胸部損傷病人的護理

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科趙俊敏.11.17

胸部損傷病人護理胸部損傷病人的護理1/92主要內(nèi)容概述肋骨骨折氣胸血胸心臟損傷胸部損傷病人的護理2/92概述胸部損傷病人的護理3/92胸部損傷（chesttraumaorthoracictrauma）胸部暴露面積較大，易受外傷，胸部損傷約占全身創(chuàng)傷1/4。胸內(nèi)有主要臟器,胸外傷后致死率高。胸部損傷病人的護理4/92解剖生理胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔內(nèi)器官胸部損傷病人的護理5/92解剖生理胸壁骨性胸廓肋間結構被覆軟組織骨性胸廓由胸椎、肋骨、胸骨組成。肋骨共12對，后端與椎體橫突相連，前端為肋軟骨。第1~7肋與胸骨直接相連——真肋；第8~10肋與上肋軟骨相連——假肋；第11、12肋前端游離——浮肋。骨性胸廓作用是支撐、保護胸腔內(nèi)器官，并參加呼吸。胸部損傷病人的護理6/92解剖生理胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔內(nèi)器官胸部損傷病人的護理7/92解剖生理胸膜胸膜頂肋胸膜膈胸膜縱隔胸膜壁胸膜臟胸膜肋膈角胸部損傷病人的護理8/92

胸膜腔

胸膜腔：為潛在密閉腔隙，兩側互不相通。胸部損傷病人的護理9/92胸膜腔胸膜腔內(nèi)壓＝肺內(nèi)壓－肺彈性回縮力壁胸膜臟胸膜胸膜腔胸部損傷病人的護理10/92

胸膜腔

胸膜腔內(nèi)為負壓：吸氣時，－8～－10cmH2O

呼氣時，－3～－5cmH2O胸部損傷病人的護理11/92胸膜腔密閉性和負壓是確保肺正常呼吸主要條件；胸腔內(nèi)負壓促使靜脈血、淋巴液回流；兩側胸膜腔壓力均衡是維持縱隔位置居中主要確保。假如胸膜腔密閉性被破壞，則負壓改變，會影響肺膨脹，影響靜脈血回流，縱膈擺動可影響心臟功效，最終造成呼吸、循環(huán)功效障礙。胸部損傷病人的護理12/92解剖生理胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔內(nèi)器官胸部損傷病人的護理13/92解剖生理

胸腔及胸腔內(nèi)器官中部：縱隔左、右：肺

縱隔：縱隔不是一個器官，是左、右縱隔胸膜之間器官、結構和結締組織總稱?？v隔分界：上為胸廓上口，下為膈，前為胸骨，后為胸椎，兩側為縱隔胸膜。縱隔位于胸腔正中偏左?？v隔主要包含：心包、心臟、大血管、氣管、食管、胸腺等。胸部損傷病人的護理14/92病因與分類依據(jù)損傷暴力性質分為：鈍性傷、穿透傷依據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為：1.閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器砸擊胸部所致。高壓氣浪、水浪沖擊胸部可引發(fā)肺爆震傷。2.開放性損傷：多因利器、刀、錐等銳器損傷所致。胸部損傷病人的護理15/92病理生理閉合性損傷輕者：胸壁軟組織挫傷、單純肋骨骨折重者：胸腔內(nèi)器官或血管損傷，造成氣胸、血胸。創(chuàng)傷性窒息胸部損傷病人的護理16/92創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）：若暴力擠壓胸部同時向靜脈傳導，可使靜脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩、胸部毛細血管破裂。表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小紫藍色瘀點或瘀斑，以面部與眼眶部顯著。普通于2～3周后自行吸收消退。創(chuàng)傷性窒息胸部損傷病人的護理17/92創(chuàng)傷性窒息胸部損傷病人的護理18/92病理生理開放性損傷損傷器官、血管，造成氣胸、血胸，嚴重者呼吸、循環(huán)功效衰竭。胸部損傷病人的護理19/92臨床表現(xiàn)癥狀胸痛：常為受傷處疼痛，若伴有肋骨骨折，深呼吸和咳嗽時疼痛加重。呼吸困難：因為疼痛、呼吸道阻塞、肺水腫、濕肺、肺膨脹不全、反常呼吸引發(fā)。

咯血：提醒有肺和支氣管損傷。

休克：胸腔內(nèi)大出血、張力性氣胸、心臟壓塞、猛烈疼痛等造成休克。胸部損傷病人的護理20/92臨床表現(xiàn)體征視：傷口、淤血、畸形、反常呼吸觸：壓痛、觸痛、骨擦感、握雪感、氣管移位。叩：可出現(xiàn)鼓音、濁音。聽：濕性啰音、呼吸音減弱或消失。胸部損傷病人的護理21/92診斷外傷史。癥狀加體征。X線：骨折、氣胸、血胸、縱膈移位、肺不張、濕肺等。CT診療性穿刺：胸腔或心包穿刺，抽出氣體、血液。胸部損傷病人的護理22/92治療嚴重胸部損傷時以搶救生命為首要標準。非手術治療：維持呼吸功效：保持呼吸道通暢、控制反常呼吸、是否封閉傷口、胸膜腔穿刺、胸腔閉式引流等。維持有效循環(huán)：及時補液。鎮(zhèn)痛、預防感染。手術治療：心臟大血管損傷，胸膜腔內(nèi)進行性出血，氣管、支氣管或肺損傷，食管損傷，胸腹聯(lián)合傷，較大異物存留，大面積胸壁缺損等。胸部損傷病人的護理23/92胸外傷肋骨骨折（ribfracture）氣胸（pneumothorax）血胸（hemothorax)胸部損傷病人的護理24/92肋骨骨折胸部損傷病人的護理25/92肋骨骨折定義：是指暴力直接或間接作用于肋骨，使肋骨完整性和連續(xù)性中止，是最常見胸部損傷。胸部損傷病人的護理26/92肋骨骨折好發(fā)部位：第1～3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，較少發(fā)生骨折。第4～7肋骨薄而長，最易折斷。第8～10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11～12肋骨前端游離不固定，彈性大，均不易折斷。肋骨骨折胸部損傷病人的護理27/92病因外來暴力

1.直接暴力：骨折發(fā)生于暴力打擊處，造成骨折向內(nèi)彎曲而折斷。

2.間接暴力：骨折發(fā)生在胸部前后受壓時，引發(fā)肋骨在腋中線附近向外過分彎曲而折斷。病理原因1.惡性腫瘤肋骨轉移2.嚴重骨質疏松胸部損傷病人的護理28/92分類據(jù)骨折斷端是否與外界相通分為：開放性肋骨骨折閉合性肋骨骨折依據(jù)損傷程度分為：單根單處肋骨骨折單根多處肋骨骨折多根單處肋骨骨折多根多處肋骨骨折胸部損傷病人的護理29/92單根或多根單處肋骨骨折，對呼吸功效影響??；肋骨斷端刺破胸膜、肺→氣胸、皮下氣腫、血胸、血痰、咯血；刺破肋間血管可引發(fā)出血；多根多處肋骨骨折→局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化→反常呼吸，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時該區(qū)胸壁向外凸出，又稱為連枷胸→縱膈撲動→呼吸、循環(huán)衰竭。病理生理胸部損傷病人的護理30/92胸壁軟化區(qū)反常呼吸運動病理生理與分類胸部損傷病人的護理31/92臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、休克。體征：受傷胸壁腫脹、壓痛、骨擦感、反常呼吸、皮下氣腫。輔助檢驗：血常規(guī)胸部X線：骨折斷端錯位、血氣胸，肋軟骨骨折則不能顯示。CT胸部損傷病人的護理32/92處理標準閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛。固定時間2－3周。胸部損傷病人的護理33/92閉合性多根多處肋骨骨折：首先固定胸廓，控制反常呼吸：用厚敷料壓在胸壁軟化區(qū)，加壓包扎。胸帶包扎固定法、肋骨牽引支架法、胸內(nèi)固定法。止痛。建立人工氣道。預防感染。處理標準胸部損傷病人的護理34/92開放性肋骨骨折：清創(chuàng)與固定。胸膜穿破者，行胸膜腔引流術。預防感染。處理標準胸部損傷病人的護理35/92胸部損傷病人的護理36/92胸部損傷病人的護理37/92護理辦法非手術治療護理/術前護理現(xiàn)場搶救：控制反常呼吸。保持呼吸道通暢，維持有效氣體交換。減輕疼痛：妥善固定胸部，鎮(zhèn)痛，病人咳嗽、咳痰時，雙手按壓患側胸壁。病情觀察：生命體征、神志、皮下氣腫等術前準備胸部損傷病人的護理38/92護理辦法術后護理病情觀察預防感染：監(jiān)測體溫改變，

防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，及時更換創(chuàng)面敷料。胸部損傷病人的護理39/92護理辦法健康教育合理飲食休息與活動用藥指導定時復查：3個月后復查胸片。胸部損傷病人的護理40/92氣胸胸部損傷病人的護理41/92定義氣胸概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。胸部損傷病人的護理42/92分類依據(jù)胸膜腔內(nèi)壓力，分為三類：閉合性氣胸：多因肋骨骨折斷端刺破肺，空氣進入胸膜腔所致。壓力仍低于大氣壓。開放性氣胸：多因銳器傷致胸膜腔與外界相通所致。壓力等于大氣壓。張力性氣胸：主要因為較大肺泡、肺或支氣管破裂所致。壓力高于大氣壓。胸部損傷病人的護理43/92（一）閉合性氣胸病理生理：空氣經(jīng)胸壁或肺傷道進入胸膜腔后，傷道馬上閉合，氣體不再進入胸膜腔。積氣量決定傷側肺萎陷程度：小量氣胸：肺萎陷30%以下中量氣胸：肺萎陷30%～50%大量氣胸：肺萎陷50%以上胸部損傷病人的護理44/92臨床表現(xiàn)：癥狀：小量氣胸僅有輕度胸悶、胸痛。中量或大量氣胸可出現(xiàn)顯著低氧血癥。常見胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難。體征：傷側胸廓飽滿，叩診呈鼓音，呼吸動度減低，呼吸音減弱或消失。（一）閉合性氣胸胸部損傷病人的護理45/92治療：小量氣胸：普通1～2周可自行吸收，不需處理。中量或大量氣胸：胸腔穿刺抽氣，必要時行胸腔閉式引流術。抗生素防治感染。（一）閉合性氣胸胸部損傷病人的護理46/92病理生理：胸膜腔經(jīng)過胸壁傷口或軟組織缺損處與外界大氣相通，外界氣體可隨呼吸自由進出胸膜腔。（二）開放性氣胸胸部損傷病人的護理47/92空氣進入量與胸壁傷口大小相關，達3cm時，患側胸膜腔負壓消失，患側肺完全萎陷。吸、呼時兩側胸腔壓力不均衡，吸氣時縱隔移向健側，呼氣時又移回患側，縱膈位置隨呼吸而左右擺動，稱為縱隔撲動。（二）開放性氣胸吸氣時呼氣時胸部損傷病人的護理48/92（二）開放性氣胸臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸、循環(huán)功效障礙。

呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、甚至休克等。吸氣時呼氣時胸部損傷病人的護理49/92（二）開放性氣胸體征：

視：患側可見胸壁傷道，呼吸時可聞及氣體進出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音，稱為胸部吸吮傷口。觸：氣管移位，胸部、頸部皮下可觸及捻發(fā)音。

叩：患側呈鼓音。

聽：患側呼吸音消失。胸部損傷病人的護理50/92治療：搶救處理：于深呼氣末封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸。如病人呼吸困難加重或有張力性氣胸表現(xiàn)，呼氣時暫時放開。清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口，抽氣減壓，必要時行胸腔閉式引流術。預防并發(fā)癥：吸氧、抗感染、抗休克等治療。剖胸探查術：活動出血、內(nèi)臟損傷、異物存留。（二）開放性氣胸胸部損傷病人的護理51/92（三）張力性氣胸病理生理：氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，吸氣時氣體進入胸膜腔，而呼氣時活瓣關閉、氣體不能排出，使胸膜腔壓力逐步升高，又稱高壓氣胸。胸部損傷病人的護理52/92（三）張力性氣胸病理生理：傷側肺嚴重萎陷，縱隔移向健側,健側肺也受壓,腔靜脈回流障礙，造成嚴重呼吸循環(huán)功效障礙。胸膜腔內(nèi)壓力升高，驅使氣體經(jīng)周圍結締組織，進入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫或面、頸、胸部皮下氣腫，全身皮下氣腫。胸部損傷病人的護理53/92（三）張力性氣胸胸部損傷病人的護理54/92臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、發(fā)紺甚至昏迷、休克。體征：

視：傷側胸部飽滿、肋間隙增寬。觸：皮下氣腫、氣管移向建側。

叩：傷側呈鼓音。

聽：傷側呼吸音消失。（三）張力性氣胸胸部損傷病人的護理55/92（三）張力性氣胸治療：1.搶救處理：用粗針頭排氣減壓。粗針頭單向活瓣裝置：手指套、塑料袋、氣球鎖骨中線第2肋間胸部損傷病人的護理56/92尖端剪一破口吸氣時手套閉合呼氣時手套脹氣（三）張力性氣胸胸部損傷病人的護理57/92（三）張力性氣胸治療：2.胸腔閉式引流術。3.剖胸探查術：如胸腔引流管內(nèi)連續(xù)不停溢出大量氣體、呼吸困難未改進，提醒有肺和支氣管有嚴重損傷。胸部損傷病人的護理58/92胸腔閉式引流術目標：引流胸腔內(nèi)積氣、積液；重建胸腔負壓，保持縱隔正常位置；促進肺膨脹。適應癥：中量、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸血胸胸腔穿刺術后肺無法復張者開胸術后引流胸部損傷病人的護理59/92置管位置：依據(jù)診療、X線結果。胸腔閉式引流術排氣：鎖骨中線第2肋間排液：腋中線與腋后線間

第6或第7肋間胸部損傷病人的護理60/92胸腔閉式引流裝置落差>60cm波動幅度4~6cm深度3~4cm胸腔閉式引流瓶（單瓶）胸部損傷病人的護理61/92負壓裝置水封瓶吸引瓶胸腔閉式引流瓶（雙瓶）胸部損傷病人的護理62/92胸腔閉式引流瓶（三瓶）負壓裝置胸部損傷病人的護理63/92胸腔閉式引流瓶（三瓶）胸部損傷病人的護理64/92氣胸護理辦法現(xiàn)場搶救觀察病情改變胸腔閉式引流護理※呼吸道管理緩解疼痛預防感染基礎護理胸部損傷病人的護理65/92胸腔閉式引流護理

密閉

無菌觀察拔管胸部損傷病人的護理66/92胸腔閉式引流護理密閉：引流裝置連接嚴密。長玻璃管沒入水下3~4cm，并保持直立。引流管滑脫處理。引流瓶打破處理。搬運病人和更換引流瓶。深度3~4cm胸部損傷病人的護理67/92無菌：水封瓶應低于胸壁引流口平面60~100cm，以防引流液逆流入胸腔引發(fā)感染。更換引流瓶應恪守無菌標準。傷口滲血滲液及時換藥。胸腔閉式引流護理落差>60cm胸部損傷病人的護理68/92胸腔閉式引流護理

密閉

無菌觀察拔管水柱波動有沒有氣泡性狀

量顏色胸部損傷病人的護理69/92保持通暢：觀察水柱波動范圍。正常水柱上下波動約4~6cm。預防引流管打折、受壓、扭曲、堵塞，每1~2h擠壓引流管一次。水柱波動幅度隨肺擴張而逐步減小。若水柱波動過大，提醒可能有肺不張；若水柱無波動，提醒引流管不通暢或肺已膨脹。取半臥位，勉勵病人咳嗽、深呼吸。胸腔閉式引流護理胸部損傷病人的護理70/92觀察引流液：觀察引流液顏色、性狀及量，并做好統(tǒng)計。觀察引流管內(nèi)有沒有氣泡溢出。觀察平靜呼吸時有沒有氣泡溢出，患者深呼吸或咳嗽時有沒有氣泡溢出，并做好統(tǒng)計。胸腔閉式引流護理胸部損傷病人的護理71/92拔管：拔管指征：引流管內(nèi)24小時無氣體排出，或引流量顯著降低且顏色變淡，即24小時引流液＜50ml，膿液＜10ml，X線檢驗顯示肺膨脹良好，病人無呼吸困難即可拔管。拔管方法：拔管時，囑病人深吸氣末屏氣，快速拔管，同時用凡士林紗布緊緊覆蓋傷口，收緊、結扎縫線，包扎固定。胸腔閉式引流護理胸部損傷病人的護理72/92拔管：拔管后24小時內(nèi)觀察病人有胸悶、呼吸困難、皮下氣腫、傷口漏氣、滲液等，發(fā)覺異常及時通知醫(yī)生處理。胸腔閉式引流護理胸部損傷病人的護理73/92血胸胸部損傷病人的護理74/92血胸：胸膜腔內(nèi)積血。血氣胸：血胸與氣胸同時并存。病因：肋骨骨折斷端或銳器損傷胸部血管引發(fā)。病因胸部損傷病人的護理75/92胸膜腔積血后，壓力增高，患側肺受壓，縱膈移位，健側肺也受壓，呼吸、循環(huán)功效受損。有效循環(huán)血量降低，造成失血性休克。胸腔大量連續(xù)出血，形成進行性血胸。出血快速時，超出心、肺、膈運動去纖維蛋白作用，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機化后叫機化性血胸。受傷一段時間后又出現(xiàn)胸腔積血，為遲發(fā)性血胸。胸腔內(nèi)積血感染，稱感染性血胸，又稱膿血胸。病理生理胸部損傷病人的護理76/92臨床表現(xiàn)癥狀：小量血胸（<500ml）：無顯著癥狀。中量血胸（500~1000ml）

大量血胸（>1000ml）

（1）低血容量性休克表現(xiàn)

（2）胸腔積液表現(xiàn)體征：肋間隙飽滿、患側叩診濁音、氣管向健側移位、呼吸音減弱或消失。胸部損傷病人的護理77/92診斷臨床表現(xiàn)X線檢驗小量血胸：肋膈角消失中、大量血胸：胸腔積液合并氣胸：液平面B超胸腔穿刺抽出血性液，即可確診。更主要是判斷有沒有進行性血胸以及是否繼發(fā)感染。胸部損傷病人的護理78/92胸部損傷病人的護理79/92治療非進行性小量血胸：可自行吸收非進行性中、大量血胸：胸腔穿刺、胸腔閉式引流進行性血胸：抗休克，開胸探查凝固性血胸：手術去除積血機化性血胸：行纖維組織剝除術感染性血胸：按膿胸處理抗感染治療胸部損傷病人的護理80/92護理辦法現(xiàn)場搶救觀察病情改變引流液顏色、性狀、量維持有效循環(huán)血量呼吸道管理預防并發(fā)癥胸部損傷病人的護理81/92心臟損傷胸部損傷病人的護理82/92分類鈍性心臟損傷穿透性心臟損傷胸部損傷病人的護理8