血液灌流研究

淺談血液灌流

Hemperfusion血液凈化中心劉強(qiáng)血液灌流研究第1頁中心介紹城陽區(qū)第二人民醫(yī)院血液凈化中心成立于年8月份，至今已診療病人2萬余人次，其中長久在我中心行規(guī)律血液透析病人50人。

中心是以中西醫(yī)結(jié)合伎倆治療急慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、急慢性腎炎、腎病綜合癥、過敏性紫癜腎病、IgA腎病等各種腎臟疾病專業(yè)診療中心。中心主要以血液透析為主，同時(shí)又能開展血液灌流、腹膜透析、高通量血液透析等先進(jìn)透析技術(shù)。血液灌流研究第2頁中心介紹中心現(xiàn)擁有日本進(jìn)口血液凈化設(shè)備20余臺，規(guī)模居全青島市第六，工作人員15人，其中醫(yī)師4人，護(hù)士10人、技師1人.年中心聘請濟(jì)南市中心醫(yī)院血液凈化中心李玉祥主任來中心做醫(yī)療主任，使中心技術(shù)水平更上一個(gè)臺階。年中心與白求恩基金管理委員會(huì)建立合作關(guān)系，在白求恩基金會(huì)授權(quán)下對青島地域尿毒癥患者進(jìn)行人道主義救助，更大程度解除了病人后顧之憂。至今，我們共救助病人60人次，為病人共減免治療費(fèi)用10萬多元，得到了病人及社會(huì)必定和廣泛好評，其中我們還從他們中挑選了2名年輕患者成為我們工作人員，使他們重新回歸社會(huì)，找回人生價(jià)值，開始了新美好生活。血液灌流研究第3頁序言藥品和毒物中毒是臨床上非經(jīng)常見急癥，每年都有大量藥品或毒物中毒患者需要搶救，大部分病例經(jīng)過普通內(nèi)科處理（包含洗胃、輸液、利尿、使用反抗藥品等）而得以治愈，但對于深度昏迷或喝藥劑量過大、中毒過深、中毒時(shí)間過長以上方法常難以奏效。因?yàn)檠汗嗔飨鄬ζ占?，技術(shù)成熟且簡單、有效，這也是在搶救嚴(yán)重藥品和毒物中毒時(shí)常首選血液灌流主要原因。血液灌流研究第4頁血液灌流

Hemperfusion

定義及概述：血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，經(jīng)過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥品、代謝產(chǎn)物，到達(dá)去除外源性或內(nèi)源性毒素及代謝產(chǎn)物等中大分子致病物質(zhì)作用，將凈化了血液回輸體內(nèi)一個(gè)血液凈化方法。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不一樣雜合式血液凈化療法。血液灌流研究第5頁灌流器分類

血液灌流器最慣用吸附劑包含：活性炭、樹脂、硬化樹脂以及修飾后離子型吸附劑最原始吸附材料是活性炭，他對中小分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量<5000）和與蛋白質(zhì)結(jié)合物質(zhì)吸附能力較強(qiáng)。以后發(fā)展吸附樹脂是一個(gè)球形合成交聯(lián)共聚物，含有多孔、高比表面積等特征，樹脂吸附能力不受材料本身影響，僅受材料表面包裹層孔徑制約，對于相對分子質(zhì)量10000—100000物質(zhì)含有較強(qiáng)吸附血液灌流研究第6頁血液灌流吸附劑要求1.與血液接觸無毒無過敏反應(yīng)2.與血液接觸不發(fā)生任何化學(xué)反應(yīng)和物理改變3.有一定機(jī)械強(qiáng)度,不發(fā)生微粒脫落，不發(fā)生變形4.有強(qiáng)大吸附作用5.生物相容性好，對血液有形成份影響很小血液灌流研究第7頁

血液灌流臨床應(yīng)用血液灌流研究第8頁適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥急性藥品或毒物中毒尿毒癥：尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓、尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變重癥肝炎，尤其是暴發(fā)性肝衰竭造成急性肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒血癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征銀屑病、牛皮癬或其它本身免疫性疾病其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等戒毒戒毒已成為一個(gè)嚴(yán)峻社會(huì)問題，采取活性炭血液灌流與血液透析治療海洛因成癮，可使戒斷癥狀消失，患者脫癮（二）禁忌癥對灌流器及相關(guān)材料過敏者。嚴(yán)重血小板降低，白細(xì)胞降低或其它凝血障礙者慎用血液灌流研究第9頁藥品或毒素中毒

藥品/毒物中毒時(shí)HP指征：血漿濃度已達(dá)致死濃度。有繼續(xù)吸收，經(jīng)內(nèi)科治療無效，病情加重。嚴(yán)重中毒、長時(shí)昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害。原有肝/腎功效不全，對毒物排泄不利者。含有產(chǎn)生代謝障礙或有延緩效應(yīng)藥品中毒。血液灌流研究第10頁HP去除藥品或毒物

血液灌流研究第11頁血管通路建立藥品中毒或毒物中毒短時(shí)性血液灌流者以暫時(shí)性血管通路為宜，長久維持性血液灌流者宜采取永久性血管通路。暫時(shí)血管通路有：中心靜脈暫時(shí)導(dǎo)管（首選股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈）、動(dòng)脈直刺（橈動(dòng)脈—貴要靜脈、足背動(dòng)脈—大隱靜脈）永久性血管通路有：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管、中心靜脈長久留置導(dǎo)管血液灌流研究第12頁

中心靜脈留置導(dǎo)管血液灌流研究第13頁中心靜脈留置導(dǎo)管血液灌流研究第14頁中心靜脈留置導(dǎo)管血液灌流研究第15頁自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液灌流研究第16頁自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液灌流研究第17頁自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)血液灌流研究第18頁動(dòng)脈直刺血液灌流研究第19頁人工血管血液灌流研究第20頁操作流程血液灌流研究第21頁血液灌流流程圖血液灌流研究第22頁這是一個(gè)單純血液灌流機(jī)優(yōu)點(diǎn)：操作簡便、移動(dòng)方便適于急診搶救缺點(diǎn)：1、沒有可調(diào)控體外循環(huán)境保護(hù)溫加熱裝置及動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測、血路管空氣監(jiān)測裝置等。血液灌流研究第23頁這是血液灌流和血液透析串聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用血液灌流研究第24頁血液灌流聯(lián)合血液透析優(yōu)點(diǎn)：可借助血液透析機(jī)血泵動(dòng)力裝置、加溫裝置及各種監(jiān)控裝置。血液灌流器需置于血液透析器前原因有：1、有利于回血保溫。2、防止透析脫水后血液濃縮發(fā)生凝血。3、有利于透析器對電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)整。血液灌流研究第25頁血液灌流治療中監(jiān)測----系統(tǒng)監(jiān)測1、采取專用設(shè)備進(jìn)行灌流治療時(shí)，要親密觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓改變。動(dòng)脈壓高常提醒灌流器內(nèi)血流阻力增加，多見于高凝現(xiàn)象，應(yīng)追加肝素劑量；靜脈端出現(xiàn)低壓報(bào)警，多見于灌流器內(nèi)凝血；靜脈端出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)多見于除泡器內(nèi)凝血、濾網(wǎng)堵塞。2、動(dòng)脈或靜脈端除泡器內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白沉積時(shí)，提醒抗凝劑劑量不足，患者處于凝血傾向，追加肝素劑量；假如動(dòng)脈端除泡器內(nèi)血液平面逐步升高，提醒灌流器內(nèi)阻力升高，多見于灌流器內(nèi)凝血，此時(shí)靜脈端除泡器血液平面會(huì)逐步下降，必要時(shí)需要更換灌流器。血液灌流研究第26頁血液灌流治療中監(jiān)測—生命體征監(jiān)測在患者進(jìn)行灌流過程中應(yīng)親密觀察生命體征改變。親密觀察患者生命體征、神志改變、瞳孔反應(yīng)、皮膚黏膜有沒有出血，保持呼吸道通暢。應(yīng)穩(wěn)妥固定管路和穿刺針，保持體外循環(huán)通暢，主要辦法包含：1、血液灌流后，藥品被灌流器逐步吸附，普通在治療開始后10分鐘內(nèi)患者逐步出現(xiàn)躁動(dòng)不安，需專員守護(hù)，必要時(shí)用約束帶進(jìn)行約束，防墜床、預(yù)防咬傷舌頭及舌后墜。2、躁動(dòng)患者應(yīng)適當(dāng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑3、注意床邊監(jiān)護(hù)，預(yù)防穿刺針滑脫出血或空氣進(jìn)入導(dǎo)管引發(fā)空氣栓塞。血液灌流研究第27頁血液灌流治療中監(jiān)測—生命體征監(jiān)測假如患者出現(xiàn)血壓下降，則要對應(yīng)減慢血泵速度，適當(dāng)擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可加用升壓藥品；假如血壓下降是因?yàn)樗幤分卸舅露茄萘拷档退?，則應(yīng)該一邊靜脈滴注升壓藥品一邊進(jìn)行灌流，以免失去搶救治療時(shí)機(jī)。嚴(yán)密觀察治療情況主要觀察內(nèi)容：1、觀察灌流器內(nèi)血色有沒有變暗，動(dòng)脈和靜脈壺內(nèi)有沒有血凝塊，調(diào)整肝素劑量，必要時(shí)更換灌流器及管路。無抗凝劑治療時(shí)進(jìn)行灌流器沖洗，如有異常及時(shí)調(diào)整。2、觀察治療后病情改進(jìn)情況，必要時(shí)調(diào)整改療劑量與時(shí)間。對于自殺患者，神智轉(zhuǎn)清后，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者情緒穩(wěn)定，樹立良好人生觀。血液灌流研究第28頁血液灌流治療中反跳現(xiàn)象監(jiān)測部分脂溶性較高藥品（如安眠藥或有機(jī)磷類）中毒經(jīng)過灌流后，能夠很快降低外周循環(huán)內(nèi)藥品或毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到暫時(shí)性緩解，治療結(jié)束后數(shù)小時(shí)或次日外周組織藥品或毒物再次釋放入血，造成患者二次癥狀或體征加重?？梢罁?jù)不一樣物質(zhì)特征間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行血液灌流治療。另一常見原因是沒有進(jìn)行徹底洗胃而在治療結(jié)束后藥品再次經(jīng)胃腸道吸收入血。親密觀察上述藥品或毒物灌流治療結(jié)束后患者情況，一旦出現(xiàn)反跳跡象能夠再次進(jìn)行灌流治療。血液灌流研究第29頁影響療效原因一、毒物毒性強(qiáng)弱二、兩種或兩種以上毒物同時(shí)中毒三、治療時(shí)機(jī)灌流治療過早則藥品還未形成血藥濃度高峰，過晚則藥品過多與外周組織結(jié)合。有以下情況者應(yīng)盡早進(jìn)行灌流治療：1、毒物中毒劑量過大或已知達(dá)致死劑量（濃度）者；經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者。2、病情嚴(yán)重伴腦功效障礙或昏迷者，伴有肝腎功效障礙者；年老或藥品有延遲毒性者。四、治療時(shí)間一次灌流治療時(shí)間不宜超出3小時(shí)血液灌流研究第30頁影響療效原因五、特異性解毒藥品使用

應(yīng)與血液灌流同時(shí)使用，但要注意吸附劑對解毒藥品吸附作用，必要時(shí)可對應(yīng)加大劑量。六、降低毒物吸收1、灌流結(jié)束后回血時(shí)可應(yīng)用空氣回血法，因?yàn)樯睇}水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進(jìn)入血液風(fēng)險(xiǎn)。2、最大程度降低藥品后續(xù)吸收是十分主要伎倆，如胃腸道中毒者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行洗胃和（或）導(dǎo)瀉，皮膚中毒者主動(dòng)清洗皮膚等。血液灌流研究第31頁血液灌流并發(fā)癥及處理1、生物不相容性：吸附劑生物不相容性主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5—1小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降，普通不需要終止灌流治療，可適當(dāng)靜脈推注地塞米松、吸氧等處理，2、吸附顆粒栓塞：治療開始后患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞，一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象必須停頓治療，給予高壓氧或吸氧，同時(shí)對癥處理。3、出凝血功效紊亂：活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時(shí)很可能會(huì)吸附較多凝血因子，治療中應(yīng)注意觀察與處理。4、貧血：通常每次灌流治療均會(huì)造成少許血液丟失。所以長久進(jìn)行血液灌流患者，尤其是尿毒癥患者，會(huì)加重貧血。5、空氣栓塞：主要源于灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完全排除潔凈，治療過程中血路連接處不牢靠或出現(xiàn)破損而造成氣體進(jìn)入體內(nèi)。血液灌流研究第32頁血液灌流幾點(diǎn)注意事項(xiàng)假如患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流開始治療前進(jìn)行體外預(yù)沖，預(yù)充液可采取生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5%白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓影響。體外循環(huán)血流量普通以100—200ml/min為宜，研究表明，體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過快所需治療時(shí)間相對過長，而速度較慢則需要治療時(shí)間相對較短，但速度過慢易于出現(xiàn)凝血，應(yīng)適當(dāng)提升肝素劑量。血液灌流研究第33頁血液灌流幾點(diǎn)注意事項(xiàng)灌流器中吸附材料吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療時(shí)間。慣用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)吸附在2—3小時(shí)內(nèi)到達(dá)飽和。所以，假如臨床需要，可每間隔2小時(shí)更換一個(gè)灌流器，但一次整個(gè)血液灌流治療時(shí)間普通不超出6小時(shí)，對于部分脂溶性較高藥品或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)釋放入血情況，可依據(jù)不一樣物質(zhì)特征間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療普通經(jīng)2—3次治療，藥品和毒物即可全部去除潔凈。急性藥品中毒搶救結(jié)束后可采取空氣回血。血液灌流研究第34頁