疫性疾病2型糖尿?。阂砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足第61頁(yè)/共110頁(yè)概述1型糖尿病：在無(wú)癥狀期及發(fā)病后一定時(shí)期中，可檢出針對(duì)胰島β細(xì)胞的自身抗體臨床意義較大的為：胰島細(xì)胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、胰島素自身抗體(IAA)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)確認(rèn)免疫介導(dǎo)1型糖尿病，主要依賴在糖尿病患者中檢出針對(duì)胰島β細(xì)胞各種抗原的自身免疫抗體

第62頁(yè)/共110頁(yè)胰島的各種自身抗體

胰島細(xì)胞抗體(ICA)(1974年)是最早確認(rèn)的一種針對(duì)數(shù)種胰島細(xì)胞分子的異質(zhì)抗體系列胰島素自身抗體(IAA)(1983年)及谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)(1990年)參與T1DM發(fā)病蛋白酪氨酸磷酸酶(PTP)樣跨膜蛋白(1994年)，目前稱為ICA512或IA-2抗體羧基肽酶—H自身抗體(CPH-Ab)近來在成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病(LADA)患者中發(fā)現(xiàn)第63頁(yè)/共110頁(yè)

胰島細(xì)胞抗體(ICA)

針對(duì)胰島細(xì)胞內(nèi)所具有的胞質(zhì)成分的多種抗原的混合抗體1型糖尿病預(yù)測(cè)中應(yīng)用最早的免疫學(xué)標(biāo)志，1型糖尿病患者“健康”一級(jí)親屬正常人中ICA陽(yáng)性者30%

第64頁(yè)/共110頁(yè)

胰島細(xì)胞抗體(ICA)

目前，ICA測(cè)定已有國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其單位確定為JDF。

ICA陽(yáng)性預(yù)示β細(xì)胞的自身免疫損害，ICA陽(yáng)性與將來成為臨床期1型糖尿病有關(guān)，高滴度的ICA預(yù)測(cè)性更強(qiáng)，如ICA>40JDF則有高度預(yù)測(cè)性兒童中ICA陽(yáng)性亦對(duì)l型糖尿病有較高的預(yù)測(cè)率。第65頁(yè)/共110頁(yè)在新診斷中1型糖尿病中陽(yáng)性率為65%～85%，隨著病程延長(zhǎng)，陽(yáng)性率逐漸降低，診斷后2～5年陽(yáng)性率降至20%。

胰島細(xì)胞抗體(ICA)

第66頁(yè)/共110頁(yè)胰島素自身抗體(IAA)

抗胰島素抗體有兩種抗胰島素自身抗體，屬自身免疫抗體使用了外源性胰島素產(chǎn)生的抗體。IAA不是糖尿病的特異抗體，在胰島素自身免疫綜合征、甲狀腺疾病也可出現(xiàn)，甚至不少正常人也為陽(yáng)性第67頁(yè)/共110頁(yè)胰島素自身抗體(IAA)

單純IAA陽(yáng)性對(duì)進(jìn)展為1型糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值是較低的，單純的IAA陽(yáng)性不能作為1型糖尿病的標(biāo)志，僅表明有進(jìn)展為糖尿病的自身免疫傾向。第68頁(yè)/共110頁(yè)谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)

在患者出現(xiàn)1型糖尿病臨床表現(xiàn)前數(shù)年甚至十余年即可出現(xiàn)，是最早出現(xiàn)的自身抗體。目前認(rèn)為GAD是破壞胰島細(xì)胞，引起1型糖尿病的關(guān)鍵抗原，并且極可能是1型糖尿病自身免疫的始動(dòng)靶抗原。第69頁(yè)/共110頁(yè)其致病機(jī)理可能與病毒感染有關(guān)。“分子相似學(xué)說”是柯薩奇B組病毒感染誘發(fā)自身免疫的最可能途徑，病毒非結(jié)構(gòu)蛋白2C中的由6個(gè)氨基酸組成的序列與胰島β細(xì)胞中自身抗原GAD65抗原相同（脯-谷-纈-賴-谷-賴），2C蛋白是誘發(fā)1型糖尿病的重要因素，產(chǎn)生的交叉免疫反應(yīng)激活T細(xì)胞。谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)

第70頁(yè)/共110頁(yè)GADA可作為1型糖尿病預(yù)測(cè)的指標(biāo)，在初發(fā)1型糖尿病患者中，GADA的檢出率很高，一般為60%～80%，最多的可達(dá)96%，而2型糖尿病和正常人中的檢出率很低(1%～2%)國(guó)外報(bào)道在糖尿病前期個(gè)體中有82%的GADA陽(yáng)性，可作為普查手段，篩查1型糖尿病的高危人群和個(gè)體谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)

第71頁(yè)/共110頁(yè)GADA可作為成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病(LADA)的預(yù)測(cè)和早期診斷指標(biāo)，此類患者?？沙霈F(xiàn)GADA的高水平，并穩(wěn)定維持與ICA和IAA相比，GADA與LADA關(guān)系更密切，可以將LADA與2型糖尿病區(qū)別開來，為正確分型提供確切的指標(biāo)，從而更好地指導(dǎo)治療。谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)

第72頁(yè)/共110頁(yè)LADA診斷的敏感性單一抗體診斷LADA的敏感性為GADA﹥CPH-Ab﹥IA-2A﹥IAA臨床篩查L(zhǎng)ADA以聯(lián)合檢測(cè)GADA和CPH-Ab的效率最佳IA-2A和IAA診斷LADA的效率低，臨床可考慮不予常規(guī)檢測(cè)第73頁(yè)/共110頁(yè)胰島自身抗體檢測(cè)的臨床意義

指導(dǎo)糖尿病臨床分型預(yù)測(cè)β細(xì)胞功能衰竭在高危人群中篩查1型糖尿病預(yù)測(cè)治療的療效第74頁(yè)/共110頁(yè)指導(dǎo)糖尿病臨床分型

1型糖尿病的臨床表現(xiàn)存在明顯的差異經(jīng)典1型糖尿病常以酮癥酸中毒的方式急性起病，以青少年為多數(shù)LADA則如同2型糖尿病患者一樣緩慢發(fā)展，在成年后起病，最初并不依賴胰島素第75頁(yè)/共110頁(yè)LADA具有胰島自身免疫異常，β細(xì)胞遭自身免疫破壞，隨后可出現(xiàn)β細(xì)胞功能明顯降低，最終口服抗糖尿病藥物失效，必須使用胰島素來控制病情。指導(dǎo)糖尿病臨床分型第76頁(yè)/共110頁(yè)血清胰島自身抗體是胰島β細(xì)胞自身免疫破壞的標(biāo)志至少有一種以上胰島自身抗體陽(yáng)性是LADA診斷的重要依據(jù)多種抗體聯(lián)合檢測(cè)更有助于鑒別LADA和2型糖尿病。指導(dǎo)糖尿病臨床分型第77頁(yè)/共110頁(yè)指導(dǎo)糖尿病臨床分型在“新診斷的1型糖尿病患者干預(yù)研究指南”中[美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)]，明確規(guī)定了臨床上確診1型糖尿病必須在GADA、IAA、IA-2A及ICA這四種糖尿病相關(guān)自身抗體中，至少存在一種以上陽(yáng)性。第78頁(yè)/共110頁(yè)指導(dǎo)糖尿病臨床分型為了排除可能的干擾，對(duì)于IAA陽(yáng)性者，還需要注意是否接受過胰島素治療，如接受過胰島素治療，其療程必須小于2周。第79頁(yè)/共110頁(yè)胰島自身抗體檢測(cè)的臨床意義

指導(dǎo)糖尿病臨床分型

預(yù)測(cè)β細(xì)胞功能衰竭在高危人群中篩查1型糖尿病預(yù)測(cè)治療的療效第80頁(yè)/共110頁(yè)預(yù)測(cè)β細(xì)胞功能衰竭對(duì)新近診斷的成年起病的糖尿病患者進(jìn)行隨訪研究，觀察血清ICA、GADA、IA-2A3種抗體與胰島β細(xì)胞功能之間的關(guān)系。第81頁(yè)/共110頁(yè)上海市第一人民醫(yī)院中華內(nèi)分泌代謝雜志1999；15（5）：267

984例GADA，ICA聯(lián)合檢測(cè)+17%

GADA+ICA+

成年患者

10.5%7.7%

幼年患者

31.0%46.5%

GADA>50ng/ml患者胰島功能明顯低于GADA–患者第82頁(yè)/共110頁(yè)有多種抗體陽(yáng)性的患者在診斷時(shí)空腹血清C肽水平已明顯低于僅有一種抗體陽(yáng)性者，隨訪觀察中多種抗體陽(yáng)性患者血清C肽水平下降更快，更早出現(xiàn)β細(xì)胞功能衰竭。預(yù)測(cè)β細(xì)胞功能衰竭第83頁(yè)/共110頁(yè)胰島β細(xì)胞功能減退與抗體滴度有關(guān)，高水平的陽(yáng)性抗體常常提示將來出現(xiàn)完全的β細(xì)胞功能衰竭，低水平者可僅出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的β細(xì)胞功能不全。預(yù)測(cè)β細(xì)胞功能衰竭第84頁(yè)/共110頁(yè)血清抗體在預(yù)測(cè)β細(xì)胞功能衰竭時(shí)，ICA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值要高于GADA和IA-2A。在診斷糖尿病后，大多數(shù)患者GADA可持續(xù)陽(yáng)性而ICA陽(yáng)性患者隨病程進(jìn)展可變成ICA陰性，這種陰性亦提示已經(jīng)出現(xiàn)β細(xì)胞功能的衰竭。預(yù)測(cè)β細(xì)胞功能衰竭第85頁(yè)/共110頁(yè)胰島自身抗體檢測(cè)的臨床意義

指導(dǎo)糖尿病臨床分型預(yù)測(cè)β細(xì)胞功能衰竭

在高危人群中篩查1型糖尿病預(yù)測(cè)治療的療效

第86頁(yè)/共110頁(yè)美國(guó)1型糖尿病預(yù)防試驗(yàn)(Diabetespreventiontrialtype1)中，對(duì)1型糖尿病患者親屬中的非糖尿病個(gè)體進(jìn)行了ICA、IAA、GADA和IA-2A/ICA512抗體篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)5.9%的個(gè)體有一種抗體陽(yáng)性，2.3%有2種以上的抗體陽(yáng)性

在高危人群中篩查1型糖尿病第87頁(yè)/共110頁(yè)在具有高滴度ICA陽(yáng)性的個(gè)體中，合并其他抗體陽(yáng)性的比例增加，ICA陽(yáng)性大于160JDF單位者中，86%有2種以上的自身抗體陽(yáng)性。

在高危人群中篩查1型糖尿病第88頁(yè)/共110頁(yè)GADA比ICA敏感，多種抗體聯(lián)合篩查敏感性進(jìn)一步提高，GADA與ICA512聯(lián)合篩查，靈敏度高于ICA與ICA512聯(lián)合篩查在隨訪中有些最初僅一種抗體陽(yáng)性者可轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N抗體陽(yáng)性。在高危人群中篩查1型糖尿病第89頁(yè)/共110頁(yè)1型糖尿病可能會(huì)從胎兒或嬰兒時(shí)就已經(jīng)開始，1型糖尿病孕婦在臍帶血中可以檢測(cè)到糖尿病相關(guān)的自身抗體，這些抗體可能經(jīng)過血循環(huán)而傳遞給胎兒，臍帶血抗體陽(yáng)性可能反映胎兒的β細(xì)胞已經(jīng)存在自身免疫

在高危人群中篩查1型糖尿病第90頁(yè)/共110頁(yè)在高危人群中篩查1型糖尿病抗體陽(yáng)性孕婦的嬰兒發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性為2%～3%，對(duì)于這些特殊群體，進(jìn)行臍帶血糖尿病相關(guān)抗體檢測(cè)可有助于嬰幼兒糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)。第91頁(yè)/共110頁(yè)胰島自身抗體檢測(cè)的臨床意義

指導(dǎo)糖尿病臨床分型預(yù)測(cè)β細(xì)胞功能衰竭在高危人群中篩查1型糖尿病

預(yù)測(cè)治療的療效第92頁(yè)/共110頁(yè)預(yù)測(cè)治療的療效(胰島移植)部分患者移植后血清GADA和IA-2A抗體水平可升高，原來陰性者可出現(xiàn)陽(yáng)性，這提示胰島移植引起了自身抗原再次暴露給免疫系統(tǒng)，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，這部分患者移植成功、不依賴胰島素的比例較低第93頁(yè)/共110頁(yè)預(yù)測(cè)治療的療效(胰島移植)移植前后自身抗體均為陰性的糖尿病患者，移植成功、不依賴胰島素的比例較高。故GADA和IA-2A抗體可預(yù)示胰島移植后的效果，其中以GADA水平的變化更為重要第94頁(yè)/共110頁(yè)預(yù)測(cè)治療的療效(干預(yù)治療)1型糖尿病的干預(yù)治療主要是阻斷胰島β細(xì)胞進(jìn)行性的自身免疫性破壞，保護(hù)殘存胰島β細(xì)胞，從而延緩病情進(jìn)展。有多種藥物進(jìn)入研究。目前在臨床上可應(yīng)用免疫抑制劑（如環(huán)孢霉素等）第95頁(yè)/共110頁(yè)預(yù)測(cè)治療的療效(干預(yù)治療)免疫抑制劑—環(huán)孢霉素可抑制血清ICA、IAA水平，環(huán)孢霉素干預(yù)治療后胰島β細(xì)胞功能可有所恢復(fù)，C肽水平升高，部分患者出現(xiàn)臨床緩解（蜜月期）而不需要胰島素治療第96頁(yè)/共110頁(yè)預(yù)測(cè)治療的療效(干預(yù)治療)血清IA-2A狀態(tài)對(duì)預(yù)測(cè)療效有較大的價(jià)值。IA-2A陰性者C肽水平升高更為明顯，臨床緩解率更高，復(fù)發(fā)率（再出現(xiàn)依賴胰島素）較低。環(huán)孢霉素本身對(duì)血清IA-2A水平無(wú)影響，環(huán)孢霉素治療后血清IA-2A的陽(yáng)性率以及滴度水平無(wú)明顯變化。第97頁(yè)/共110頁(yè)預(yù)測(cè)治療的療效(干預(yù)治療)GADA亦可預(yù)示環(huán)孢霉素等應(yīng)用后β細(xì)胞恢復(fù)情況GADA常用于1型糖尿病的免疫預(yù)防監(jiān)測(cè)，1型糖尿病病情好轉(zhuǎn)與血清GADA轉(zhuǎn)陰有相關(guān)關(guān)系GADA是目前療效監(jiān)測(cè)的較好指標(biāo)。第98頁(yè)/共110頁(yè)小結(jié)胰島自身抗體檢測(cè)有著重要的臨床意義，這些自身抗體在1型糖尿病中出現(xiàn)情況、時(shí)間和強(qiáng)度并不一致，用于診斷則各抗體的敏感性和特異性均不同。各個(gè)自身抗體有其各自的特點(diǎn)和臨床價(jià)值，并將隨著研究方法的發(fā)展發(fā)揮越來越多的作用第99頁(yè)/共110頁(yè)小結(jié)單一抗體檢測(cè)結(jié)果應(yīng)用于臨床常有較大的局限性。目前國(guó)際上逐漸達(dá)成一種共識(shí)，即聯(lián)合檢測(cè)多種抗體可提高1型糖尿病診斷和篩查的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，為臨床工作提供更多有價(jià)值的參考。

第100頁(yè)/共110頁(yè)二.HbA1c診斷糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作為診斷切點(diǎn)我國(guó)：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？目前不推薦在我國(guó)將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)101第101頁(yè)/共110頁(yè)三.糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病102第102頁(yè)/共110頁(yè)其他特殊類型糖尿病A．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷

第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子1α（HNF-1α）基因突變（MODY3）

第7號(hào)染色體，葡萄糖激酶（GCK）基因突變（MODY2）

第20號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子4α（HNF-4α）基因突變（MODY1）

線粒體DNA