新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料

新生兒與新生兒疾病

NewbornandneonataldiseaseDepartmentofPediatrics,TheSecondHospital,Xi’AnJiaoTongUniversity李占魁新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第1頁

作者介紹:李占魁,兒科學(xué)副教授,碩士生導(dǎo)師

西安交通大學(xué)第二醫(yī)院兒科學(xué)教研室副主任、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會陜西省分會副主任委員、陜西省兒科學(xué)會委員，陜西省兒童保健學(xué)會委員。

《中國當(dāng)代兒科雜志》編委和審稿教授、《中國兒童保健雜志》特邀編委和審稿教授、《國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊》特邀編委和審稿教授《中華實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》常務(wù)編委。

負(fù)擔(dān)省部級課題三項(xiàng)、

獲陜西省科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)一項(xiàng)、獲西安交通大學(xué)科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)一項(xiàng)、

發(fā)表科研論著30余篇。

聯(lián)絡(luò)方法:

電話:87679683(0-mail:Lzk@新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第2頁

Introduction新生兒期NeonatalPeriod新生兒學(xué)Neonatology圍產(chǎn)期PerinatalPeriod圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)Perinatology

Characteristichighermorbidityhighermortalitydefectivespecificortypicalsignsandsymptoms新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第3頁

ClassificationofNeonate

normal

less

more

gestationalage

Fullterminfant

prematurePostterminfant（胎齡）足月新生兒早產(chǎn)兒過期產(chǎn)兒

37~42w

<37w

>42w

birthweight

Normalweighinfant

Lowbirthweight

gaintinfant

（出生體重）2500~4000g

<2500g(LBW)>4000g

正常體重兒低出生體重兒巨大兒

<1500g(VLBW)極低出生體重兒

Relationbetween

Appropriatefor

Smallfor

Largefor

weighandgestational

gastationalage

gestationalage

gastationalageage（二者關(guān)系）

(AGA)(SGA)(LGA)

新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第4頁Appearanceofnewborn

fullterminfantpreterminfant胎脂胎毛少，皮下脂肪多胎脂胎毛多，皮下脂肪少耳廓發(fā)育好，頭發(fā)分條清耳廓發(fā)育差，頭發(fā)分條清乳暈頭乳顯，指甲過指端乳頭乳暈淺，指甲不過端足底紋理重，男性女性顯足底紋理輕，男女性不顯啼哭聲響亮，四肢屈曲狀啼哭聲音小，四肢伸展?fàn)钚律鷥号c新生兒疾病培訓(xùn)資料第5頁Temperature

胎兒特點(diǎn)新生兒特點(diǎn)早產(chǎn)兒特點(diǎn)生活在羊膜腔內(nèi)體表面積大低體溫生活在恒溫中皮下脂肪薄硬腫癥棕色脂肪少脫水熱中樞不健全新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第6頁Respiratorysystem胎兒：1、肺內(nèi)充滿肺液

2、18周起有呼吸動作3、2-28W肺泡發(fā)育4、表面活性物質(zhì)20-24周出現(xiàn)，35w后快速增加新生兒：①生后第一次啼哭,胸內(nèi)負(fù)壓30-80cm產(chǎn)道擠壓,肺液排出—肺泡膨脹②生后1小時(shí)內(nèi)R60-80次/分，小時(shí)后40次/分③呼吸形式—膈式呼吸④可有呼吸暫停及節(jié)律不齊⑤鼻腔小、粘膜血管豐富，炎癥時(shí)易充血水腫，呼吸困難早產(chǎn)兒：支氣管肺發(fā)育不良表面活性劑不足——肺透明膜?。?4w）呼吸中樞不成熟——呼吸常不規(guī)則

原發(fā)性呼吸暫停發(fā)作新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第7頁Circulatorysystem

胎兒循環(huán)新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第8頁新生兒：1、產(chǎn)道擠壓，肺液排出，肺泡膨脹，肺動脈壓力下降（臍帶結(jié)扎）→左心壓力>右心→卵園孔,動脈導(dǎo)管關(guān)閉

2、心率：睡眠時(shí)平均120次/分醒時(shí)可增至140－160/分

3、雜音：生后1-2天聽到雜音，這與肺A壓力下降,血液快速流入肺部及動脈導(dǎo)管暫時(shí)關(guān)閉相關(guān)。相反,復(fù)雜和嚴(yán)重先心在新生兒期卻聽不到雜音。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第9頁Digestivesystem胎兒：12周有吞咽動作；30w有吸吮動作；16w腸內(nèi)有胎糞；12w開始形成膽汁。新生兒：1、胃呈水平，賁門松馳，幽門張力高溢乳2、胎糞（由羊水，膽汁，落脫上皮組成）生后12小時(shí)排出，2－3天排完；早產(chǎn)兒較遲3、肝酶活性不足，低蛋白——黃疸4、消化粘膜面積大，通透性高，有利于吸收，易出現(xiàn)消化功效紊亂。5、除胰酶外，其余消化酶均已足夠早產(chǎn)兒：早開奶注意喂養(yǎng)方式早產(chǎn)兒各種酶不足膽酸少，易發(fā)生NEC新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第10頁

Hematologicalsystem胎兒：血容量是體重1/10,HB高,胎兒HB占70~80%新生兒：1、RBC：數(shù)較高，出生時(shí)臍血HB為17g/L數(shù)小時(shí)后升高約1周未恢復(fù)，以后逐步下降2、WBC：出生時(shí)15~20×109/L，3-10天降為，10~12×109/L；分類以中性粒細(xì)胞為主，生后4-6天中性與淋巴百分比相等出現(xiàn)第一次交叉，以后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。3、血容量：足月兒85ml/kg,早產(chǎn)兒89-105ml/kg取決于臍帶結(jié)扎早晚.

4、VitKD，鐵儲存不足：出血貧血佝僂病新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第11頁Renalsystem胎兒：11-14w時(shí)腎臟已經(jīng)有排泄功效，新生兒：1、生后1-2天排尿2、腎小球?yàn)V過率低僅為成人1/4~1/2稀釋濃縮功效差，排出一樣溶質(zhì)，需水量是成人2-3倍；不及時(shí)補(bǔ)充水分—脫水癥3、對鈉耐受性差—鈉潴留排磷功效差——血磷偏高，血鈣偏低4、處理酸負(fù)荷能力不足—易發(fā)生酸中毒早產(chǎn)兒：早產(chǎn)兒排鈉分?jǐn)?shù)較高，腎小管對醛固酮反應(yīng)低下低—鈉血癥晚發(fā)性代謝性酸中毒新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第12頁Neurologicalsystem胎兒：妊娠3-6周腦和神經(jīng)發(fā)育快，—易致畸形新生兒：1、腦占體重10~20%2、脊髓相對較長，達(dá)3-4腰椎下緣3、身體總保持屈曲狀態(tài)4、原始反射5、可出現(xiàn)一些病理反射早產(chǎn)兒：肌張力低擁抱反射不完全新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第13頁SkinMetabolism

Immunology皮膚粘膜：1、初生時(shí)皮膚覆有胎脂2、皮膚薄嫩——細(xì)菌侵入門戶3、口腔粘液腺分泌旺盛——上皮珠、馬牙4、臍部代謝：1、體液總量占體重65~75%生后頭幾天丟失較多，攝入不足—生理性體重下降2、熱量需要第1天50-75kcal/kg，第2天以后100-200/kcal/kg/d3、水需要50-80ml/kg，以后80-100ml/kg/d免疫：1、免疫球蛋白，IgG能透過胎盤—不易感染傳染病，IgM不能經(jīng)過胎盤—易患腸道和呼吸道感染2、特異性和非特異性免疫都不成熟新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第14頁早產(chǎn)兒與小兒胎齡兒區(qū)分胎齡：gestationalage早產(chǎn)兒（premature）

小兒胎齡兒（SGA）

<37w出生體重：birthweight<2500g(占1/2~2/3)

<2500g(占1/3~1/2)病因：Etiology孕婦，胎兒，胎盤

宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)感染、多胎、畸形、胎盤老化、鈣化，新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第15頁Appearance早產(chǎn)兒：

wt<2500g，身高<47cm老頭貌,肌張力低,皮膚紅嫩,胎毛多,足底紋少,耳廓發(fā)育不良,乳暈不著色,外生殖器發(fā)育不良小兒胎齡兒：勻稱型：體重小，但均稱非勻稱型：頭圍尚可，皮下脂肪少，皮膚皺褶多混合型：新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第16頁病理特點(diǎn)（1）

早產(chǎn)兒小兒胎齡兒肺部問題窒息、HMD、肺出血吸入綜合征呼吸暫停Apnea+++與胎齡成正相關(guān)±宮內(nèi)感染±+++代酸+±晚發(fā)性酸中毒++±畸形±+++PFC+++新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第17頁病理特點(diǎn)（2）

早產(chǎn)兒小兒胎兒顱內(nèi)出血(IHN)++++高膽Hyperbilirubinmia++++低血糖Hypoglocimia++++低血鈣Hypocalicmia++++體溫調(diào)整差,易發(fā)生硬腫癥相對很好喂養(yǎng)困難++++新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第18頁圍產(chǎn)新生兒腦損傷

Braindamageofprenatalnewborn

圍產(chǎn)兒腦損傷包含Hypoxic-ischemicencepholopathy(HIE),IntrancranialhemorrhageofNewborn(INH),二者在臨床上有許多共同點(diǎn),有時(shí)難以區(qū)分,均可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第19頁新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第20頁hypoxicischemicencepholopathy(HIE),Intracranialhemorrhageofnewborn(INH)

HIEINHEtiology

圍產(chǎn)期窒息：占多數(shù)缺氧：以早產(chǎn)兒多見，病因出生后疾?。菏荋IE一個(gè)類型嚴(yán)重先心產(chǎn)傷：占多數(shù)，急產(chǎn)，肺部疾病臂位產(chǎn)，頭盆不稱，出血性疾病或顱內(nèi)先天性血管畸形新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第21頁HIEINH腦血流改變機(jī)械力學(xué)作用34周以前早產(chǎn)兒腦室管膜下生發(fā)展層血供豐富，代謝活躍，但毛細(xì)血管細(xì)弱，缺乏結(jié)締組織支持易發(fā)生出血缺氧性顱內(nèi)出血腦組織代謝改變①缺O(jiān)2→鈉泵失活→腦水腫→腦功效紊亂②氧自由基產(chǎn)生過多③腦啡呔增加,加重腦組織損害④興奮性氨基酸毒性作用⑤糖代謝異常,無氧酵解增加→酸中毒發(fā)病機(jī)制新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第22頁發(fā)病機(jī)制：腦血流改變：缺O(jiān)2血管壁改變顱內(nèi)出血靜脈擴(kuò)張心肌收縮力↓動脈缺血性缺氧腦細(xì)胞功效減退臨床表現(xiàn)靜脈淤血性缺氧血壓波動↑腦水腫新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第23頁

HIE病理INH病理早產(chǎn)兒—生發(fā)層—出血白質(zhì)軟化，小空洞足月兒→廣泛腦水腫→壞死,軟化灶1、選擇性神經(jīng)原壞死2、矢狀旁帶區(qū)腦損傷3、基底節(jié)大理石狀態(tài)4、腦室周圍白質(zhì)軟化5、腦室周圍和腦室內(nèi)出血1、硬膜下出血—產(chǎn)傷撕裂靜脈竇2、腦實(shí)質(zhì)出血3、腦室內(nèi)出血4、蛛網(wǎng)膜下腔出血1、神經(jīng)系統(tǒng)異常興奮顱內(nèi)無改變排抑2、呼吸異常：3、顱N受壓力表現(xiàn)Ⅲ硬膜下出血新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第24頁

HIEINH1、病史：宮內(nèi)窘迫，胎心異常胎糞污染，產(chǎn)時(shí)窒息，低評分，早產(chǎn)兒，低體重兒不一定有顯著缺氧史2、癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)異常輕→興奮重→抑制多在三天內(nèi)發(fā)病(神志肌張力,呼吸異常)幕上出血：先興奮（激惹尖叫驚厥、凝視）后抑制幕下出血：壓迫延髓—呼吸不規(guī)則，呼吸暫停，肌張力低下蛛網(wǎng)膜下腔出血少許→無癥狀，但CT可發(fā)覺大量→以驚厥為主，但驚厥期間神志清楚腦室內(nèi)出血：多為早產(chǎn)兒開始呼吸不規(guī)則肌張力高病情快速惡化→昏迷抽風(fēng)，出血量多者→貧血、血壓↓臨床新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第25頁

HIE

INH發(fā)生后遺癥可能性與缺氧和腦病程度呈正相關(guān)；智能低下，痙攣癱瘓，癲癇腦積水常見；其次癲癇癱瘓，智力低下超聲：室管膜下病變和腦室內(nèi)出血CT：對近顱骨部位病變及腦軟化顯示很好EEG：CSF：心肌酶譜及腎功觀察病情：無特殊原因突然貧血應(yīng)疑診顱內(nèi)出血超聲：對腦室旁和腦室內(nèi)CT對大腦皮質(zhì)及腦實(shí)質(zhì)出血易顯示CSF：對腦室內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下腔出血有幫助；但病情重和極低出生體重兒不可輕易操作。后遺癥診療病史新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第26頁

HIE

INH供氧PaO250-70mmHgPaCO240mmHg以下止痙，魯米那：負(fù)荷量10-20mg除止痙外尚可消除自由基作用糾酸脫腦水腫納洛酮：阿片受體阻滯劑止血?jiǎng)篤itk、止血敏輸新鮮血治療新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第27頁

HIE

INH自主呼吸出現(xiàn)過遲，驚厥后難以控制，神經(jīng)癥狀連續(xù)1周不減輕，腦電圖異常、血清CPK連續(xù)下降足月兒，急性缺氧，蛛網(wǎng)下腔出血，腦室管膜下出血，少許腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒，慢性缺氧，大量腦室內(nèi)出血，腦實(shí)質(zhì)出血預(yù)后新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第28頁新生兒高膽紅素血癥

Neonatal

Hyperbilirubinemia新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第29頁bilirubinmetabolismcharacteristicinnewborn

1、Anincreasedbilirubinload新生兒剛生下時(shí)血液中RBC數(shù)量按體重計(jì)算較成人多，生后肺呼吸建立，血氧分壓較胎兒為高，所以紅細(xì)胞相對過剩，若出生時(shí)延遲結(jié)扎臍帶或從臍帶向胎兒擠血，則RBC數(shù)量更多。

①RBC數(shù)量多②RBC壽命短：（80~100天），成人（100~120天）③旁路膽紅素起源多④血紅素加氧酸含量高

成人膽紅素生成量3.8mg/kg新生兒為8.5mg/kg新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第30頁

2

Defectiveuptakeofbilirubinfromplasma,asaresultof出生時(shí)y蛋白數(shù)量只占成人5~20%；5~15天達(dá)成人水平。3Defectivebilirubinconjugation，asaresultof

①肝臟中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏（尿苷二酸）②肝臟中尿喀啶核葡萄糖脫氫酸含量不足，只占成人1-2%，生后一周左右靠近正常水平。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第31頁4、Increasedenterohepaticcirculationofbilirubin

①新生兒腸道缺乏正常菌群，不能使結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰卦菇Y(jié)合膽紅素在腸道內(nèi)堆積。②結(jié)合膽紅素葡萄糖酸醛苷酶間接膽紅素重吸收

5Decreasedabilitybilirubincombiningwithalbumin成人：1g白蛋白可聯(lián)結(jié)15g膽紅素新生兒：1g白蛋白可聯(lián)結(jié)8.5g膽紅素6Decreasedexcretionofbilirubininliver

×0.0585膽紅質(zhì)單位換算關(guān)系：umol/Lmg/dl17.1×新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第32頁Cliniccharacteristicinneonataljaundice

1、血清膽紅素＞5mg才顯示黃疸2、病因復(fù)雜，除生理性黃疸外，許多疾病可致黃疸。早期主要是溶血癥，一周后則多為感染，膽道梗阻。3、血腦屏障差。非結(jié)合膽紅素可透過血—腦屏障，引發(fā)核黃疸，故新生兒黃疸應(yīng)早治療。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第33頁生理性黃疸

（Physiologicaljaundice）生理性黃疸是因?yàn)樾律鷥浩谀懠t素代謝特點(diǎn)所致無病理原因參加血清膽紅素增高，臨床表現(xiàn)為黃疸，但全身情況良好一種生理現(xiàn)象。是新生兒生長發(fā)育過程中一種特殊生理狀態(tài)，故又稱為發(fā)育中高膽紅素血癥(developingjaundice)。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第34頁

FullterminfantprematureTime

生后2-3天（不早于24h）

生后2-3天（不早于48小時(shí)）Peak

4-6天

不定Persisting

10-14天

3-4周Bilirubine

<205.2umol/L（12mg/dl）

<256umol/L（15mg/dl）

以未結(jié)合膽紅素為主

（結(jié)合膽紅素<15mg/dl）Jaundice

面部、軀干及大腿

面部、軀干、大腿、前臂Symptom

無

膽紅素>8mg可有嗜睡新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第35頁ThecharacteristicofphysiologicjaundiceClinicaljaundiceinthe2~3daysoflifeTotalserumbilirubinconcentrationincreasingbylessthan5mg/dlperdayTotalserumbilirubinconcentrationnotexceeding12.9mg/dlinafull-terminfantor15mg/dlinaprematureinfantThepeakofjaundiceafterbirth4~6daysDirectserumbilirubinconcentrationnotexceeding1.5to2mg/dl

Clinicaljaundicedisappearingfor10~14daysinafull-terminfantor3weekinaprematureinfantWithoutanyabnormalityorkeepingingoodorderexceptforjaundice.新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第36頁

使生理性黃疸加重原因

1、饑餓，低血糖，酸中毒缺氧血液酸化。使血漿蛋白與膽紅素結(jié)合能力減低。2、低蛋白血癥3、頭顱血腫和內(nèi)臟出血4、藥品：磺胺類、水揚(yáng)酸、新青Ⅱ、第三代先鋒霉素等可與膽紅素爭奪與葡萄糖醛酸結(jié)合。

Vitk、樟腦磺酸鈉等，因?yàn)樵黾恿搜趸饔?，使?xì)胞膜不受還原系統(tǒng)保護(hù)，可造成溶血。治療無需特殊治療：早開奶→促使胎糞排出，建立正常群菌，降低膽紅素腸—肝循環(huán)，喂糖水。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第37頁

Pathologicjaundice

PathologicornonphysiologicjaundicemaynoteasytodistinguishfromphysiologichyperbilirubinmiaThefollowingsignsandsymptomssuggestit.1jaundicepriorto24hoursofage,physiologicjaundiceispersisting;arisinglevelsofjaundiceafterphysiologicjaundicedisappearing

2totalserum

bilirubingreaterthan12.9mg/dl.3Jaundicepersistingmorethanafterbirth2weeks4Serumbilirubinlevelsincreasedbymorethan5mg/dlperdayor0.5mg/dlperhours5Direct(conjugated)bilirubingreaterthan1.5mg/dl

新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第38頁

Pathologicaljaundice：

特點(diǎn)：即狹義新生兒高膽紅素血癥（Hyperbilirubinmia）

physiologicalpathologicaltime生后2-3天（不早于二十四小時(shí)）

生后二十四小時(shí)內(nèi)；或生理性黃疸消退又重現(xiàn)

peak

4-6天

不定

persisting10~14天

2周以后早產(chǎn)兒>4周

bilirubine

膽紅質(zhì)<205.2umol/L

>205.2umol/L（12mg/dl）

levels

或每日上升超出5mg/dl

未結(jié)合膽紅素<1.5mg/dl

結(jié)合>1.5mg/dl

symptom

無

有顯著癥狀新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第39頁首先搞清是生理性或是病理性，判別不十分輕易，臨床有幾個(gè)問題還有待處理。

①有些早產(chǎn)兒血清膽紅素在生理范圍內(nèi)就發(fā)生了核黃疸。②有一部分新生兒膽紅素超出12mg%~15mg%，

卻找不出任何原因。

所以，對膽紅素>10mg/DL患兒，即使診療為生理性黃疸，亦應(yīng)深入查找原因，以免貽誤診療。Diagnosisanddifferentdiagnosis新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第40頁新生兒溶血?。海℉emolyticdiseasesofnewborn）

血型不合能引發(fā)新生兒RBC酶缺點(diǎn)溶血病因

RBC膜缺點(diǎn)感染新生兒溶血病是指因母子血型不合引發(fā)同族免疫性溶血。

新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第41頁P(yáng)athophysiology：

ABO血型系統(tǒng)：臨床上以ABO血型不合最常見母血型O型：產(chǎn)生抗B、抗A抗體胎兒為B型、A型

Rh血型系統(tǒng)：抗原型：Cc、Dd、Ee，以D抗原抗原性最強(qiáng)；把和抗D血清呈陽性反應(yīng)者稱為Rh（+）

1、與母親血型不一樣胎兒RBC進(jìn)入母體。（妊娠中、晚期或分娩時(shí)）2、母親產(chǎn)生對應(yīng)抗體3、抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)4、抗原—抗體結(jié)合—RBC破壞→溶血新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第42頁臨床特點(diǎn)（Cliniccharacteristic）臨床癥狀決定于血型不合類型和免疫

性抗體進(jìn)入胎兒體內(nèi)早晚：總說來：

Rh血型不合者重，ABO血型不合者輕1、Fataledema：胎兒期即有大量抗體進(jìn)入體內(nèi)→溶血→貧血→心衰→全身水腫；死胎。2、Jaundice：常于生后二十四小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，48小時(shí)內(nèi)快速加重；黃疸進(jìn)展愈快，出現(xiàn)愈早，病情愈重。3、Anemia：輕者不易發(fā)覺，重者可造成貧血；4、enlargementofliverandspleen；貧血→骨水外造血；5、bilirubinencephalopathy新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第43頁核黃疸（Kernicterus）（1）

是指新生兒因膽紅素血癥使非結(jié)合膽紅素經(jīng)過血腦屏障沉積于基底神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)而引發(fā)疾病，稱為（Bilirubinencephalopathy）

1、發(fā)生率與危害性尸檢發(fā)覺未成熟兒高膽紅素血癥核黃疸發(fā)生率為2-16%，成熟兒為1-10%，病死率高，幸存者多遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺征；有些人預(yù)計(jì)未經(jīng)治療活產(chǎn)新生兒溶血病中約5-15%發(fā)生核黃疸，其中70%死于7天內(nèi)。

新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第44頁2、病變部位：基底核、海馬溝、丘腦、丘腦下核、頂核、尾狀核、蒼白球等。3、發(fā)病原因：

①發(fā)生率與間接膽紅素濃度成正比，當(dāng)膽紅素濃度達(dá)20mg/dl極易發(fā)生核黃疸。(307~342umol/L)18~20mg/dl為臨界值。②新生兒成熟度和日齡、日齡愈小，核黃疸發(fā)生率越高。普通多見于4-10天內(nèi)，極少發(fā)生12天以后。出生體重愈低，核黃疸發(fā)生率越高。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第45頁

4、促發(fā)原因：膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)原因與核黃疸發(fā)生關(guān)系很大.

①低蛋白血癥時(shí)極易發(fā)生②酸中毒時(shí)聯(lián)結(jié)程度減弱③體內(nèi)存在同膽紅素競爭白蛋白聯(lián)結(jié)原因；如低體溫，低血糖時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生或多非脂化脂肪酸，藥品（vitk，磺胺糞）均能與膽紅素競爭白蛋白使游離膽紅素增加。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第46頁

5、臨床表現(xiàn)：足月兒普通發(fā)生在生后3-4天，早產(chǎn)兒更早一些；

①警告期：抑制癥狀，嗜睡，肌張力↓吸吮反射；約連續(xù)12-二十四小時(shí)。②痙攣期：興奮癥狀、發(fā)燒、凝視、眨眼、肌張力↑、尖叫、抽風(fēng)、呼吸衰竭—多半病人在此期死亡。③恢復(fù)期：多開始于第一周末，首先是吸吮力和對外反應(yīng)逐步恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，痙攣減輕或消失。④后遺癥期：常在2個(gè)月后出現(xiàn)，主要是推體外表現(xiàn)：A手足徐動，B眼球運(yùn)動障礙；C對高頻率音調(diào)失聽，D智力不一樣程度障礙，E牙釉質(zhì)發(fā)音不全。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第47頁新生兒溶血病診療

（Diagnosisofhemolyticdiseases）凡既往有不明原因死胎，流產(chǎn)，輸血或新生兒重癥黃疸孕婦，此次妊娠胎兒有新生兒溶血病可能，應(yīng)作夫婦血型和相關(guān)檢驗(yàn)，對可疑病人應(yīng)作孕婦血清中特異抗體濃度檢測，作對應(yīng)處理（如中藥，抗D免疫球蛋白預(yù)防等），并在新生兒娩出后留臍帶血送驗(yàn)HB、網(wǎng)質(zhì)紅、膽紅質(zhì)、確定新生兒血型，凡臍帶血HB<12~14g/dl，總膽紅素>4~5mg/dl，網(wǎng)質(zhì)紅細(xì)胞在15%以上或胎兒出生后有水腫者，即可診療并馬上換血。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第48頁

1、ABO血型不合溶血病診療

①母血型O，子血型為B、A型，臨床上有早發(fā)性黃疸②未稍血中片網(wǎng)質(zhì)紅或有核紅細(xì)胞增多，球形RBC↑③嬰兒血清：A、直接或改良Coomb’s（+）B、RBC表面抗體釋放試驗(yàn)（+）

C、游離抗體檢測（+）

2、Rh血型溶血病診療

①母Rh陰性，而父、子Rh陰性；臨床上有早發(fā)性黃疸，可有胎兒水腫②貧血重，肝脾腫大顯著，部分患兒可表現(xiàn)為晚發(fā)性貧血③兒血Coomb’stest+++~++++

3、二者判別診療：（見下表）新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第49頁Rh血型不合溶血與ABO血型不合溶血判別：(1)

ABO血型不合溶血Rh血型不合溶血血型母

O型最多見Rh（一）E（一）C（一）子

B或A；B或ABRh（+）E（+）C（+）受害胎次第一胎較多（40-50%以上）第一胎少多發(fā)生于第二胎，且逐步加重發(fā)病情況較多較少受害情況少有胎兒水腫或死胎不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒水腫黃疸較輕，可于24h內(nèi)或2-3天出現(xiàn)較重，常于二十四小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第50頁

Rh血型不合溶血與ABO血型不合溶血判別：(2)

ABO血型不合溶血Rh血型不合溶血重癥貧血少見多見肝脾腫大+++抗人球蛋白試驗(yàn)常陰性，改良法可（+）直接coombs多陽性兒血清釋放試驗(yàn)釋放出IgG抗A、抗B抗體（一）兒血清游離抗體檢驗(yàn)血清中IgG抗A、抗B效價(jià)↑（一）母親血抗體不明確檢測出不完全抗體球形紅細(xì)胞較多不多治療多不需要血常需換血預(yù)防中醫(yī)、中藥肌注抗D免疫球蛋白新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第51頁

新生兒溶血病治療（Treatment）1、phototherapy：Howdosediscoverit?Indicationa、凡總膽紅質(zhì)>12mg/dl者均應(yīng)光療

b、產(chǎn)前診療為Rh溶血病出現(xiàn)黃疸準(zhǔn)備換血患兒

c、早產(chǎn)兒應(yīng)放寬光療指征mechanism：直接膽紅素光氧

4Z,15E-膽紅素,光紅素

payattention不能代替換血不能阻止溶血繼續(xù)進(jìn)行不顯性失水↑應(yīng)注意增加補(bǔ)液量不可依據(jù)光照下判斷皮膚黃染程度新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第52頁付作用：a、feverb、diarrheac、rash

d、hypocalcemiae、bronzebabysyndrome2、Inducingmedicine：Luminal,→誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體中葡萄糖酸醛轉(zhuǎn)移酶活性，不能增加Y蛋白功效，促進(jìn)肝細(xì)胞對膽紅素?cái)z取，4-8mg/kg/d、連服4天，3-7天顯效。但應(yīng)用應(yīng)注意，在高膽紅素血癥時(shí)，出現(xiàn)抑制癥狀極難判斷是核黃疸早期癥狀還是付作用Nikethamidecoramine新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第53頁3、Bloodtransfusion（全血置換）

Purpose（目標(biāo)）：

①換出已致敏RBC，阻止溶血深入發(fā)展②換出膽紅素，預(yù)防核黃疸③糾正貧血Indication（指征）

①產(chǎn)前已明確診療。出生時(shí)已經(jīng)有蒼白、水腫、肝脾大②經(jīng)蘭光及輸入白蛋白治療膽紅素繼續(xù)上升至20mg/dl③出現(xiàn)早期核黃疸癥狀者4早產(chǎn)兒上一胎溶血嚴(yán)重者

Chosenbloodtype（血型選擇）：

Rh血型不合溶血：選取和母親Rh血型相同，而ABO型與小兒血型一致血。

ABO血型不合時(shí)，用O型血球，AB型血漿混合血。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第54頁4、maintainsteadytheinsideenvironmentto

increased

albuminbind

A、輸血漿和白蛋白

B、糾正酸中毒

C、防止奇位物質(zhì)應(yīng)用和產(chǎn)生

5、Others

A、消除病因

B、細(xì)心護(hù)理，維持水電平衡，糾正缺氧

C、用吸附劑養(yǎng)活腸道對膽紅素吸收新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第55頁新生兒敗血癥

neonatalsepticemia是致病菌進(jìn)入血液并在血液中生長繁殖、產(chǎn)生毒素造成全身感染。

Etiology

1Defectivebarrier：皮膚薄嫩，臍部未愈合，淋巴和血腦屏障功效差感染易擴(kuò)散，白細(xì)胞吞噬功效差。2

Defective

immunologicalfunctionorability：

A、血清補(bǔ)體CH50、C3C4C5含量少，調(diào)理和趨化功效差；細(xì)菌不易被吞噬。

B、IgM、IgA不能透過胎盤，故缺乏對G－菌保護(hù)作用。3Perinatalfactor

，如產(chǎn)前母親感染，胎膜早破、滯產(chǎn)、器助產(chǎn)都促使發(fā)病。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第56頁Clinicalcharacteristicanddiagnosis

Clinicalcharacteristic：thereisnospecificortypicalsignsandsymptom常見癥狀：精神差，反應(yīng)低下，體溫異常，呼吸改變，食欲減退拒奶，硬腫癥，休克、肝脾腫大，抽風(fēng)

1、母親產(chǎn)前有感染史，滯產(chǎn)，羊膜早破，不潔斷臍，新生兒皮膚粘膜損傷。2、有提醒感染非特異性癥狀

a、納差，拒奶，反應(yīng)差，不哭，體重不增

b、體溫過高、過低、不穩(wěn)定

c、面色難看——蒼白發(fā)灰、青紫，花斑

d、WBC<3.5×109/L,>25×109/L桿狀核C占中性粒細(xì)胞20%以上,血涂片中性粒細(xì)胞有空泡變性和中毒顆粒.新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第57頁體格檢驗(yàn)陽性發(fā)覺有利于診療：A皮膚粘膜有感染灶B約1/3病人有高膽，嚴(yán)重者可致核黃疸C肝、脾腫大較多見D重癥可有硬腫癥，休克、出血、表現(xiàn)蒼白，呼吸淺、暫停、呻吟，心音低鈍，體溫不升E合并腦膜炎者可有局灶神經(jīng)癥、震攣、驚厥、前向飽滿新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第58頁

Jaundicecharacteristicinneonatalsepticemia：a、常與生理性黃疸同時(shí)存在并使其突然加重b、開始以未結(jié)合膽紅素升高為主c、絕大多數(shù)病例由大腸桿菌引發(fā)d、黃疸產(chǎn)生原因有二：其一，細(xì)菌產(chǎn)生溶血毒素，使紅細(xì)胞破壞，其二，細(xì)菌和毒素對肝細(xì)胞直接損傷或?qū)γ富钚砸种啤omplication：最常并發(fā)癥是purulentmeningitis血培養(yǎng)陽性新生兒敗血癥有50%并發(fā)化腦，所以敗血癥就包含著同時(shí)存在腦膜炎可能。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第59頁Diagnosisofpathogen

國內(nèi)新生兒最常見病原菌為葡萄球菌，其次為大腸桿菌，國外報(bào)道B組溶血性鍵球菌有上升趨勢其它如，腸鏈球菌，肺炎雙球菌、緣膿桿菌、李氏忒菌，以下幾點(diǎn)可供診療參考

A生后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)病，癥狀報(bào)似肺透明膜病，或數(shù)日后發(fā)病但合并化腦者，多為B組溶血性鍵球菌

B生后3日內(nèi)發(fā)病或起因于腸道病或有黃疸者提醒

G－菌感染

C出生3日后發(fā)病或膚有化膿灶或皮疹出血點(diǎn)者，多為葡萄球菌感染

D血培養(yǎng)陰性不能排除新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第60頁P(yáng)reventionandtreatment：1、預(yù)防可收到良好效果

A防治孕婦感染以防宮內(nèi)感染；產(chǎn)前預(yù)防

B分娩過程要作到無菌操作，產(chǎn)時(shí)無菌

C護(hù)理新生兒要作到無菌操作，產(chǎn)后護(hù)理

D注意隔離

E早喂母乳，增加抗體2、治療標(biāo)準(zhǔn)：及時(shí)正確選取抗生素糾正病理生理狀態(tài)：休克、酸中毒、DIC供給足夠熱量提升機(jī)體免疫力：最近報(bào)道，靜脈注射免球蛋白對重癥感染有顯著療效防治并發(fā)癥新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第61頁P(yáng)rincipleofusingantibiotic普通標(biāo)準(zhǔn)：A、可疑病例在抽血送血培養(yǎng)后即應(yīng)選取有殺菌作用藥品，開始宜靜脈注射，然后改為肌注B、病原不明或難以判斷時(shí)，最好選取兩種殺菌劑（即針對G+、G-抗生素，然后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選取對應(yīng)抗生素。C、抗生素在用藥48-72小時(shí)才顯效，不宜調(diào)換過勤。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第62頁

D、新生兒尤其是早產(chǎn)兒生后2周以內(nèi)，肝、腎功效均未成熟，酶活性低，對藥品代謝處理不力，半衰期長，故用量宜小，有藥品還會引發(fā)嚴(yán)重付作用。

E、足療程：普通為10-14天；合并化腦者可適當(dāng)延長；G-感染療程常在3w以上。

F、藥品選擇：病因不明——青+氨基甙類金葡——新青Ⅱ，紅霉素，第一代先鋒大腸——氨芐、氨基代類；第二代，長三代頭孢厭氧菌——滅滴靈新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第63頁

新生兒肝炎綜合征（neonatalhepatitissyndrom）為起自于新生兒期一組延遲出現(xiàn)阻塞性黃疸綜合征；臨床以阻塞性黃疸、肝、脾腫大，肝功損害為主要表現(xiàn)；包含三大類?。?/p>

A、新生兒肝炎

B、膽道閉銷；膽汁游積

C、代謝缺點(diǎn)；

這三類疾病臨床表現(xiàn)相同，但病因，預(yù)后、處理各異，故需及早診療。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第64頁Clinicalcharacteristic黃疸出現(xiàn)較晚，呈進(jìn)行性加重以結(jié)合膽紅素增高為主，皮膚中黃綠色大便色淡或灰白、尿色濃肝大、肝功損害有脂溶性vitamine缺乏癥狀體征膽道閉鎖者生后2-4個(gè)月后發(fā)展為膽汁性肝硬化新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第65頁新生兒肝炎綜合征病因

1、新生兒肝炎①各種病毒引發(fā)肝炎、HBV,ToRch感染(Toxoplasma,毒漿原型蟲,Rubella風(fēng)疹cytomegalovirus,巨細(xì)胞包函Herpesvirus皰疹Othrs,其它②病因未明特發(fā)性肝炎

2、膽道閉鎖:(肝內(nèi)、肝外)

①先天性發(fā)育異常②膽道系統(tǒng)感染，炎癥造成細(xì)胞浸潤，纖維增生使管腔狹窄甚至閉鎖。新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第66頁新生兒肝炎與膽道閉鎖判別：保肝、消炎、利膽、補(bǔ)充脂溶性維生素

新生肝炎

膽道閉鎖臨床情況性別出生體重g黃疸情況糞便肝、脾生長發(fā)育情況男：女2：12680g左右黃疸出現(xiàn)相對較遲(23天)生理性黃疸消退或減輕后出現(xiàn)生后有正常糞便，以后逐步出現(xiàn)灰白色大便輕度增大、軟身長、體重落后男：女1：13230g左右黃疸出現(xiàn)相對較早（11天）；生后黃疸連續(xù)并逐步加重胎糞正常，生后很快排出灰白色大便顯著增大，邊緣堅(jiān)硬食欲好，一后頭1-2月生長正常新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第67頁

新生肝炎膽道閉鎖

L131玫瑰紅排泄試驗(yàn)>5.0%

<5.0%用fuminal后L131排泄量增加

不增加用fuminal血清膽酸含量↓

不變脂蛋白-X(LP-X)

重癥時(shí)有

有血清γ-FP常陽性>4mg%

陰性,轉(zhuǎn)陽<4mg%亮氨酸肽氨酸輕度升高

顯著升高血清膽紅素值動態(tài)改變可有波動

逐步增高12指腸液膽紅素含量>2mg/dl

<0.3mg/dl實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第68頁總結(jié)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)：

新生兒溶血病診療及換血療法指征

新生兒敗血癥病原診療及并發(fā)癥

新生兒敗血癥抗生素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)新生兒與新生兒疾病培訓(xùn)資料第69頁影響新生兒血紅膽紅素圍產(chǎn)原因(1)

圍產(chǎn)原因血膽紅清增加血膽紅素下降

母親高齡產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦吸煙糖尿病、高血壓海洛因癮貧血(