后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

“后循環(huán)缺血”

posteriorcirculationischemia，

（PCI）

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

王淑貞后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁后循環(huán)解剖知識(shí)

后循環(huán)（posteriorciculation）:又稱為追基底動(dòng)脈系統(tǒng)

顱外段:左、右椎動(dòng)脈顱內(nèi)段：左、右椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈：腦橋動(dòng)脈及深穿支左右大腦后動(dòng)脈：左右小腦后下動(dòng)脈、左右小腦前下動(dòng)脈、左右小腦上動(dòng)脈。后循環(huán)供血范圍：腦干（延髓、腦橋、中腦）、小腦、枕葉、丘腦、部分顳葉后部和脊髓等。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁后循環(huán)解剖知識(shí)椎動(dòng)脈分段：分為4段：V1（骨外）段V2（椎間孔）段V3（脊椎外）段V4（硬膜內(nèi)）段腦血管病介入治療實(shí)際操作過程中，第一個(gè)分段更為合理，應(yīng)用更廣泛。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁后循環(huán)概念

當(dāng)前國內(nèi)外普遍認(rèn)為后循環(huán)即椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)但鎖骨下動(dòng)脈第一段或無名動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)發(fā)生鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，一樣引發(fā)后循環(huán)缺血癥狀和體征，所以有作者認(rèn)為后循環(huán)應(yīng)該是雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈第一段、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)共同組成。無名動(dòng)脈應(yīng)作為前后循環(huán)共有部分。

為了判斷預(yù)后，指導(dǎo)臨床，有些人以基底動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)將后循環(huán)人為分為三部分，椎動(dòng)脈入顱到小腦后下動(dòng)脈處為近段，小腦后下動(dòng)脈至小腦上動(dòng)脈處為中段，小腦上動(dòng)脈以遠(yuǎn)為遠(yuǎn)段，也即“基底動(dòng)脈尖”。病變累及遠(yuǎn)段預(yù)后不良。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁“后循環(huán)缺血”概念“后循環(huán)缺血”posteriorcirculationischemia（PCI），就是指后循環(huán)TIA和腦梗死。其同義詞包含椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病等。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)、定義和意義

鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)覺約半數(shù)后循環(huán)TIA有明確梗死改變且TIA與腦梗死界限越來越含糊，所以用PCI涵蓋后循環(huán)TIA與腦梗死，有利于臨床操作。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見缺血性腦血管病，約占缺血性卒中20%。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)歷史

椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI)定義來歷

上世紀(jì)50年代，發(fā)覺一些頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)患者有頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足”carotidinsufficiency）。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）概念。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)歷史經(jīng)典VBI概念有兩個(gè)含義：

臨床上是指后循環(huán)TIA，

病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉造成血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)歷史

70年代后，伴隨對(duì)腦缺血基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)提升，明確前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式。所以，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)歷史因?yàn)閷?duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切認(rèn)識(shí)：

1.如多將頭暈/眩暈或一過性意識(shí)喪失歸咎于VBI；

2.將頸椎骨質(zhì)增生看成VBI主要病因；

3.更有將VBI概念泛化，認(rèn)為它是一個(gè)即非正常又非缺血狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，造成VBI概念不清、診療標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)提升80年代后，伴隨臨床研究深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR)和研究技術(shù)發(fā)展，對(duì)PCI臨床和病因有了幾項(xiàng)主要認(rèn)識(shí)：后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)提升大量臨床研究證實(shí)與老化相關(guān)頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI主要危險(xiǎn)原因，因?yàn)椋孩臥CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，多有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅還是動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無PCI中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生程度并無顯著差異，只存在血管性危險(xiǎn)原因不一樣。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)提升⑵病理研究證實(shí)椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。⑶在203例椎動(dòng)脈造影中，僅2例有因骨贅引發(fā)動(dòng)脈側(cè)方移位。⑷對(duì)1018例有各種血管危險(xiǎn)原因患者進(jìn)行多普勒超聲檢驗(yàn)，僅發(fā)覺5％有顱外段椎動(dòng)脈受壓。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)提升80年代后，伴隨臨床研究深入和研究技術(shù)發(fā)展，對(duì)PCI臨床和病因有了幾項(xiàng)主要認(rèn)識(shí)：⑴PCI主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見情況；⑵PCI最主要機(jī)制是栓塞；⑶不論是臨床或影像學(xué)檢驗(yàn)都無法可靠地界定即非正常又非缺血狀態(tài)；⑷即使頭暈/眩暈是PCI常見癥狀，但頭暈/眩暈常見病因卻并不是PCI。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)提升基于以上認(rèn)識(shí)，國際上已用PCI概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁VBI含義泛化VBI含義…后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁33位/單位

中國后循環(huán)缺血教授共識(shí)組后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁后循環(huán)缺血發(fā)病機(jī)制和病因（1）動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見血管病理表現(xiàn)。造成PCI機(jī)制包含：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引發(fā)低灌注、血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。（2）栓塞是PCI最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要起源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端（3）穿支小動(dòng)脈病變，包含玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部粥樣硬化病變，缺血好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁后循環(huán)缺血發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)原因

(4

)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SubclavianStealSyndrome）因?yàn)槲挥阪i骨下動(dòng)脈近端和椎動(dòng)脈開口之間一段鎖骨下動(dòng)脈狹窄或者閉塞引發(fā)。在這種情況下，當(dāng)上肢用力時(shí)，血流從椎基底動(dòng)脈向上肢引流，造成椎動(dòng)脈逆流。當(dāng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)向上肢供血時(shí)，中耳和前庭就會(huì)缺血，造成頭暈、發(fā)作性眩暈、聽力喪失和耳鳴。即鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。臨床常發(fā)覺雙上肢血壓相差20mmHg以上。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁后循環(huán)缺血發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)原因（5）動(dòng)脈夾層

因?yàn)樽祫?dòng)脈V1段和V4段是可移動(dòng)部分，當(dāng)受到外力作用時(shí)（如外傷等），就輕易形成夾層。患有椎動(dòng)脈夾層病人主要表現(xiàn)為疼痛，絕大多數(shù)患者經(jīng)常表現(xiàn)為頸后部或枕部疼痛，向肩部播散。也可發(fā)生播散性頭痛，大多數(shù)為枕部疼痛。當(dāng)夾層擴(kuò)張至椎動(dòng)脈顱內(nèi)段時(shí)，頭暈、復(fù)視、以及延髓外側(cè)或小腦梗死體征相繼出現(xiàn)。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層造成延髓、小腦和腦橋缺血，也可發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁后循環(huán)缺血發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)原因（6）椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張征

（vertebrobasilardolichoectasis,VBD）是當(dāng)前正處于研究和探索階段一個(gè)腦血管變性疾病。曾先后被稱為巨大延長基底動(dòng)脈瘤畸形、基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張、椎基系統(tǒng)迂曲、巨大延長擴(kuò)張、血管曲張樣動(dòng)脈瘤、巨長基底動(dòng)脈變異和梭形動(dòng)脈瘤等。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁后循環(huán)缺血發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)原因（6后循環(huán)血管變異：有三種類型：

雙側(cè)或單側(cè)大腦后動(dòng)脈未發(fā)育；雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑不對(duì)稱；一側(cè)椎動(dòng)脈起于弓上（多見于左側(cè)椎動(dòng)脈）因后循環(huán)血管變異引發(fā)腦血流分布不均，用TCD可探測(cè)出變異側(cè)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流速度減慢，表明后循環(huán)存在腦缺血現(xiàn)象?；颊弑憩F(xiàn)為頭痛或者眩暈。因?yàn)閯?dòng)脈硬化致使一側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈血管狹窄或先天發(fā)育不全，在旋轉(zhuǎn)頸部時(shí)，因?yàn)轭i椎骨質(zhì)增生或頸椎不穩(wěn)時(shí)，優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈受壓而出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性表現(xiàn)，這種情況相對(duì)少見。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁后循環(huán)缺血主要危險(xiǎn)原因PCI危險(xiǎn)原因與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相同，除不可調(diào)整年紀(jì)、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史外，主要是生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖及各種血管危險(xiǎn)原因，后者包含高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病及周圍血管病等。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁#后循環(huán)缺血主要發(fā)病機(jī)制-栓塞1988-年美國波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心

407名后循環(huán)缺血.病因：40%栓塞心源性栓塞24%

動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞14%

二者兼有2%32%大動(dòng)脈閉塞引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)源性腦缺血.后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁后循環(huán)缺血主要臨床表現(xiàn)PCI常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、雙側(cè)肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力降低、共濟(jì)失調(diào)、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒等。

PCI常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁后循環(huán)缺血主要臨床表現(xiàn)

最常見體征有肢體無力、步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、口咽機(jī)能障礙等。

出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害交叉表現(xiàn)是PCI特征表現(xiàn)。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁后循環(huán)缺血主要臨床表現(xiàn)PCI常見綜合征：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延髓背外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征、腔隙性梗死（運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁后循環(huán)缺血主要臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血僅以單一癥狀為表現(xiàn)極少見，常因?yàn)槿毖课徊灰粯佣a(chǎn)生一組不一樣癥狀和體征。調(diào)查發(fā)覺，后循環(huán)缺血病人僅有單一癥狀和體征不到1％。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)PCI展現(xiàn)為各種重合臨床表現(xiàn)。極少只表現(xiàn)為單一癥狀或體征。單純頭暈/眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等極少由PCI所致。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁后循環(huán)缺血評(píng)定和診療詳細(xì)病史、體格檢驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)是診療基礎(chǔ)。要仔細(xì)了解病史，尤其是癥狀發(fā)生、形式、連續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程及可能誘發(fā)原因；要注意了解各種血管性危險(xiǎn)原因；要重視對(duì)腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功效）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)，對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢驗(yàn)以排除良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁后循環(huán)缺血評(píng)定和診療對(duì)全部疑為PCI患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)，主要是MRI檢驗(yàn)。DWI對(duì)急性病變最有診療價(jià)值。頭顱CT檢驗(yàn)易受骨偽影影響，診療價(jià)值不大，只適合用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢驗(yàn)患者。后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁后循環(huán)缺血評(píng)定和診療應(yīng)主動(dòng)開展各種血管檢驗(yàn)，包含：數(shù)字減影血管造影、CTA、MRA、血管造影和血管多普勒超聲檢驗(yàn)等有利于發(fā)覺和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢驗(yàn)各有特點(diǎn)，不一樣檢驗(yàn)間相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢驗(yàn)可發(fā)覺椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，但不能成為診療PCI唯一依據(jù)。各種心臟檢驗(yàn)有利于明確來自心臟或主動(dòng)脈弓栓塞。頸椎影像學(xué)檢驗(yàn)不是首選或主要檢驗(yàn)。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁后循環(huán)缺血防治1.急性期治療

當(dāng)前仍缺乏專門針對(duì)PCI大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，所以對(duì)PCI急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)主動(dòng)開展卒中單元組織化治療模式。對(duì)起病3小時(shí)內(nèi)適當(dāng)患者能夠開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對(duì)全部不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)給予阿司匹林100-300mg/d治療。其它治療辦法可參考國內(nèi)外相關(guān)治療指南。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁后循環(huán)缺血防治2.預(yù)防

參考國內(nèi)外相關(guān)防治指南控制各種血管性危險(xiǎn)原因。鑒于栓塞多見，應(yīng)主動(dòng)開展病因檢驗(yàn)。診療明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有主要預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形支架術(shù)療效。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁

宣教應(yīng)主動(dòng)開展PCI醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師繼續(xù)再教育，更新觀念和知識(shí)，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，正確掌握PCI早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)覺、早診療。應(yīng)正確認(rèn)識(shí)PCI危險(xiǎn)原因，建立科學(xué)預(yù)防觀。

后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁相關(guān)后循環(huán)缺血幾個(gè)主要認(rèn)識(shí)1．PCI包含后循環(huán)TIA和腦梗死。

2．PCI主要病因與前循環(huán)缺血相同，