腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座

1流行病學(xué)占顱內(nèi)腫瘤15～24％，椎管內(nèi)腫瘤22~43%；男女百分比約為1：2；幕上較幕下多見，約為8：1腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第1頁2病因—尚不明確；病毒感染：DNA病毒可能在腦膜瘤發(fā)生上起一些作用，但確切因果關(guān)系仍有待說明。放射線：可經(jīng)過直接或間接機(jī)制損傷DNA，造成腫瘤發(fā)生；外傷：觀點(diǎn)不統(tǒng)一；遺傳原因：22號染色體長臂上抑癌基因缺失；激素和生長因子受體：存在較大爭議。腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第2頁3病理分型較少機(jī)會復(fù)發(fā)和侵襲腦膜瘤WHO分級腦膜內(nèi)皮細(xì)胞型I級纖維型（纖維母細(xì)胞型）I級過渡型（混合型）I級砂粒型I級血管瘤型I級微囊型I級分泌型I級淋巴漿細(xì)胞豐富型I級化生型I級較多機(jī)會復(fù)發(fā)和/或侵襲性強(qiáng)腦膜瘤非經(jīng)典腦膜瘤II級透明細(xì)胞型II級脊索樣型II級橫紋肌樣III級乳頭狀型III級惡性或間變形III級年WHO關(guān)于腦膜瘤分型（依據(jù)腦膜瘤復(fù)發(fā)傾向和侵襲性）腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第3頁4診療—臨床癥狀+影像學(xué)資料1、臨床表現(xiàn)：

生長遲緩體積大，癥狀輕微多先有刺激癥狀，如癲癇可見于任何顱內(nèi)部位

腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第4頁52、影像學(xué)檢驗(yàn)

X線平片：較少應(yīng)用高顱壓表現(xiàn)；腫瘤鈣化，見于砂粒型；局部顱骨增生或破壞；板障靜脈增粗和增多，腦膜動(dòng)脈溝增粗，棘孔可擴(kuò)大腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第5頁6①瘤呈圓形或分葉狀或扁平狀，邊界清楚②密度均勻呈等或偏高密度③增強(qiáng)后密度均勻增高④瘤內(nèi)鈣化多均勻，但可不規(guī)則⑤局部顱骨可增生或破壞⑥在腫瘤附近有不增強(qiáng)低密度帶，提醒水腫、囊變CT：主要方法腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第6頁7MRI：主要診療方法

①以硬腦膜為其基底②T1加權(quán)多為高信號，T2加權(quán)上，腫瘤呈低至高信號③在T1和T2加權(quán)上?？梢娔[瘤與腦組織之間一低信號界面，代表受壓蛛網(wǎng)膜或靜脈叢④T2加權(quán)可清楚顯示瘤周水腫⑤腦膜尾征：反應(yīng)該處硬腦膜通透性增大，并不是腫瘤浸潤腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第7頁8特殊MRI檢驗(yàn)方法：

MRV：明確腫瘤和靜脈竇關(guān)系

MRA：明確腫瘤和周圍動(dòng)脈關(guān)系

MRS：經(jīng)典表現(xiàn)為丙氨酸峰升高，對于判別診療有一定價(jià) 值；

DWI：有利于明確瘤周水腫及腫瘤是否侵犯正常腦組織腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第8頁9血管造影：非常規(guī)

可顯示腫瘤血供利于設(shè)計(jì)手術(shù)方案術(shù)前瘤供血?jiǎng)用}栓塞了解靜脈竇受累情況腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第9頁10惡性腦膜瘤影像學(xué)特點(diǎn)蕈傘狀生長；中-重度瘤周水腫；瘤內(nèi)無鈣化；瘤邊緣呈指狀突起；瘤內(nèi)不增強(qiáng)，有低密度壞死灶腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第10頁11治療方式包含：

手術(shù)切除立體定向放射外科—γ刀、質(zhì)子刀、X刀和射波刀栓塞治療放射治療藥品治療

治療腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第11頁12選擇處理方式時(shí)應(yīng)考慮以下原因：

①對無癥狀腦膜瘤應(yīng)觀察3-12月，再?zèng)Q定治療方案②有占位效應(yīng)、伴瘤周水腫者應(yīng)手術(shù)③依據(jù)腫瘤不一樣部位選擇適當(dāng)綜合治療方式④腫瘤切除程度與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)同等考慮

腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第12頁13

1、應(yīng)爭取做根治性手術(shù)，以降低復(fù)發(fā)Simpson腦膜瘤切除術(shù)分類法：①G1：腦膜瘤及其附著硬膜、受侵顱骨均切除②G2：瘤體完全切除，但與其附著硬腦膜沒有切除，僅作電灼③G3：瘤體切除，但與之粘連硬腦膜及顱骨未作處理④G4：有相當(dāng)一部分瘤體未切除⑤開顱減壓（G5）：腫瘤僅活檢G1-4術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為：9％、19％、29％、和40％

外科手術(shù)：首選方法腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第13頁142、術(shù)前仔細(xì)研究影像學(xué)資料，降低手術(shù)并發(fā)癥

腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第14頁15

結(jié)論：⑴腫瘤并未包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈以及大腦中動(dòng)脈等主要血管；⑵腫瘤基底自鞍結(jié)節(jié)處向前顱底方向延伸1cm左右；⑶部分腫瘤已長至視神經(jīng)管內(nèi).腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第15頁163、不一樣部位腦膜瘤手術(shù)目標(biāo)亦不一樣

凸面、嗅溝、矢狀竇前1/3和一些天幕、后顱窩腦膜瘤，力爭全切腫瘤對于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)、矢狀竇后1/3腦膜瘤以及斜坡腦膜瘤，有時(shí)為減小創(chuàng)傷可不行腫瘤全切除當(dāng)前仍有一些腦膜瘤，如視神經(jīng)鞘腦膜瘤，只進(jìn)行活檢或開顱探查

腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第16頁174、不一樣部位手術(shù)方式選擇

特定部位腦膜瘤手術(shù)方式：

蝶骨嵴腦膜瘤—改良翼點(diǎn)入路；嗅溝或前顱底腦膜瘤—額底+縱裂入路；橋腦小腦角腦膜瘤：枕下-乙狀竇后入路；枕大孔區(qū)腦膜瘤：枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路；鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤—額底入路、翼點(diǎn)入路、眶上鎖孔入路、擴(kuò)大經(jīng)蝶入路；巖斜腦膜瘤：見后

腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第17頁18改良翼點(diǎn)入路切除蝶骨嵴腦膜瘤腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第18頁19眶上鎖孔入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第19頁20顯微鏡下擴(kuò)大經(jīng)蝶入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第20頁21巖斜腦膜瘤

手術(shù)方式可分為四種：

(1)經(jīng)顱底巖斜區(qū)前方入路,包含額顳入路或額顳眶顴入路;(2)經(jīng)顱底巖斜區(qū)側(cè)方入路,包含顳底經(jīng)天幕入路（適合位于天幕裂孔區(qū)腫瘤直徑在4～5cm以下巖斜區(qū)腫瘤）、經(jīng)巖乙狀竇前入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳蝸入路及擴(kuò)大中顱底入路;(3)經(jīng)顱底巖斜區(qū)后方入路,包含枕下-乙狀竇后入路（適合腫瘤主體位于后顱窩,向橋小腦角、下斜坡方向生長者）;(4)聯(lián)合入路

,包含顳下、乙狀竇后聯(lián)合入路等。腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第21頁22聯(lián)合巖骨入路優(yōu)勢能夠更加好保護(hù)聽力和面神經(jīng)功效；能夠增加巖斜區(qū)暴露程度，尤其是腫瘤位于巖斜交界處、斜坡中段和巖骨尖處，或腫瘤侵犯海綿竇后壁或Meckel’s腔時(shí)；能夠早期切斷腫瘤供血?jiǎng)用}；能夠提供多軸向手術(shù)角度；當(dāng)顳部引流至天幕橋靜脈位置靠前或乙狀竇、頸靜脈球過于發(fā)達(dá)時(shí)，巖骨前、后聯(lián)合入路可提供相對寬松操作空間。腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第22頁23巨大巖斜腦膜瘤-顳下聯(lián)合乙狀竇后入路腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第23頁24放射治療普通放射治療：

間變或不經(jīng)典腦膜瘤輔助性治療；良性腦膜瘤次全切除后輔助治療，5年控制率可到達(dá)80%；血供豐富腦膜瘤術(shù)前準(zhǔn)備，可一定程度上較少腫瘤血供；

腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第24頁25放射治療調(diào)強(qiáng)放療-適合用于腫瘤形狀不規(guī)則；體積過大不適合立體定向放射治療；腫瘤臨近主要結(jié)構(gòu)；可用于椎管內(nèi)腦膜瘤治療；療效優(yōu)于普通放療且副作用小腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第25頁26放射治療立體定向放射外科，包含γ-Knife、X刀和粒子刀：

適合用于術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、顱底和海綿竇內(nèi)腫瘤；以腫瘤最大直徑≤3cm為宜；

安全、無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，單純γ-Knife治療腫瘤控制率靠近90%；長久療效還有待觀察

γ-Knife治療視神經(jīng)鞘腦膜瘤腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第26頁27放射治療分次放射治療（如射波刀）可提升照射腫瘤劑量，提升腫瘤控制作用分次治療提升主要結(jié)構(gòu)（如視覺通路）耐受劑量，盡可能降低放療副反應(yīng)腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第27頁28射波刀前射波刀治療后8個(gè)月，再次射波刀治療腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第28頁29鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)射波刀治療前，7GyX3射波刀治療后14個(gè)月，腫瘤縮小，視力改進(jìn)腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第29頁30栓塞療法—物理性栓塞和化學(xué)性栓塞

物理性栓塞阻塞腫瘤供血?jiǎng)用}和促使血栓形成；化學(xué)性栓塞作用于血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)血栓形成，從而到達(dá)降低腦膜瘤血供目標(biāo)；兩法均作為術(shù)前輔助療法；只限于頸外動(dòng)脈供血為主腦膜瘤；手術(shù)治療在栓塞后1周左右進(jìn)行腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第30頁31化療和激素治療化療藥品（如替莫唑胺、羥基脲）、激素類藥品（溴隱亭、米非司酮、三苯氧胺）能抑制腦膜瘤生長停留在試驗(yàn)階段；大多數(shù)臨床病例證實(shí)化療和激素治療對于腦膜瘤無效或療效甚微；生長抑素經(jīng)體外和體內(nèi)試驗(yàn)證實(shí)，可在一定程度上抑制腦膜瘤生長（有效率約31%）不推薦為常規(guī)治療腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第31頁32靶向藥品治療較傳統(tǒng)化療和激素治療更具前景；理論依據(jù)：血管內(nèi)皮增加因子（VEGF）及其受體、血小板衍生生長因子（PDGF）亞基及其受體在腦膜瘤細(xì)胞有表示，前者參加血管生成，后二者參加細(xì)胞增殖；驗(yàn)室研究發(fā)覺VEGF和PDGF受體阻滯劑可有效控制腫瘤生長；尚需臨床證實(shí)；腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范專家講座第32頁33不經(jīng)典腦膜及間變腦膜瘤治療診療

不經(jīng)典腦膜瘤：細(xì)胞成份增多，10個(gè)高倍鏡中有≥5個(gè)有絲分裂者，診療能夠成立；