腫瘤溶解綜合征

腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征第1頁定義病因表現(xiàn)機(jī)制診療預(yù)防治療某男，19歲。于年診療為慢性粒細(xì)胞白血病慢性期，病情穩(wěn)定，間斷服用羥基脲1～2g/d，-02-11就診（已停羥基脲約2周），自覺近1周乏力顯著，食后腹脹，查血常規(guī)WBC21×109/L，外周血分類可見幼稚細(xì)胞32%，Hb96g/L，PLT32×109/L，脾大,肋下10cm,考慮急變期，提議做骨髓穿刺，患者拒絕。離院后自服用羥基脲3g/d，-02-13晚高熱，T39℃，乏力，黃疸，鼻黏膜滲血?；颊?，男，40歲，170cm，70kg，ASAII級(jí)，因“腹腔包塊”擬在全身麻醉下行“剖腹探查術(shù)”。入院后試驗(yàn)室檢驗(yàn)示尿酸1115μmol/L，血鉀4.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，血鈣2.0mmol/L和乳酸脫氫酶1792U/L均升高，給予別嘌呤醇0.2g、Tid，氫化可松0.2g/d、腸外營養(yǎng)支持及胃腸減壓治療。術(shù)后10min后患者心搏驟停，馬上行心外按壓、呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)靜脈注射腎上腺素1μg。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.21，PaO275mmHg，PaCO235mmHg，K+8.5mmol/L。隨即1.5h內(nèi)繼續(xù)心外按壓，期間靜脈注射腎上腺素25mg，5%碳酸氫鈉750ml，葡萄糖酸鈣3g，氯化鈣2g，胰島素12U及5%葡萄糖500ml?；颊咝奶ｎD達(dá)80min時(shí)K+10.9mmol/L。隨即行高流量連續(xù)性血液濾過6L/min。3h后血K+下降至7.3mmol/L，但患者仍無法恢復(fù)自主心跳，遂放棄搶救。術(shù)后病理匯報(bào)示：結(jié)腸腸脂垂、小腸系膜中至高度惡性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，傾向彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征第2頁定義腫瘤溶解綜合征（TumorLysisSyndrome，TLS）因?yàn)閴乃滥[瘤細(xì)胞崩解后，釋放其胞漿和核內(nèi)產(chǎn)物進(jìn)入血液引發(fā)一系列嚴(yán)重代謝紊亂及對(duì)應(yīng)臨床癥候群，其特征為高鉀血癥、高尿酸血癥、高磷酸鹽血癥和低鈣血癥，以及隨之而來急性尿酸增高性腎病和急性腎功效衰竭。腫瘤溶解綜合征第3頁1.好發(fā)生于分化度差、生長快速、負(fù)荷巨大且對(duì)治療高度敏感腫瘤，最多見于惡性淋巴瘤和急性淋巴細(xì)胞白血病，有文件匯報(bào)在上述高危病人中，ATLS發(fā)生率可達(dá)25%。2.常發(fā)生于聯(lián)合化療或大劑量化療后，也可出現(xiàn)在單一細(xì)胞毒藥品如安丫啶、高三尖杉酯堿、Vp16等治療后，甚至單一激素治療后。3.可因腫瘤自發(fā)溶解引發(fā)。病因腫瘤溶解綜合征第4頁＜25歲少尿酸性尿原因男性多見LDH升高脫水血容量少腫瘤細(xì)胞惡性程度高高危原因腫瘤溶解綜合征第5頁表現(xiàn)臨床上主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、氣短、充血性心力衰竭、心律不齊、尿混濁、水腫、液體過剩、關(guān)節(jié)不適、癲癇發(fā)作、肌肉痙攣、手足抽搐、昏睡、暈厥，甚至猝死。腫瘤溶解綜合征第6頁三“高”一“低”高尿酸血癥高鉀血癥高磷血癥低鈣血癥表現(xiàn)腫瘤溶解綜合征第7頁腫瘤細(xì)胞溶解核酸大量釋放嘌呤代謝形成大量尿酸機(jī)制特征性表現(xiàn)高尿酸血癥腫瘤溶解綜合征第8頁腫瘤細(xì)胞溶解機(jī)制細(xì)胞膜通透性增加內(nèi)部結(jié)構(gòu)腫脹崩解結(jié)構(gòu)脂滴游離、空泡化DNA裂解釋放細(xì)胞內(nèi)容物細(xì)胞膜細(xì)胞器破裂腫瘤溶解綜合征第9頁核酸代謝機(jī)制核苷酸嘌呤尿酸腫瘤溶解綜合征第10頁機(jī)制高尿酸血癥惡心、嘔吐、嗜睡，血、尿尿酸增高，尿中有尿酸結(jié)晶，可能有尿酸結(jié)石，發(fā)生腎絞痛、血尿、尿酸性腎病，腎功效損害，偶可有痛風(fēng)發(fā)作Ettinger報(bào)道1例ALL患者化療第4天出現(xiàn)一過性腎結(jié)石，化療第8天出現(xiàn)ATLS表現(xiàn)腫瘤溶解綜合征第11頁機(jī)制高鉀血癥細(xì)胞內(nèi)鉀大量入血高尿酸性腎病時(shí)鉀排出降低代謝性酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀釋出

腫瘤溶解綜合征第12頁機(jī)制高鉀血癥高鉀使心肌受抑、心肌張力減低，易發(fā)生心律失常疲乏、肢體麻木、酸痛、冷汗，甚至窒息，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清惡心嘔吐和腹痛，不一樣程度氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒腫瘤溶解綜合征第13頁機(jī)制高磷血癥血細(xì)胞破壞大量磷入血ONE腎功效衰竭排磷困難TWO腫瘤溶解綜合征第14頁機(jī)制低鈣血癥

腫瘤溶解綜合征第15頁機(jī)制高磷、低鈣血癥低鈣血癥：

1.肌痙攣、肢體麻木、抽搐、癲癇、呼吸暫停及精神癥狀等

2.傳導(dǎo)阻滯、心律失常，嚴(yán)重可致室顫3.低血鈣危象：驚厥、癲癇、嚴(yán)重哮喘、窒息、呼吸停頓等高磷血癥

1.磷酸鈣沉積腎小管，誘發(fā)加重腎衰竭

2.磷酸鈣沉積微血管，可見皮膚瘙癢，眼與關(guān)節(jié)炎癥腫瘤溶解綜合征第16頁機(jī)制代謝性酸中毒A腫瘤負(fù)荷增加，氧消耗增加，微循環(huán)障礙，組織灌注不暢，形成低氧血癥，乳酸堆積B腫瘤細(xì)胞溶解，釋放大量磷酸，且排泄受阻，非揮發(fā)性酸增加C腎功效不全時(shí)，排酸能力不足，腎小管分泌H離子和合成氨能力下降，碳酸氫根重吸收減弱腫瘤溶解綜合征第17頁診斷年caim和Bishop對(duì)Hande—Garmw診療系統(tǒng)進(jìn)行了修訂LTLS是指治療開始3天前或7天后以下原因≥2個(gè)異常，基線值需經(jīng)過治療前屢次監(jiān)測確定：①血尿酸≥476umol／L或增加25％；②鉀≥6.0mmol／L或增加25％；③磷≥2.1mmol／L（兒童）或≥I.45mmol／L（成人）或增加25％；④鈣≤1.75mmol／L或降低25％CTLS則定義為LTLS合并以下一項(xiàng)：①腎損害血肌酐≥1.5倍年紀(jì)校正正常上限；②心律失常／猝死；③癲癇腫瘤溶解綜合征第18頁預(yù)防和治療0101020203030404降低尿酸別嘌醇化療期間200mg/m2d，若Cr＞177mmol/L，減至100mg/d，糾正后維持治療1-2周糾正高血鉀靜推或靜點(diǎn)葡萄糖酸鈣靜點(diǎn)高滲葡萄糖、胰島素靜點(diǎn)碳酸氫鈉水化大量靜脈補(bǔ)液利尿劑呋塞米甘露醇血液透析上述辦法無效1.K＞6mmol/L2.血尿酸＞0.6mmol/L（10mg/dl）3.血磷快速升高

4.液體容量負(fù)荷過分5.有顯著癥狀低鈣血癥腫瘤溶解綜合征第19頁預(yù)后情況1.黃錚人綜合國內(nèi)文件分析130例ATLS，資料完整有61例，主動(dòng)治療后有40例取得PR或CR，有效率65.57%，治療無效死亡者21例，占34.43%2.和紅等報(bào)道ATLS40例，3例因腎功效不可逆損傷死亡3.魯守斌等用中西醫(yī)結(jié)合治療AT