急危重癥的識(shí)別和處置

常見(jiàn)急危重癥

快速識(shí)別關(guān)鍵點(diǎn)與處理技巧深圳市搶救中心科教培訓(xùn)部趙偉醫(yī)生二00八年十一月1急危重癥的識(shí)別和處置第1頁(yè)一、常見(jiàn)急危重癥范圍

2急危重癥的識(shí)別和處置第2頁(yè)急危重癥通常指病人臟器功效衰竭，包含“六衰”；衰竭臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功效衰竭”），而最危重情況莫過(guò)于心跳驟停。1、腦功效衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。3急危重癥的識(shí)別和處置第3頁(yè)2、各種休克：因?yàn)楦鞣N原因所引發(fā)循環(huán)功效衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量降低、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損一組綜合征。休克常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。4急危重癥的識(shí)別和處置第4頁(yè)3、呼吸衰竭：包含急性與慢性呼吸衰竭，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5急危重癥的識(shí)別和處置第5頁(yè)5、肝功效衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包含急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功效衰竭：可分為急性腎功效衰竭和慢性腎功效衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。6急危重癥的識(shí)別和處置第6頁(yè)7、有生命危險(xiǎn)急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生死亡（心臟停搏時(shí)間不超出8~10分鐘）7急危重癥的識(shí)別和處置第7頁(yè)二、急危重癥快速識(shí)別

關(guān)鍵點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

8急危重癥的識(shí)別和處置第8頁(yè)經(jīng)過(guò)對(duì)生命“八征”重點(diǎn)體格檢驗(yàn)，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超出37℃稱為發(fā)燒，低于35℃稱為低體溫。9急危重癥的識(shí)別和處置第9頁(yè)2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清楚有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清楚一致，未聞及干濕羅音。10急危重癥的識(shí)別和處置第10頁(yè)4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克可能性；而舒張壓假如超出90mmHg，則稱之為高血壓。11急危重癥的識(shí)別和處置第11頁(yè)

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse12急危重癥的識(shí)別和處置第12頁(yè)5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采取格拉斯哥評(píng)分≥9分；假如病人煩躁、擔(dān)心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。13急危重癥的識(shí)別和處置第13頁(yè)6、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提醒心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；假如小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。14急危重癥的識(shí)別和處置第14頁(yè)8、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克；皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提醒發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。15急危重癥的識(shí)別和處置第15頁(yè)

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

16急危重癥的識(shí)別和處置第16頁(yè)三、急危重癥處理技巧17急危重癥的識(shí)別和處置第17頁(yè)急危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再搞清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療重視器官功效，防治多器官功效障礙，必須全身綜合分析和支持治療18急危重癥的識(shí)別和處置第18頁(yè)1、最主要專業(yè)思緒與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)急癥者，必須先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診療對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病→救人”常規(guī)！19急危重癥的識(shí)別和處置第19頁(yè)患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接收病情評(píng)定和搶救辦法30分鐘內(nèi)急診檢驗(yàn)及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可依據(jù)當(dāng)初急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地馬上搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊?/p>

有生命危險(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者

非急診患者

20急危重癥的識(shí)別和處置第20頁(yè)（1）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—馬上開(kāi)放氣道—給予有效吸氧21急危重癥的識(shí)別和處置第21頁(yè)（2）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—馬上徹底止血

—建立靜脈通路

—快速補(bǔ)液擴(kuò)容22急危重癥的識(shí)別和處置第22頁(yè)（3）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路23急危重癥的識(shí)別和處置第23頁(yè)（4）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）—開(kāi)放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路24急危重癥的識(shí)別和處置第24頁(yè)（5）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—馬上呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥品25急危重癥的識(shí)別和處置第25頁(yè)2、最基本五項(xiàng)搶救首要辦法

——適合用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道——保持呼吸道通暢（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多項(xiàng)選擇平衡鹽液和糖水）26急危重癥的識(shí)別和處置第26頁(yè)常見(jiàn)水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引發(fā)），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過(guò)多（急性腎功效衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒27急危重癥的識(shí)別和處置第27頁(yè)3、廣義ABCD“萬(wàn)用”搶救流程：適合用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評(píng)定：搶救過(guò)程中不停檢驗(yàn)和床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征28急危重癥的識(shí)別和處置第28頁(yè)A第一步判斷(貫通)Assessment

是否昏迷？

開(kāi)放氣道Airwayopen假如昏迷或者呼吸道阻塞、馬上開(kāi)放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有沒(méi)有出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用急診施救辦法與流程29急危重癥的識(shí)別和處置第29頁(yè)4、狹義ABCD搶救流程：僅適合用于心肺復(fù)蘇——A判斷+氣道：徒手開(kāi)放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥品（高級(jí)）30急危重癥的識(shí)別和處置第30頁(yè)5、現(xiàn)場(chǎng)搶救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握基本功，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久模擬訓(xùn)練提升動(dòng)手能力。詳細(xì)包含兩大類基本操作技能，包括到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，包括到創(chuàng)傷搶救有4項(xiàng)，它們分別是：31急危重癥的識(shí)別和處置第31頁(yè)（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）

c.復(fù)蘇藥品（及氣管插管）32急危重癥的識(shí)別和處置第32頁(yè)（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷搶救（BTLS）：相關(guān)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)搶救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷四大搶救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)33急危重癥的識(shí)別和處置第33頁(yè)6、各種支持療法與高級(jí)伎倆：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥品、抗心律失常腦功效支持——降顱壓、亞低溫腎功效支持——人工腎、