基于VTE建設的抗凝門診患者分級管理

基于VTE建設的抗凝門診患者分級管理

基于VTE防治建設中心抗凝門診患者分級管理探索與研究（2021年政府資助省級醫(yī)學優(yōu)秀人才項目）編號：13000022P00DE3410023K【Summary】目的：基于靜脈血栓栓塞癥（VTE）建設，對抗凝門診患者進行分級管理，觀察管理效果。方法：將2021年1月-2021年12月接收的58例抗凝門診患者納入研究，隨機分為試驗組與參考組，每組29例。參考組給予普通管理，試驗組給予分級管理，對比兩組出血和血栓栓塞事件發(fā)生率、死亡率、住院天數、總治療費用以及滿意指數。結果：試驗組出血和血栓栓塞事件發(fā)生率、死亡率均低于參考組（P＜0.05）；試驗組住院天數、總治療費用均低于參考組（P＜0.05）；試驗組患者滿意指數高于參考組（P＜0.05）。結論：基于VTE建設的抗凝門診患者分級管理效果顯著，有助于降低出血和血栓栓塞事件風險，通過對高?；颊呒皶r采取干預對策，降低死亡率，提高醫(yī)院整體的VTE防治水平?！綤eys】靜脈血栓栓塞癥；抗凝治療；分級管理；死亡率；治療費用VTE在臨床中屬于常見并發(fā)癥，臨床表現為血液在靜脈腔內凝結，阻塞靜脈管腔，造成靜脈無法正?；亓鳎霈F疼痛、沉重感以及腫脹[1]?，F今，多種疾病以及術后均可導致VTE，如卒中、心肌梗死、妊娠、肥胖等，因為前期癥狀不明顯，且大多數情況下為急性發(fā)作，必須提高醫(yī)院VTE防治能力，盡早對高危人群進行評估、篩查、診斷和治療，加強護理人員關于VTE的護理能力，規(guī)范診治并預防VTE[2]。有研究發(fā)現，臨床藥師基于分級管理建立VTE全程化抗凝管理模式能夠識別抗凝治療高風險患者，規(guī)范工作流程及內容，顯著提高工作效率[3]。對此，本次研究基于VTE建設，對抗凝門診患者進行分級管理，觀察管理效果。1對象和方法1.1對象將2021年1月-2021年12月接收的58例抗凝門診患者納入研究，隨機分為試驗組與參考組，每組29例。參考組中男16例，女13例，年齡38-65歲，均值（51.23±1.73）歲；試驗組中男17例，女12例，年齡40-65歲，均值（51.30±1.75）歲。對比兩組抗凝門診患者的一般資料，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。醫(yī)院倫理委員會批準研究開展。納入標準：①參照《住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理與管理專家共識》[4]，診斷為存在VTE風險，需抗凝治療；②對研究知情并自愿簽署同意書；③接受住院治療。排除標準：①已經發(fā)生出血和血栓栓塞事件；②合并精神疾??；③存在藥物抗凝治療禁忌癥；④中途轉院的抗凝治療患者。1.2方法1.2.1普通管理參考組給予普通管理，將患者收治入院后，在醫(yī)生指導下應用抗凝藥物，并提前告知對應藥物可能產生的不良反應，提醒對方注意，嚴格按照醫(yī)囑用藥。圍繞VTE展開健康知識講解，告知VTE的危害性和危險因素，指導在平常生活中適當運動，即使患有疾病，除無法下床活動外，也需要在飯后或休息時采取散步、慢跑等方式活動全身，進而降低VTE發(fā)生風險。1.2.2分級管理試驗組給予分級管理：（1）抗凝治療分級管理模式建立；首先基于VTE建設，建立抗凝治療分級管理模式，區(qū)別于普通管理，采取多種形式的分級，查閱相關文獻資料，將患者既往史、肝腎功能、疾病狀態(tài)、服藥依從性、血栓風險、凝血指標等納入考慮范圍，用最適宜的分級方法，對不同分級患者采取具有針對性的干預措施。（2）分級方法；①患者分級；根據既往史、疾病狀態(tài)以及肝腎功能進行基礎分級，將VTE發(fā)生風險從高到低分為一級、二級、三級。②治療分級；根據治療方式的不同分級，因為華法林屬于主要的抗凝藥物，將合并應用兩種以上影響華法林的藥物、聯合抗血小板或溶栓治療、既往出現大出血事件和國際標準化比值不穩(wěn)定者視為一級，合并應用兩種以下影響華法林的藥物、未聯合抗血小板或溶栓治療、既往無或出現小出血事件和國際標準化比值穩(wěn)定者視為二級。③用藥分級；根據用藥情況進行分級，將服藥依從性差、存在漏服、錯服以及發(fā)生不良事件（大出血或血栓）者視為一級，服藥依從性良好、按時服藥、沒有或僅發(fā)生輕微不良事件（大出血或血栓）者視為二級。④監(jiān)護分級；根據用藥監(jiān)護項目進行分級，將每日接受藥學查房、凝血功能檢測、醫(yī)囑審核的患者視為一級，每間隔1-2日接受藥學查房、凝血功能檢測的患者視為二級，每間隔2-3日接受藥學查房、凝血功能檢測的患者視為三級。分級方法中，一級均代表高風險，二級均代表中風險，三級均代表低風險。（3）不同分級管理內容；①一級；一級患者每日展開病情評估，觀察D-二聚體水平，必要時實施深靜脈彩超檢查，在醫(yī)囑下合理用藥，并采取物理預防，應用足底靜脈泵、梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置等，防止血液瘀滯，其中梯度壓力襪連續(xù)24小時使用，間歇性充氣加壓裝置可顯著增加血流，但不適合應用在充血性心力衰竭、下肢血管嚴重動脈硬化患者中。對存在出血風險者加強管理，預防下肢深靜脈血栓形成，降低出血風險。給予心理干預，滿足心理需求，詳細介紹VTE病因、治療方式和預后，消除負面情緒。②二級；二級患者每1-2日展開病情評估，觀察D-二聚體水平，應用抗凝藥物聯合物理預防，表明藥物正確應用的重要性，指導不要擅自停藥或是增加藥量，避免加速形成血栓或繼發(fā)出血。③三級；三級患者每3-4日展開病情評估，觀察D-二聚體水平，應用抗凝藥物或物理預防，提高肢體被動活動頻率，做膝關節(jié)屈伸運動，重復10-20次，促進血液回流。不同分級患者均在出院前實施健康指導，強調日常飲食應清淡易消化，保持健康的生活習慣，避免久坐不動。1.3觀察指標1.3.1出血和血栓栓塞事件發(fā)生率、死亡率對比兩組出血和血栓栓塞事件發(fā)生率、死亡率，重點評估不同管理方式的VTE預防效果。1.3.2住院天數、總治療費用對比兩組住院天數、總治療費用，重點評估不同管理方式的經濟效益。1.3.3滿意指數對比兩組滿意指數，通過問卷表形式在患者內部展開調查，讓其自主打分，滿分10分，≥8分為很滿意，4-7分為一般滿意，≤3分為不滿意，滿意指數＝[（很滿意＋一般滿意）例數]/總病例數×100%。1.4統(tǒng)計學分析用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0進行處理，計量資料用（±s）代表，t驗證，計數資料用率代表，x2驗證，若P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1對比兩組出血和血栓栓塞事件發(fā)生率、死亡率試驗組出血和血栓栓塞事件發(fā)生率、死亡率均低于參考組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表1。表1：對比兩組出血和血栓栓塞事件發(fā)生率、死亡率[n,(%)]組別例數出血血栓栓塞死亡率試驗組293（10.34）7（24.14）0（0.00）參考組296（20.67）13（44.83）2（6.90）x2-4.0739.4747.147P-0.0440.0020.0082.2對比兩組住院天數、總治療費用試驗組住院天數短于參考組，總治療費用低于參考組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表2。表2：對比兩組住院天數、總治療費用（±s）組別例數住院天數（d）總治療費用（萬元）試驗組294.57±0.360.62±0.03參考組296.84±0.781.47±0.28t-14.23016.255P-0.0010.0012.3對比兩組患者滿意指數試驗組患者滿意指數高于參考組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表3。表3：對比兩組患者滿意指數[n,(%)]組別例數很滿意一般滿意不滿意滿意指數試驗組2914（48.28）12（41.38）3（10.34）26（89.66）參考組298（27.59）14（48.28）7（24.14）22（75.86）x2-9.0910.9636.6746.674P-0.0030.3270.0100.0103討論正常狀態(tài)下，人體血流速度因血管部位不同而不同，一般下腔靜脈血流速度為5-25cm/s，腹主動脈為1.8m/s，當血流速度變慢時，血小板以及凝血因子在受傷的內皮細胞處聚集，使血液不能順利通過，形成血栓，即血凝塊。VTE指靜脈回流障礙性疾病，有深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥兩種形式，其中下肢深靜脈血栓形成患病率最高，因為無論是臨床治療還是日常生活，下肢均有可能在長時間未運動情況下出現血液流速變慢，如通宵打游戲、乘坐長途汽車等[5]。目前，VTE被視為常見且多發(fā)的心血管疾病，具有較高的病死率，同時除引起相關并發(fā)癥外，還需承擔較大經濟壓力，治療花費高[6-7]。對此，提高VTE防治能力具有重要意義，為進一步促進醫(yī)院VTE防治體系建設規(guī)范化與同質化，我國已有300多家醫(yī)院加入VTE防治建設體系，我院作為北方高寒地區(qū)基層三級醫(yī)院，同樣正在籌備VTE防治中心申請，但具體防治管理措施有待明確。本次研究在VTE建設基礎上，對門診接收的抗凝治療患者采取分級管理，結果試驗組出血和血栓栓塞事件發(fā)生率、死亡率均低于參考組；住院天數短于參考組，總治療費用低于參考組；患者滿意指數高于參考組，表明該種管理方式能夠提高VTE預防效果、具有良好的經濟效益，一定程度上減輕患者的經濟負擔，使其更樂于接受?？鼓T診是VTE防治建設中心的基礎，其接收患者大多存在VTE發(fā)生風險，普通管理盡管采取抗凝治療、健康教育等措施，可內容較為普遍，導致不論高風險還是低風險患者，均接受到一樣的管理，在此基礎上，由于未對高風險群體采取特殊管理，如加強預防等，造成干預不及時，極易引發(fā)出血和血栓栓塞事件，增加住院天數，提高治療費用。分級管理經過對不同風險患者進行分級管理，采取多樣化的分級方法，包括用藥分級、治療分級、患者分級、監(jiān)護分級，按照分級情況展開系統(tǒng)、規(guī)范且全面的治療和指導，確保在治療期間規(guī)范應用抗凝藥物，消除不合理應用現象，提升藥物治療的有效性、安全性以及用藥依從性，改善個體化抗凝治療水平[8]。在臨床診療中，對不同分級抗凝患者給予對應的分級服務，區(qū)別于統(tǒng)一的普通抗凝服務，強調一級（高危）患者重視抗凝藥物聯合物理預防，并提供心理干預服務；二級（中危）患者一方面展開抗凝藥物聯合物理預防，另一方面注重正確用藥；三級（低危）患者由于病情較為穩(wěn)定，在前期進行肢體活動，節(jié)約治療成本。綜上所述，基于VTE建設的抗凝門診患者分級管理效果顯著，有助于降低出血和血栓栓塞事件風險，通過對高危患者及時采取干預對策，降低死亡率，提高醫(yī)院整體的VTE防治水平。Reference[1]姜紅秀.以聯絡護士為主導的多學科管理模式在提高VTE規(guī)范預防率的應用研究[J].基層醫(yī)學論壇,2022,26(27):8-10,14.[2]張曉健,崔剛,李靜,等.“醫(yī)護管一體化閉環(huán)”靜脈血栓栓塞癥防治體系的構建與應用[J].中國衛(wèi)生標準管理,2022,13(13):81-84.[3]戴夢飛,李舒悅,王寶彥,等.基于分級管理的靜脈血栓栓塞癥患者全程化抗凝管理模式的建立與評價[J].藥學與臨床研究,2022,30(02):179-183.[4]國際血管聯盟中國分部護理專業(yè)委員會.住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理與管理專家共識[J].解放軍護理雜志,2021,38(6):17-21.[5]王琴芳.臨床護理管理路徑在肝病存在VTE風險患者中的應用體會[J].黑龍江中醫(yī)藥,2021,5