急性腦梗死臨床規(guī)范化治療專家講座

急性腦梗死臨床規(guī)范化治療

山東大學齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科徐廣潤

急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第1頁腦梗死是腦部血流血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致不足腦組織壞死或軟化，血管壁病變、血流成份和血液動力學改變是引發(fā)腦梗死主要原因。腦梗死發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中60%-80%。近年來，因為醫(yī)學影像學等技術(shù)創(chuàng)造和應用，急性腦梗死診療已經(jīng)取得了革命性進展。即使新療法不停問世，新藥品不停涌現(xiàn)，但治療方面還沒有重大突破，至今尚無顯著療效治療方法。最近，依據(jù)循證醫(yī)學研究，認為有療效治療方法是：ASA,r-tPA,StrokeUnit.急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第2頁一、急性腦梗死治療理論進展

絕大多數(shù)腦梗死是因為血栓堵塞腦供血動脈引發(fā)，而腦細胞是人體最嬌嫩細胞，血流一旦完全阻斷，連續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證實，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前短短時間內(nèi)恢復血流供給。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第3頁（一）、缺血閾與半暗帶1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分↑—正常30ml/100g/分↓—臨床癥狀20ml/100g/分↓—電衰竭（神經(jīng)元電活動竭，傳導功效喪失）15ml/100g/分↓—膜衰竭（神經(jīng)細胞膜離子泵衰竭，進入不可逆損害）10ml/100g/分↓—細胞進入死亡

急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第4頁2、半暗帶

（Penumbra）急性腦梗死早期血流并未完全中止，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶。假如血流馬上恢復，功效可恢復正常；若缺血加重細胞進入膜衰竭，成為梗死擴大部分。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第5頁缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復流治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療目標就是搶救半暗帶。當前認為快速溶解血栓，恢復血流是最基本、最有希望治療方法。大量研究證實：血管閉塞3-6個小時內(nèi)恢復血流，腦梗死還可能挽救，超出這段時間后恢復血流，不但難于挽救腦細胞，還可能引發(fā)再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時間稱為復流治療時間窗（Timewindow）。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第6頁（二）、缺血瀑布理論

腦缺血、缺氧首先造成能量代謝障礙→興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放→自由基反應→鈣過量內(nèi)流→細胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應，是造成缺血性腦損害中心步驟，稱之為缺血瀑布。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第7頁快速溶栓復流是腦梗死急性期治療成功前提和基礎，腦保護治療打斷缺血瀑布反應連則是治療成功基本確保，兩個治療步驟相輔相成，缺一不可。沒有溶栓復流，即使用最有效腦保護方法和藥品，最終也不能挽救連續(xù)缺血腦組織；而單靠溶栓復流，沒有針對缺血各個不一樣時間、不一樣機制可靠腦保護，無法擴大復流治療時間窗，也不可能反抗缺血造成各種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第8頁（三）、再灌流綜合征

1、再灌流損傷：超出治療時間窗后血管再通，腦梗塞炎癥反應使白細胞黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有白細胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況尤其輕易發(fā)生在治療時間窗后血管再通。鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴格掌握治療時間窗。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第9頁二、急性腦梗死分型治療

大量臨床病理研究證實急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包含不一樣病因、嚴重程度、臨床轉(zhuǎn)歸疾病總稱。決定病情輕重和預后決定原因是閉塞血管引發(fā)腦梗死灶大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動脈主干閉塞引發(fā)大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療方法也難以挽救。開始治療前分型目標是區(qū)分病人輕重緩急，方便實施針對性治療。但截止當前，急性腦梗死尚無統(tǒng)一分類：急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第10頁（一）、依據(jù)病程分類：

把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進展型二型。但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不一樣時間就診，就能夠定為不一樣型。（二）、依據(jù)梗死灶大小分類：1、大梗死：d>5cm或累及2個以上腦葉2、中梗塞：d3-5cm3、小梗死：d1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第11頁（三）、OCSP分型：

1.全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈閉塞表現(xiàn)：（1）大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對側(cè)三個部位（面、上與下肢）運動和/或感覺障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：PACI有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙（失語），或感覺運動缺損較TACI局限。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第12頁3.后循環(huán)梗死（POCI）：POCI表現(xiàn)為各種程度椎基動脈綜合征：1）同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺運動障礙；（3）雙眼協(xié)同活動及小腦功效障礙，無長束征或視野缺損。4.腔隙性梗死（LACI）：LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見有純運動卒中、純感覺卒中、手拙笨構(gòu)音障礙綜合征、共濟失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診療。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第13頁此分型法最大優(yōu)點是不依賴于輔助檢驗，依據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可快速分類，并同時能提醒閉塞血管和梗死灶大小及部位：1）TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引發(fā)大片腦梗死；2）PACI：MCA遠段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引發(fā)大小不等梗死；3）POCI：腦干、小腦梗死；4）、LACI：基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引發(fā)小腔隙灶。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第14頁據(jù)此，TACI和少數(shù)較重PACI、POCI是需緊急溶栓亞型。這對指導治療、評定預后有主要價值。提議急診病人CT排除腦出血后，采取此種分型，按亞型決定采取治療辦法。我國腔隙性腦梗死占缺性腦卒中半數(shù)以上，普通無昏迷等全腦癥狀，只需對癥處理，無須盲目使用昂貴復雜特殊治療，預后良好。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第15頁治療應注意以下三點：1）因無腦水腫，防止脫水。2）因其病理基礎多為高血壓腦小動脈硬化，部分小動脈壁可能有纖維素性壞死或微動脈瘤形成，在Fisher匯報病例腔隙合并出血者占5%左右，應用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血可能，對腔隙梗死無益。3）假如收縮壓高于180mmHg,慎用抗血小板藥品。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第16頁三、急性腦梗死分期治療主要腦動脈血栓形成或栓塞引發(fā)急性腦梗死TACI和部分POCI，大多數(shù)為進展性腦卒中，且病情較重。為指導治療，按病程分為4期，依據(jù)患者就診時間和臨床表現(xiàn)采取對應治療：急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第17頁（一）、超早期：發(fā)病6小時以內(nèi)。

治療標準是:溶栓+腦保護。

1、溶栓治療：嚴格掌握適應癥和時間窗。（1）病例入選標準

①發(fā)病6小時內(nèi)。②腦CT除外顱內(nèi)出血，沒有與神經(jīng)功效缺失相對應低密度改變，可有與神經(jīng)功效缺失不相對應腔隙性梗死。③無顯著意識障礙（昏迷）。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第18頁④肢體癱瘓肌力3級以下。⑤年紀小于75歲。⑥患者或家眷簽字同意。（2）病例排除標準①溶栓之前臨床表現(xiàn)已顯著改進。②全身活動性出血傾向，血小板計數(shù)小于10萬/mm3。③近6個月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。④近6個月有消化道出血，近3個月內(nèi)患急性心梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴重創(chuàng)傷。

急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第19頁⑤顱內(nèi)A瘤、AVM、顱內(nèi)腫瘤及可疑SAH。⑥嚴重心功效不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知嚴重肝腎功效不全。 ⑦妊娠。⑧正在使用肝素等抗凝治療。⑨未經(jīng)控制高血壓，收縮壓>200mmhg,舒張壓>100mmhg。⑩收縮壓<100mmhg疑為血液動力學機制所致腦梗死。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第20頁（3）給藥方法：

①尿激酶（UK）：50-150萬單位（普通100萬單位）溶于100-200mlNSivgtt<2小時。若肌力恢復>1度，放慢速度，再追加25萬單位。若肌力恢復<1度，再觀察15分鐘，恢復仍不顯著，無腦出血表現(xiàn)時，可再追加25-50萬單位。②r-tPA：總量0.9mg/kg，總量10%IV，其余90%ivgtt<1小時。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第21頁（4）終止治療標準給藥過程中出現(xiàn)藥品不良反應，如寒戰(zhàn)、過敏或病情加重疑有腦出血者。（5）合并用藥：①低分子右旋糖苷500ml，ivgtt，qd，10天。②可用甘露醇，制酸藥。③溶栓治療二十四小時內(nèi)不給阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥品。二十四小時后開始口服或鼻飼水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改為100mg，qd，共用90天。④可用降壓藥。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第22頁（6）檢測項目①溶栓治療前、結(jié)束后2小時、二十四小時、1月進行神經(jīng)功效缺失評分及治療90天Barthel指數(shù)評分。②一次性溶栓治療后隨訪頭顱CT。

2、腦保護

（1）腦保護藥品：經(jīng)典腦保護藥品主要有3種。①鈣離子拮抗劑（尼莫地平）：作為腦保護劑，臨床研究無效。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第23頁②興奮性氨基酸拮抗劑（MK801）：副作用大，停頓臨床試驗。③自由基去除劑：當前尚無特異性自由基去除劑（2）促腦細胞代謝劑：腦保護機制不清，療效不必定，可依據(jù)情況適當選擇。①與蛋白代謝相關(guān)制劑：各種動物腦蛋白水解物（國家藥檢局已經(jīng)提醒存在過敏反應提議慎用）及小牛血清蛋白水解物。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第24頁②與脂類代謝相關(guān)制劑：胞二磷膽堿，神經(jīng)節(jié)苷酯。③與糖類代謝相關(guān)制劑：FDP④與神經(jīng)介質(zhì)相關(guān)制劑：腦復康。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第25頁(二)、急性期：6小時-2周（病情嚴重可連續(xù)4周）。1、抗血栓治療：急性期抗血栓主要包含抗凝、降纖及抗血小板療法。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第26頁1）抗血小板藥品：預防和治療缺血性腦血管病有效藥品，抗血小板藥品主要有三種①抗血小板活化劑：抗TXA2-ASA，抗PAF-銀杏葉，抗磷酸脂酶-西洛他唑；②提升血小板cAMP：潘生??；③抑制血小板聚集藥：氯吡格雷、噻氯匹啶（國家藥檢局已經(jīng)提醒存在骨髓抑制提議慎用）。④血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。其中ASA是研究最多和最必定療效藥品，他們之間聯(lián)合應用較多是ASA+潘生??；ASA+銀杏葉；氯吡格雷（噻氯匹啶）+ASA有增加出血可能，療效正在研究中。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第27頁2）抗凝治療：適應癥為進展性卒中、POCI、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應用時應慎重。（1）病例入選標準：①急性缺血性中風，發(fā)病6-72小時（進展性卒中可適當延長）。②頭顱CT或MRI排除腦出血。③無出血病史及出血傾向。④無嚴重肝腎功效損害者。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第28頁（2）病例排除標準①難治性高血壓，收縮壓>200mmhg，舒張壓>100mmhg。②腦CT示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。③嚴重肝腎功效不全。④4周內(nèi)做過大手術(shù)。⑤血小板計數(shù)10萬/mm3以下。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第29頁（3）給藥方法①低分子肝素：低分子肝素4100或5000u腹壁皮下注射，q12h，共10天。③普通肝素證實無效，增加出血危險，不再推薦應用。（4）終止治療①疑有腦出血，復查腦CT示有腦出血。②消化道、泌尿道出血。（5）監(jiān)測項目注意檢測凝血四項。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第30頁3）降纖治療

很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑能夠顯著降低血漿纖維蛋白原水平，還有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適合用于合并高纖維蛋白原血癥患者。（1）巴曲酶國內(nèi)已應用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。國內(nèi)曾有一項多中心、隨機、雙盲、撫慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時內(nèi)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改進快且較顯著，不良反應輕，但亦應注意出血傾向。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第31頁（2）降纖酶近期國內(nèi)完成大樣本多中心、隨機、雙盲、撫慰劑對照臨床試驗證實，應用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改進神經(jīng)功效，并降低卒中復發(fā)率。值得注意是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。10u溶于NS250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u）（3）其它降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應用。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第32頁應用降纖酶時注意檢驗纖維蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。3）抗血栓治療聯(lián)合應用：（1）抗凝+抗血小板（2）降纖+抗血小板急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第33頁2、對癥治療1）降低顱壓：適應癥為顱內(nèi)壓增高者。（1）降顱壓藥品：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應用。激素利少弊多不提議使用。（2）過分換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用于應用呼吸機者。（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第34頁2）調(diào)整血壓多數(shù)患者不需要處理，以下情況需要處理：①收縮壓>200mmhg(WHO要求220mmhg)，舒張壓>110mmhg（WHO要求>120mmhg）。②高血壓腦病、腎功效不全、心功效不全或EEG顯著心肌缺血。③降壓速度不宜太快。3）控制血糖①空腹血糖高于7.5mmol/L時，適當應用降糖藥。②急性期常規(guī)查血糖，必要時觀察血糖動態(tài)改變。急性腦梗死臨床規(guī)范化治療第35頁4）降溫治療：①并發(fā)感染者，主動選取抗生素。