臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）

臨床護(hù)理實(shí)踐指南

（2011版）

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部

目錄

第一章清潔與舒適管理

一、病室環(huán)境管理

二、床單位管理

三、晨晚間護(hù)理

四、口腔護(hù)理

五、會(huì)陰護(hù)理

六、協(xié)助沐浴和床上擦浴

七、床上洗頭

第二章?tīng)I(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理

一、協(xié)助進(jìn)食和飲水

二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

三、腸外營(yíng)養(yǎng)支持

四、排尿異常的護(hù)理

五、排便異常的護(hù)理

六、導(dǎo)尿

七、灌腸

八、持續(xù)膀胱沖洗

第三章身體活動(dòng)管理

一、臥位護(hù)理

二、制動(dòng)護(hù)理

三、體位轉(zhuǎn)換

四、輪椅與平車使用

第四章常見(jiàn)癥狀護(hù)理

一、呼吸困難的護(hù)理

二、咳嗽、咳痰的護(hù)理

三、咯血的護(hù)理

四、惡心、嘔吐的護(hù)理

五、嘔血、便血的護(hù)理

六、腹脹的護(hù)理

七、心悸的護(hù)理

八、頭暈的護(hù)理

九、抽搐的護(hù)理

十、疼痛的護(hù)理

H■■一、水腫的護(hù)理

十二、發(fā)熱的護(hù)理

第五章皮膚、傷口、造口護(hù)理

一、壓瘡預(yù)防

二、壓瘡護(hù)理

三、傷口護(hù)理

四、造口護(hù)理

五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理

六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理

七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理

八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理

九、糖尿病足的預(yù)防

十、糖尿病足的護(hù)理

十一、截肢護(hù)理

第六章氣道護(hù)理

一、吸氧

二、有效排痰

三、口咽通氣道（管）放置

四、氣管插管

五、人工氣道固定

六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)

七、人工氣道濕化

八、氣道內(nèi)吸引

九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除

十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理

十一、拔除氣管插管

十二、氣管切開(kāi)傷口換藥

十三、氣管切開(kāi)套管內(nèi)套管更換及清洗

十四、無(wú)創(chuàng)正壓通氣

十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣

第七章引流護(hù)理

一、胃腸減壓的護(hù)理

二、腹腔引流的護(hù)理

三、“T”管引流的護(hù)理

四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)的護(hù)理

五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理

六、胸腔閉式引流的護(hù)理

七、心包、縱隔引流的護(hù)理

八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理

第八章圍手術(shù)期護(hù)理

一、術(shù)前護(hù)理

二、術(shù)中護(hù)理

三、術(shù)后護(hù)理

第九章常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估

一、體溫測(cè)量

二、脈搏、呼吸測(cè)量

三、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量

四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

五、心電監(jiān)測(cè)

六、血糖監(jiān)測(cè)

七、血氧飽和度(SP02)監(jiān)測(cè)

八、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

十、容量監(jiān)測(cè)儀(pulseinducedcontourcardiac

output,PiCCO）監(jiān)測(cè)

十一、二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)

十二、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）監(jiān)測(cè)

十三、一般狀態(tài)評(píng)估

十四、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估

十五、呼吸系統(tǒng)評(píng)估

十六、消化系統(tǒng)評(píng)估

十七、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估

第十章急救技術(shù)

一、心肺復(fù)蘇（成人，使用簡(jiǎn)易呼吸器）

二、環(huán)甲膜穿刺

三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）

四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）

五、洗胃

六、止血

第十一章常用標(biāo)本采集

一、血標(biāo)本采集

二、血培養(yǎng)標(biāo)本采集

三、血?dú)夥治鰳?biāo)本采集

四、尿標(biāo)本采集

五、便標(biāo)本采集

六、呼吸道標(biāo)本采集

七、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集

第十二章給藥治療與護(hù)理

一、護(hù)理單元藥品管理

二、口服給藥

三、抽吸藥液

四、皮內(nèi)注射

五、皮下注射

六、肌內(nèi)注射

七、靜脈注射

八、密閉式靜脈輸液

九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)輸液

十、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)維護(hù)

十一、置入式靜脈輸液港(PORT)維護(hù)

十二、靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用

十三、密閉式靜脈輸血

十四、局部給藥

第十三章化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理

一、化學(xué)治療穿刺靜脈的選擇

二、化學(xué)治療藥物靜脈外滲的預(yù)防與護(hù)理

三、化學(xué)治療引起口腔炎的護(hù)理

四、脫發(fā)的護(hù)理

五、骨髓抑制的護(hù)理

六、生物治療過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理

七、生物治療皮膚反應(yīng)的護(hù)理

八、生物治療流感樣癥狀的護(hù)理

九、放射治療性皮膚反應(yīng)的護(hù)理

十、放射性口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理

第十四章孕產(chǎn)期護(hù)理

一、子宮底高度和腹圍的測(cè)量

二、四步觸診

三、胎心音聽(tīng)診

四、胎心電子監(jiān)測(cè)

五、胎動(dòng)計(jì)數(shù)

六、分娩期護(hù)理

七、外陰部消毒

八、會(huì)陰保護(hù)

九、會(huì)陰切開(kāi)縫合

十、會(huì)陰護(hù)理

十一、子宮復(fù)舊護(hù)理

十二、母乳喂養(yǎng)

十三、乳頭鞍裂護(hù)理

十四、乳房按摩

十五、產(chǎn)褥期保健操

十六、引產(chǎn)術(shù)護(hù)理

第十五章新生兒及嬰幼兒護(hù)理

一、眼部護(hù)理

二、臍部護(hù)理

三、臀部護(hù)理

四、沐浴

五、奶瓶喂養(yǎng)

六、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮

七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)

八、經(jīng)皮氧飽和度(TCSO2)監(jiān)測(cè)

九、吸氧

十、暖箱護(hù)理

十一、光照療法

十二、氣管插管內(nèi)吸痰

十三、臍靜脈插管換血療法護(hù)理

十四、臍靜脈置管術(shù)后護(hù)理

十五、外周動(dòng)、靜脈同步換血療法

十六、新生兒復(fù)蘇

十七、體重測(cè)量

十八、身高測(cè)量

十九、頭圍、胸圍、腹圍測(cè)量

二十、嬰幼兒喂養(yǎng)

二H^一、口服給藥

第十六章血液凈化?？谱o(hù)理操作

一、血液透析

二、血液灌流

三、血漿置換

四、血液濾過(guò)

五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（CAPD）

六、自動(dòng)化腹膜透析（APD）

七、更換腹膜透析短管

八、腹膜透析導(dǎo)管外出口處換藥及護(hù)理

九、腹膜平衡試驗(yàn)（PET）

十、腹膜透析新患者培訓(xùn)

第十七章心理護(hù)理

一、收集心理社會(huì)資料

二、護(hù)患溝通

三、患者情緒調(diào)節(jié)

四、壓力與應(yīng)對(duì)

五、尊重患者權(quán)利

六、利用社會(huì)支持系統(tǒng)

七、疼痛評(píng)估與控制

八、臨終關(guān)懷

附錄：1.Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（2005年）

2.Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

3.Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

4.美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期

5.靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

6.糖尿病足的Wagner分級(jí)法

7.兒童氣管插管型號(hào)選擇標(biāo)準(zhǔn)

8.皮膚急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

第一章清潔與舒適管理

環(huán)境清潔是指清除環(huán)境中物體表面的污垢?；颊咔鍧?/p>

是指采取包括口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理

及晨晚間護(hù)理等操作，使患者清潔與舒適，預(yù)防感染及并

發(fā)癥。

一\病室環(huán)境管理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。

2.評(píng)估病室的安全保障設(shè)施。

（二）操作要點(diǎn)。

1.病床間距2回。

2.室內(nèi)溫度、濕度適宜。

3.保持空氣清新、光線適宜。

4.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。

5.保持病室安靜。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。

2.指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。

（四）注意事項(xiàng)。

1.病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。

2.通風(fēng)時(shí)注意保暖。

3.工作人員應(yīng)做到說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕。

二、床單位管理

(一)評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮

膚情況、管路情況。

2.評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。

(二)操作要點(diǎn)。

1.備用床和暫空床。

(1)移開(kāi)床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅

上。

(2)從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。

(3)將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。

(4)兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端

平齊。

(5)暫空床的蓋被上端內(nèi)折1/4,再扇形三折于床尾并

使之平齊。

(6)套枕套，將枕頭平放于床頭正中。

(7)移回床旁桌、椅。

(8)處理用物。

2.麻醉床。

(1)同“備用床和暫空床”步驟的(1)(2)。

(2)根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。

(3)蓋被放置應(yīng)方便患者搬運(yùn)。

(4)套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。

(5)移回床旁桌、椅。

(6)處理用物。

3.臥床患者更換被單。

(1)與患者溝通，取得配合。

(2)移開(kāi)床旁桌、椅。

(3)將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。

(4)松開(kāi)近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身

下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。

(5)將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。

(6)松開(kāi)對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和

鋪單。

(7)患者平臥，更換清潔被套及枕套。

(8)移回床旁桌、椅。

(9)根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。

(10)處理用物。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。

2.指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。

(四)注意事項(xiàng)。

1.評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損

傷。

2.操作過(guò)程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況,

注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。

3.操作中合理使用床檔保護(hù)患者，避免墜床。

4.使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。

5.避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無(wú)菌操作。

三、晨晚間護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.了解患者的護(hù)理級(jí)別、病情、意識(shí)、自理程度等，評(píng)

估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。

2.評(píng)估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。

3.操作中傾聽(tīng)患者需求，觀察患者的病情變化。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)需要準(zhǔn)備用物。

2.整理床單位，必要時(shí)更換被服。

3.根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者晨晚間護(hù)理的目的和配合方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.操作時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。

2.維護(hù)管路安全。

3.眼瞼不能閉合的患者應(yīng)保持角膜濕潤(rùn)，防止角膜感染。

4.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時(shí)處理并上報(bào)。

5.實(shí)施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。

6.注意患者體位舒適與安全。

四、口腔護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常；口腔有

無(wú)異味；牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及

注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。

2.選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。

3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。

4.頜下墊治療巾，放置彎盤(pán)。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑

處理口腔黏膜異常。

6.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。

7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。

2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過(guò)濕，操作中注意夾

緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。

3.有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。

4.使用開(kāi)口器時(shí)從磨牙處放入。

五、會(huì)陰護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.了解患者的病情、意識(shí)、配合程度，有無(wú)失禁及留置

導(dǎo)尿管。

2.評(píng)估病室溫度及遮蔽程度。

3.評(píng)估患者會(huì)陰清潔程度，會(huì)陰皮膚黏膜情況，會(huì)陰部

有無(wú)傷口，陰道流血、流液情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.向患者解釋會(huì)陰護(hù)理的目的和配合要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。

2.協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。

3.臀下墊防水單。

4.用棉球由內(nèi)向、自上而下外擦洗會(huì)陰，先清潔尿道口

周圍，后清潔肛門(mén)。

5.留置尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗。

6.擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物

異常時(shí)需及時(shí)給予處理。

7.協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處

理用物。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的及配合方法。

2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無(wú)異味等。

(四)注意事項(xiàng)。

1.水溫適宜。

2.女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。

3.為患者保暖，保護(hù)隱私。

4.避免牽拉引流管、尿管。

六、協(xié)助沐浴和床上擦浴

(一)評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。

2.評(píng)估病室或浴室環(huán)境。

3.評(píng)估患者皮膚狀況。

4.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應(yīng)。

(二)操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助沐浴。

(1)向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。

(2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。

(3)必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。

(4)觀察病情變化及沐浴時(shí)間。

2.床上擦浴。

(1)向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。

(2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。

(3)保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。

(4)由上至下，由前到后順序擦洗。

(5)協(xié)助患者更換清潔衣服。

(6)整理床單位，整理用物。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

L協(xié)助沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。

2.告知患者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開(kāi)關(guān)，不要反鎖

浴室門(mén)。

3.告知患者沐浴時(shí)預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。

(四)注意事項(xiàng)。

1.浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施(防滑墊、浴凳、扶手等)。

2.床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。

3.妊娠7個(gè)月以上孕婦不適宜盆浴。

4.床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。

5.保護(hù)傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。

七、床上洗頭

(一)評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。

2.評(píng)估操作環(huán)境。

3.觀察患者在操作中、操作后有無(wú)病情變化。

（二）操作要點(diǎn)。

1.調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。

2.協(xié)助患者取舒適、方便的體位。

3.患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布?jí)|或洗頭設(shè)施，

開(kāi)始清洗。

4.洗發(fā)后用溫水沖洗。

5.擦干面部及頭發(fā)。

6.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者床上洗頭目的和配合要點(diǎn)。

2.告知患者操作中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時(shí)

處理。

2.操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防

止水流入耳、眼。

3.應(yīng)用洗頭車時(shí)，按使用說(shuō)明書(shū)或指導(dǎo)手冊(cè)操作。

第二章?tīng)I(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理

患者營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理的主要目的是滿足患者營(yíng)養(yǎng)成分

攝入與排泄的需要，預(yù)防和發(fā)現(xiàn)由于營(yíng)養(yǎng)攝入與排泄障礙導(dǎo)

致的相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理中，應(yīng)遵循安全和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，

評(píng)估患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷

和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

一、協(xié)助進(jìn)食和飲水

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。

2.評(píng)估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、

營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況。

3.了解有無(wú)餐前、餐中用藥，有無(wú)特殊治療或檢查。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助患者洗手，對(duì)視力障礙、行動(dòng)不便的患者，協(xié)助

將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。

2.注意食物溫度、軟硬度。

3.進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。

4.觀察進(jìn)食中和進(jìn)食后的反應(yīng)，做好記錄。

5.需要記錄出入量的患者，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類、

食物含水量和飲水量等。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，對(duì)患者或家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.特殊飲食的患者，在進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)。

2.與患者及家屬溝通，給予飲食指導(dǎo)。

3.患者進(jìn)食和飲水延遲時(shí)，做好交接班。

二,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。

2.評(píng)估管飼通路情況、輸注方式，有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

3.觀察營(yíng)養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。

2.病情允許，協(xié)助患者取半臥位。

3.輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘

留量，如有異常及時(shí)報(bào)告。

4.輸注前、后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管。

5.輸注速度均勻。

6.輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。

7.觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。

8.病情允許輸注后30min保持半臥位，避免搬動(dòng)患者或

可能引起誤吸的操作。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂

養(yǎng)管，輸注營(yíng)養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管。

2.告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。

（四）注意事項(xiàng)。

1.營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營(yíng)養(yǎng)液

放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。

2.長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏

膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（或

按照說(shuō)明書(shū)）更換喂養(yǎng)管，對(duì)胃造口、空腸造口者，保持造

口周圍皮膚干燥、清潔。

3.特殊用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥

丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。

4.避免空氣入胃，引起脹氣。

5.注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識(shí)。

三、腸外營(yíng)養(yǎng)支持

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、合作程度、營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.評(píng)估輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液。

2.輸注時(shí)建議使用輸液泵，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。

3.固定管道，避免過(guò)度牽拉。

4.巡視、觀察患者輸注過(guò)程中的反應(yīng)。

5.記錄營(yíng)養(yǎng)液使用的時(shí)間、量、滴速及輸注過(guò)程中的反

應(yīng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者輸注過(guò)程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。

2.告知患者翻身、活動(dòng)時(shí)保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干

燥的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.營(yíng)養(yǎng)液配制后若暫時(shí)不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫

下復(fù)溫后再輸，保存時(shí)間不超過(guò)24h。

2.等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從

中心靜脈輸入，明確標(biāo)識(shí)。

3.如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照第十二章進(jìn)行管路

維護(hù)。

4.不宜從營(yíng)養(yǎng)液輸入的管路輸血、采血。

四、排尿異常的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度，了解患

者治療及用藥情況。

2.了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評(píng)估排尿次數(shù)、量、伴

隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。

3.評(píng)估膀胱充盈度、有無(wú)腹痛、腹脹及會(huì)陰部皮膚情況;

了解患者有無(wú)尿管、尿路造口等。

4.了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.尿量異常的護(hù)理。

（1）記錄24h出入液量和尿比重，監(jiān)測(cè)酸堿平衡和電

解質(zhì)變化，監(jiān)測(cè)體重變化。

（2）根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有

無(wú)脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉

或低血鈉表現(xiàn)等。

（3）遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)。

2.尿失禁的護(hù)理。

（1）保持床單清潔、平整、干燥。

（2）及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂

皮膚保護(hù)膜。

（3）根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用

尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。

3.尿潴留的護(hù)理。

（1）誘導(dǎo)排尿，如維持有利排尿的姿勢(shì)、聽(tīng)流水聲、

溫水沖洗會(huì)陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。

（2）留置導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放，定期更換。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。

2.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。

（四）注意事項(xiàng)。

1.留置尿管期間，注意尿道口清潔。

2.尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)理。

五、排便異常的護(hù)理

(一)評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情，有無(wú)高血壓、心臟病、腸道病變等。

2.了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，

有無(wú)排便費(fèi)力、便意不盡等。

3.了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。

(二)操作要點(diǎn)。

L便秘的護(hù)理。

(1)指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。

(2)指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

(3)指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時(shí)排便。

(4)遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。

2.腹瀉的護(hù)理。

(1)觀察記錄生命體征、出入量等。

(2)保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，評(píng)估肛周皮膚

有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。

(3)合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。

(4)遵醫(yī)囑給藥，補(bǔ)充水、電解質(zhì)等。

(5)記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送

檢。

3.大便失禁的護(hù)理。

(1)評(píng)估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。

（2）必要時(shí)觀察記錄生命體征、出入量等。

（3）做好會(huì)陰及肛周皮膚護(hù)理，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破

潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。

（4）合理膳食。

（5）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，

進(jìn)行肛門(mén)括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

L指導(dǎo)患者合理膳食。

2.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時(shí)使用

緩瀉藥。

2.大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況。

3.腹瀉者注意觀察有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

六、導(dǎo)尿

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

L評(píng)估患者自理能力、合作程度及耐受力。

2.評(píng)估患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜

狀況，了解男性患者有無(wú)前列腺疾病等引起尿路梗阻的情

況。

（二）操作要點(diǎn)。

L準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。

2.擺好體位，按照無(wú)菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。

3.戴無(wú)菌手套，鋪孔巾。

4.檢查尿管氣囊有無(wú)漏氣，潤(rùn)滑尿管前端至氣囊后4?

6cm（男患者至氣囊后20?22cm）。

5.再次按無(wú)菌原則消毒尿道口。

6.插入尿道內(nèi)4?6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈

60°角，插入約20?22cm）,見(jiàn)尿后再插入5?7cm,夾閉尿

管開(kāi)口。

7.按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無(wú)菌

生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。

8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有

標(biāo)識(shí)并注明置管日期。

9.安置患者，整理用物。

10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。

11.留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避

免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗;

③定期更換引流裝置、更換尿管;④拔管前采用間歇式夾閉

引流管方式;⑤拔管后注意觀察小便自解情況。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。

2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。

3.告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。

(四)注意事項(xiàng)。

1.導(dǎo)尿過(guò)程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應(yīng)重新更

換尿管。

2.膀胱過(guò)度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過(guò)1

000mlo

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清

潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤(rùn)滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌

強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師插管。

七、灌腸

(一)評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.了解患者病情，評(píng)估意識(shí)、自理情況、合作及耐受程

度。

2.了解患者排便情況，評(píng)估肛門(mén)周圍皮膚黏膜狀況。

(二)操作要點(diǎn)。

1.大量不保留灌腸。

(1)核對(duì)醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。

(2)配制灌腸液，溫度39?4UC,用止血鉗夾閉排液

管。

(3)患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。

(4)灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門(mén)高40?60cm。

(5)將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤(rùn)滑肛管，排除

管道氣體，將肛管緩緩插入肛門(mén)7?10cm。

(6)固定肛管，松開(kāi)止血鉗，觀察液體流入及患者耐

受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。

(7)灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈

肛門(mén)。

(8)囑患者盡量于5?lOmin后排便。

(9)了解患者排便情況，安置患者，整理用物。

2.甘油灌腸。

(1)核對(duì)醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。

(2)患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊

高。

(3)打開(kāi)甘油灌腸劑，擠出少許液體潤(rùn)滑管口，將灌

腸劑管緩緩插入肛門(mén)7?10cm。

(4)固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐

受情況。

(5)灌畢，反折灌腸劑管口同時(shí)拔出，擦凈肛門(mén)。

(6)囑患者盡量10nlin后排便。

(7)安置患者，整理用物，記錄排便情況。

3.保留灌腸。

(1)核對(duì)醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌

腸藥液，灌腸液量不宜超過(guò)200nl1。

(2)根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約

10cm,必要時(shí)準(zhǔn)備便盆。

(3)潤(rùn)滑并插入肛管15?20cm,液面至肛門(mén)的高度應(yīng)

<30cm,緩慢注入藥液。

(4)藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門(mén)，

囑患者盡可能忍耐，藥液保留20?30min。

(5)安置患者，整理用物。

(6)觀察用藥后的效果并記錄。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者灌腸的目的及配合方法。

(四)注意事項(xiàng)。

L妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜

灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門(mén)等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌

腸。

2.傷寒患者灌腸時(shí)溶液不超過(guò)500ml,液面不高于肛門(mén)

30cm,肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。

3.灌腸過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、

劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。

4.保留灌腸時(shí)，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜

少，防止氣體進(jìn)入腸道。

八、持續(xù)膀胱沖洗

(一)評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、自理及合作程度。

2.觀察尿液性質(zhì)、出血情況、排尿不適癥狀等。

3.注意患者反應(yīng)，觀察沖洗液出入量、顏色及有無(wú)不適

主訴。

（二）操作要點(diǎn)。

1.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備沖洗液。

2.在留置無(wú)菌三腔導(dǎo)尿管后，排空膀胱。

3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約

60cm,連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。

4.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，

另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開(kāi)沖洗管，使溶液滴入膀胱,

速度80?100滴/min；待患者有尿意或滴入200?300ml后,

夾閉沖洗管，打開(kāi)尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復(fù)進(jìn)行。

5.沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端管口并與尿

袋連接。

6.固定尿袋，位置低于膀胱。

7.安置患者，整理用物并記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者沖洗的目的和配合方法。

2.告知患者沖洗過(guò)程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.根據(jù)患者反應(yīng)及癥狀調(diào)整沖洗速度和沖洗液用量，必

要時(shí)停止，并通知醫(yī)生。

2.沖洗過(guò)程中觀察病情變化及引流管是否通暢。

第三章身體活動(dòng)管理

根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動(dòng)體位或被

動(dòng)體位，以減輕身體不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患

者安置牽引體位或肢體制動(dòng)，以達(dá)到不同治療的目的。

一、臥位護(hù)理

(一)評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。

2.了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。

3.評(píng)估自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣。

(二)操作要點(diǎn)。

1.薄枕平臥位。

(1)墊薄枕，頭偏向一側(cè)。

(2)患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。

(3)昏迷患者注意觀察神志變化，造妄、全麻尚未清

醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶，并按約束帶

使用原則護(hù)理。

(4)做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。

2.仰臥中凹位(休克臥位)。

(1)抬高頭胸部10°?20°,抬高下肢20°?30°o

(2)保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點(diǎn)護(hù)理。

3.頭低足高位。

(1)仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高

15?30cln。

(2)觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。

4.側(cè)臥位。

(1)側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁,

下腿稍伸直，上腿彎曲。

(2)必要時(shí)在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。

5.俯臥位。

(1)俯臥，兩臂屈肘放于頭部?jī)蓚?cè)，兩腿伸直，胸下、

髓部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。

(2)氣管切開(kāi)、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。

6.半坐臥位。

(1)仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°?60。，下肢

屈曲。

(2)放平時(shí)，先放平下肢，后放床頭。

7.端坐臥位。

(1)坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏

桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。

(2)防止墜床，必要時(shí)加床檔，做好背部保暖。

8.屈膝仰臥位。

(1)仰臥，兩膝屈起并稍向外分開(kāi)。

(2)注意保暖，保護(hù)隱私，保證患者安全，必要時(shí)加

床檔。

9.膝胸臥位。

(1)跪臥，兩腿稍分開(kāi)，胸及膝部貼床面，腹部懸空,

臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)注意保

暖和遮蓋。

(2)女患者在胸部下放一軟枕，注意保護(hù)膝蓋皮膚；

心、腎疾病的孕婦禁用此體位。

10.截石位。

(1)仰臥，兩腿分開(kāi)放在支腿架上，臀部齊床邊，兩

手放在胸前或身體兩側(cè)。

(2)臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。

(3)注意保暖，減少暴露時(shí)間，保護(hù)患者隱私。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，更換體位時(shí)保

護(hù)各種管路的方法。

2.告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時(shí)調(diào)整和更

換體位，如局部感覺(jué)不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

(四)注意事項(xiàng)。

1.注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。

2.注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。

3.注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床檔或約束物。

二、制動(dòng)護(hù)理

制動(dòng)是讓患者身體的某一部分處于不動(dòng)的狀態(tài)。制動(dòng)可

以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病情、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。

2.了解患者的診斷和治療，評(píng)估制動(dòng)原因。

3.評(píng)估患者自理能力、非制動(dòng)部位的活動(dòng)能力、制動(dòng)部

位及其皮膚情況等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.頭部制動(dòng)。

（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或

手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動(dòng)狀態(tài)。

（2）觀察受壓處皮膚情況。

（3）頭部制動(dòng)睡眠時(shí)，可在頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋。

（4）新生兒可采用凹式枕頭部制動(dòng)，2歲以上患者可

使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不

宜與真空夾板一起使用。

2.肢體制動(dòng)。

（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護(hù)墊包裹腕部

或踝部，將保護(hù)帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。

（2）根據(jù)制動(dòng)目的和制動(dòng)部位選擇合適的制動(dòng)工具。

3.軀干制動(dòng)。

（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、

大單、支具等。

（2）搬動(dòng)時(shí)勿使傷處移位、扭曲、震動(dòng)。

4.全身制動(dòng)。

（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要

時(shí)用約束帶。

（2）約束時(shí)松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊

保護(hù)；約束胸、腹部時(shí)，保持其正常的呼吸功能。

（3）制動(dòng)時(shí)維持患者身體各部位的功能位。

（4）每15min觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約

2h解開(kāi)約束帶放松1次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全

關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

5.石膏固定。

（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色

及活動(dòng)情況，評(píng)估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。

（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髓人字石膏用軟枕墊

起腰凹，懸空臀部。

（3）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏

清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。

（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動(dòng)。在石膏未干前搬

動(dòng)患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有

脆性，采用滾動(dòng)法翻身，勿對(duì)關(guān)節(jié)處實(shí)施成角應(yīng)力。

（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清

潔、保暖。

6.夾板固定。

（1）選擇合適的夾板長(zhǎng)度、寬度及固定的方式。

（2）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié),

夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。

（3）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；

可抬高患肢，使其略高于心臟平面。

7.牽引。

（1）觀察肢端皮膚顏色、溫度、梯動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏

動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動(dòng)情況。

（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。

（3）小兒行雙腿懸吊牽引時(shí)，注意皮牽引是否向牽引

方向移動(dòng)。

（4）鄧樂(lè)普（Dunlop）牽引治療肱骨踝上骨折時(shí)，牽

引時(shí)要屈肘45。，肩部離床。

（5）枕頜帶牽引時(shí)，頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋制動(dòng)，避免頸

部無(wú)意識(shí)的擺動(dòng)，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕

后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。

（6）股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)擺正骨盆，患肢外展,

足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。

（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。

（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引

有效。

（9）對(duì)于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，

根據(jù)病情，每天主動(dòng)或被動(dòng)做足背伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和

跟腱攣縮。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.向患者及家屬說(shuō)明使用約束物的原因及目的，取得理

解與合作。

2.指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

3.告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)

棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.根據(jù)不同的制動(dòng)方法，觀察患者局部和全身的情況。

2.協(xié)助患者采用舒適體位，減輕疼痛；每2?3h協(xié)助翻

身1次，觀察皮膚受壓情況。

3.觀察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)情況。

三'體位轉(zhuǎn)換

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程

度。

2.評(píng)估自理能力，有無(wú)導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有

無(wú)移動(dòng)障礙。

3.評(píng)估患者體位是否舒適；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于

合理的位置。

4.翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽

拉。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助患者翻身。

（1）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。

（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，

根據(jù)需要為患者叩背。

（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。

（4）軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可

超過(guò)60°,有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保

護(hù)頸部。

（5）記錄翻身時(shí)間。

2.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。

（1）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長(zhǎng)期臥床患者注意循序漸進(jìn),

先半坐臥位，再延長(zhǎng)時(shí)間逐步改為坐位。

（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平

床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動(dòng)患者。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換的目的、過(guò)程及配合方法。

2.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。

2.注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的

變化，記錄體位維持時(shí)間。

3.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)，不可拖拉，注意節(jié)力。

4.被動(dòng)體位患者翻身后，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持

穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。

5.注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)

理。

6.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平

臥位。

7.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時(shí)不可放松牽引。

8.石膏固定和傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防

止局部受壓。

四、輪椅與平車使用

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者生命體征、病情變化、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)耐力

及合作程度。

2.評(píng)估自理能力、治療以及各種管路情況等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.輪椅。

(1)患者與輪椅間的移動(dòng)：①使用前，檢查輪椅性能,

從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健

側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放

好足踏板;②從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝

向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊,

選擇正確臥位;③從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患

者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開(kāi)足踏板,

健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便

器上;④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移

動(dòng)的程序反向進(jìn)行。

(2)輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用

束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，

患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛,

可將足踏板抬起，并墊軟枕。

2.平車。

(1)患者與平車間的移動(dòng)：①能在床上配合移動(dòng)者采

用挪動(dòng)法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運(yùn)法；不能自行

活動(dòng)或體重較重者采用2?3人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、

腰椎骨折患者采用4人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車性

能，清潔平車；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動(dòng)時(shí)，將平

車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平

車上，協(xié)助患者移動(dòng)到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時(shí),

應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，

1人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；⑥

拉起護(hù)欄。

（2）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車

時(shí)小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上

下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過(guò)程中保證輸液

和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮觥?/p>

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者在使用輪椅或平車時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合

方法。

2.告知患者感覺(jué)不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無(wú)損方可使

用；輪椅、平車放置位置合理，移動(dòng)前應(yīng)先固定。

2.輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。

3.保護(hù)患者安全、舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好

骨折部位再搬運(yùn)。

4.遵循節(jié)力原則，速度適宜。

5.搬運(yùn)過(guò)程中，妥善安置各種管路，避免牽拉。

第四章常見(jiàn)癥狀護(hù)理

癥狀是疾病過(guò)程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)

構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺(jué)，包括患者自身

的各種異常感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理

人員在工作中，應(yīng)早期識(shí)別癥狀，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病情，

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的

癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

一、呼吸困難的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥

狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。

2.評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚

顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、

心律等。

3.評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、CT、

肺功能檢查等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。

2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食

物，做好口腔護(hù)理。

3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，

協(xié)助患者有效排痰。

4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺(jué)舒

適為原貝限

5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的

氧療或機(jī)械通氣。

6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等,

觀察藥物療效和副作用。

7.呼吸功能訓(xùn)練。

8.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加

活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者呼吸困難的常見(jiàn)誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量

避免。

2.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。

3.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。

4.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

L評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。

2.安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。

3.不能單純從血氧飽和度的高低來(lái)判斷病情，必須結(jié)合

血?dú)夥治鰜?lái)判斷缺氧的嚴(yán)重程度。

4.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20?30滴

/min。

二、咳嗽、咳痰的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的

關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。

2.評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、

氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等。

3.必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估

有無(wú)發(fā)給。

4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄

生蟲(chóng)學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。

2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。

3.對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量

的飲食，囑患者多飲水。

4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化

療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具

體操作見(jiàn)第六章）。

5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。

6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。

2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。

3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。

4.教會(huì)患者有效的咳痰方法。

5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。

（四）注意事項(xiàng)。

1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。

2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。

3.保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。

4.有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。

5.對(duì)于過(guò)敏性咳嗽患者，避免接觸過(guò)敏原。

三,咯血的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

L評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情

況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

2.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。

3.了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患

者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。

2.及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。

3.吸氧。

4.建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物,

觀察療效及副作用。

5.觀察、記錄咯血量和性狀。

6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。

7.保持大便通暢，避免用力排便。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)

理措施。

2.指導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，大咯

血時(shí)禁食。

3.告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。

（四）注意事項(xiàng)。

1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。

2.咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及

混合的唾液、痰等因素。

3.及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。

4.做好口腔護(hù)理。

5.咯血過(guò)程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)給、煩躁不安、

精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。

四、惡心、嘔吐的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因,

嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀

等。

2.評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn),

腹部體征。

3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

4.嘔吐量大者注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。

2.清理嘔吐物，更換清潔床單。

3.必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。

4.測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平

衡情況等。

5.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)

理措施。

2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。

3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐,

逐漸增加進(jìn)食量。

（四）注意事項(xiàng)。

1.嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。

2.嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開(kāi)窗通風(fēng)。

3.口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。

4.注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情

況及有無(wú)低血鉀表現(xiàn)。

5.劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)

可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。

五、嘔血、便血的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、

性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

2.評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、

腹部體征等。

3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)

窺鏡檢查等結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°?15°或頭偏向一側(cè)。

2.及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。

3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止

血治療等搶救措施。

4.監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。

5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。

6.判斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)

急措施。

2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。

3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。

（四）注意事項(xiàng)。

1.輸液開(kāi)始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液

量和速度的依據(jù)。

2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。

3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

4.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。

六、腹脹的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的

原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)

人史。

2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管

排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。

3.合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。

4.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

L指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。

2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。

（四）注意事項(xiàng)。

患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相

關(guān)檢查。

七、心悸的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往

病史等。

2.評(píng)估患者生命體征，意識(shí)狀況等。

3.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電

解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.保持環(huán)境安靜。

2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。

3.測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量心（脈）率（律），必要時(shí)

行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。

4.指導(dǎo)患者深呼吸或聽(tīng)音樂(lè)等放松方法。

5.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法及注意事項(xiàng)。

2.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。

（四）注意事項(xiàng)。

L幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。

2.房顫患者需同時(shí)測(cè)量心率和脈率。

八、頭暈的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、伴隨癥狀，

與體位及進(jìn)食有無(wú)相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)

人史。

2.評(píng)估生命體征，意識(shí)狀況等。

3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.保持病室安靜，操作輕柔。

2.臥床休息。

3.監(jiān)測(cè)生命體征變化。

4.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。

5.保持周圍環(huán)境中無(wú)障礙物，注意地面防滑。

6.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬頭暈的誘因。

2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。

2.患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息。

3.教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。

4.對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支

持。

九、抽搐的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過(guò)程、

部位、性質(zhì)及既往史等。

2.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)舌咬傷、尿失禁

等。

3.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.立即移除可能損傷患者的物品，放入開(kāi)口器，如有義

齒取出，解開(kāi)衣扣、褲帶。

2.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開(kāi)氣道，備好負(fù)壓吸引器,

及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。

3.加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。

4.遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。

5.抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生

命體征變化，并做好記錄。

6.避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

L告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因。

2.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的安全措施。

3.告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)。

4.告知患者單獨(dú)外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方

式的卡片。

5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。

（四）注意事項(xiàng)。

1.開(kāi)口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。

2.提高患者服藥的依從性。

十、疼痛的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)

間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng);

應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。

2.評(píng)估生命體征的變化。

3.了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。

2.給予患者安靜、舒適環(huán)境。

3.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。

4.合理飲食，避免便秘。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的

方法，包括聽(tīng)音樂(lè)、分散注意力等放松技巧。

（四）注意事項(xiàng)。

遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)注意觀察藥物療效

和副作用。

H■一、水腫的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與

飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治

療情況，既往史及個(gè)人史。

2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無(wú)胸水征、

腹水征，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移

動(dòng)性濁音等。

3.了解相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥

床休息。

2.監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄24h液體出入量。

3.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。

4.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作

用。

5.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時(shí)處理。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。

2.指導(dǎo)患者合理限鹽限水。

（四）注意事項(xiàng)。

1.晨起餐前、排尿后測(cè)量體重。

2.保持病床柔軟、干燥、無(wú)皺褶。

3.操作時(shí)，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。

4.嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。

十二、發(fā)熱的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。

2.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。

3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。

2.臥床休息，減少機(jī)體消耗。

3.高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。

4.降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保

持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。

5.降溫處理30min后測(cè)量體溫。

6.補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、

營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。

7.做好口腔護(hù)理。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.鼓勵(lì)患者多飲水。

2.告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖。

3.告知患者及家屬限制探視的重要性。

（四）注意事項(xiàng)。

1.冰袋降溫時(shí)注意避免凍傷。

2.發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量。

3.對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對(duì)熱型

及臨床癥狀的觀察。

4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

5.必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本。

第五章皮膚、傷口、造口護(hù)理

皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評(píng)估皮膚、

傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或

去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其

愈合。

一、壓瘡預(yù)防

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附