惡性淋巴瘤專題宣講

惡性淋巴瘤

Lymphoma

腫瘤教研室李國亮惡性淋巴瘤專題宣講第1頁一概念淋巴瘤是起源于淋巴結和淋巴組織惡性腫瘤，機體免疫應答過程淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生某種免疫細胞惡變，是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤。惡性淋巴瘤是一類侵犯廣泛，表現(xiàn)多樣惡性腫瘤，能夠遍布全身各個系統(tǒng)或組織。惡性淋巴瘤專題宣講第2頁二流行病學惡性淋巴瘤是我國十大惡性腫瘤之一，全國每年發(fā)病25000例以上，男性年發(fā)病率約1.39/10萬人口，女性約0.84/10萬。全國地域差異不顯著。全世界以歐洲、美洲、澳大利亞等西方國家最高，約11—18/10萬人口。非洲Burktt淋巴瘤呈地域流行趨勢，尤其是兒童。惡性淋巴瘤專題宣講第3頁

依據(jù)1984—1988年我國不完全統(tǒng)計，每年約0人死于惡性淋巴瘤，城市高于農(nóng)村，近幾年發(fā)病率有顯著上升趨勢。在兒童惡性淋巴瘤發(fā)病次于白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，占第三位。

惡性淋巴瘤專題宣講第4頁三病因及發(fā)病機制惡性淋巴瘤病因不完全清楚。1EB病毒霍奇金淋巴瘤（HL）及Burkitt淋巴瘤病人，一部分血清中EB病毒抗體陽性，一部分病人淋巴結在電子顯微鏡下可發(fā)覺EB病毒顆粒。非洲兒童Burkitt淋巴瘤以及艾滋病相關淋巴瘤病人都顯示與EB病毒關系。惡性淋巴瘤專題宣講第5頁2一部分T細胞淋巴瘤，淋巴結外淋巴瘤顯示有遺傳趨勢，及地域流行性。3幽門螺桿菌感染與胃粘膜相關淋巴瘤發(fā)病相關，抗幽門螺桿菌感染可有效治療胃粘膜相關淋巴瘤。4免疫功效低下，遺傳性或取得性免疫缺點，長久服用免疫抑制劑，惡性淋巴瘤發(fā)病率顯著升高。惡性淋巴瘤專題宣講第6頁四病理及分型1霍奇金淋巴瘤(HL)淋巴細胞為主型結節(jié)硬化型混合細胞型淋巴細胞降低型惡性淋巴瘤專題宣講第7頁2非霍奇金淋巴瘤（NHL）1982年美國國立癌癥研究所制訂國際工作分型，分為10個類型。年WHO分型邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤

惡性淋巴瘤專題宣講第8頁血管原始免疫性T細胞淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤周圍性T細胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合癥惡性淋巴瘤專題宣講第9頁LymphomaHodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma(NHL)HDNHLBasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.LymphomaisdividedintoHDandNHL.Thisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasons惡性淋巴瘤專題宣講第10頁霍奇金淋巴瘤

基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-斯細胞(Reed-Sternberg)HL是一個獨特淋巴瘤類型，其瘤細胞成份復雜,多呈肉芽腫改變,當前采取Rye會議方法分型惡性淋巴瘤專題宣講第11頁霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，年）經(jīng)經(jīng)典霍奇金淋巴瘤淋巴細胞為主型結節(jié)硬化型混合細胞型淋巴細胞消減型結節(jié)狀淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤惡性淋巴瘤專題宣講第12頁經(jīng)經(jīng)典霍奇金淋巴瘤惡性淋巴瘤專題宣講第13頁NHL命名和分類極不一致。當前認為，淋巴細胞和組織細胞在組織發(fā)生、細胞形態(tài)以及功效上都有不一樣，淋巴細胞中B和T細胞也是兩類不一樣功效細胞，加上NHL顯著異質性，使分類復雜多變。當前以免疫學和形態(tài)學為基礎，將免疫組化、細胞遺傳和基因檢測等新技術應用于分型中非霍奇金淋巴瘤惡性淋巴瘤專題宣講第14頁RapportKielIWFREALWHO形態(tài)學+++++表型+±++臨床±++細胞遺傳學±+基因組學惡性淋巴瘤專題宣講第15頁

WHO年新分類B細胞淋巴瘤前B細胞腫瘤前B淋巴母細胞性白血?。馨土觯˙-ALL）成熟（外周）B細胞淋巴瘤慢性淋巴細胞性白血病／小淋巴細胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）前淋巴細胞性白血?。˙-PLL）淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，±絨毛狀淋巴細胞（SMZL）毛細胞白血病（HCL）漿細胞骨髓瘤／漿細胞瘤（PCM/PCL）MALT型結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，±單核樣B細胞淋巴瘤（MZL）濾泡性淋巴瘤（FL）(分級I、II、III)套細胞淋巴瘤(MCL)彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBLC）變型：中心母細胞性、免疫母細胞、富于T細胞和組織型、淋巴瘤樣肉芽腫型、間變性大B細胞型、漿母細胞型亞型：縱隔(胸腺)、血管內、原發(fā)性滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤（BL）惡性淋巴瘤專題宣講第16頁

T細胞淋巴瘤前T細胞腫瘤前T淋巴母細胞淋巴瘤／白血?。═-LBL/ALL）成熟T細胞和NK細胞腫瘤慢性前淋巴細胞性白血病（T-PLL）顆粒淋巴細胞性白血?。═-LGL）侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL）成人T細胞淋巴瘤／白血病（ATCL/L）（SMZL）結外NK／T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤覃樣肉芽腫／Sezary綜合征間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性皮膚型外周T細胞淋巴瘤，無其它特征（PTCL）血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AITCL）間變性大細胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性全身型惡性淋巴瘤專題宣講第17頁WHO年分類

——結合侵襲程度，能更加好地了解分類

B細胞腫瘤T和NK細胞腫瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴細胞淋巴瘤覃樣霉菌?。疭S淋巴漿細胞性淋巴瘤成人T細胞白血病(慢性)濾泡性淋巴瘤(I，II級)T細胞顆粒淋巴細胞白血病MALT型結外邊緣區(qū)細胞淋巴瘤毛細胞白血病侵襲性淋巴瘤B細胞前淋巴細胞白血病外周T細胞淋巴瘤，非特殊型濾泡性淋巴瘤(III級)血管免疫母細胞性淋巴瘤套細胞淋巴瘤腸道T細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞型淋巴瘤結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型漿細胞瘤／骨髓瘤間變性大細胞淋巴瘤(T，裸細胞)腸病型T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤成人T細胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤前B淋巴母細胞性前T淋巴母細胞性伯基特淋巴瘤 惡性淋巴瘤專題宣講第18頁組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細胞（CLL型）6%套細胞型6%周圍T細胞6%邊緣區(qū)B細胞MALT型5%余下各亞型均<2%惡性淋巴瘤專題宣講第19頁NHL生存率分組ChanJKC,HematologicalOncol,;19:129-150邊緣帶B細胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細胞淋巴瘤B-CLL/SLL結內邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套細胞淋巴瘤T淋巴母細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤總生存率<30%惡性淋巴瘤專題宣講第20頁主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤（FL）小細胞淋巴瘤（SLL）

淋巴結邊緣帶淋巴瘤（MZL）結外邊緣帶淋巴瘤（MALT）脾邊緣帶淋巴瘤(SMZL)淋巴漿細胞樣淋巴瘤（LPL）

惡性淋巴瘤專題宣講第21頁套細胞淋巴瘤：中年人多見，診療時已處于晚期，可出現(xiàn)結外病變包含多灶性腸黏膜下結節(jié)邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有本身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，Sjogren綜合征，幽門螺桿菌性胃炎累及黏膜相關淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉化為彌漫性大B細胞淋巴瘤其它淋巴瘤惡性淋巴瘤專題宣講第22頁

盡管近年來，對淋巴瘤分類（型）進行了不停探索，提出了一些新分型，不過這些分類依然很繁雜。當前較普遍作法：仍以工作分型為基礎，參考上述分類，再經(jīng)過系列單抗免疫組化染色及染色體檢驗了解免疫表型與細胞遺傳特征等。方便深入了解本病本質特征，為以后選擇治療方案，判斷預后提供依據(jù)

惡性淋巴瘤專題宣講第23頁圖:淋巴結活檢組織學表現(xiàn)為中等大小和大淋巴瘤細胞彌漫侵犯,正常淋巴結結構消失(HE染色,×100倍;右下角插圖為高倍鏡視野×400倍)惡性淋巴瘤專題宣講第24頁五臨床表現(xiàn)一HL臨床表現(xiàn)1兒童及青少年多見。2無痛性淋巴結腫大。3發(fā)燒、消瘦、盜汗。4皮膚瘙癢。5不一樣組織器官受累相關表現(xiàn)。惡性淋巴瘤專題宣講第25頁淋巴結腫大無痛性頸部和鎖骨上淋巴結腫大常為首發(fā)癥狀。其中頸淋巴結腫大占大多數(shù)，左側多于右側，其次為腋下淋巴結腫大鄰近器官壓迫如縱隔淋巴結腫大壓迫上腔靜脈時，引發(fā)上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引發(fā)吞咽困難和呼吸困難。腹腔淋巴結腫大擠壓胃腸道可引發(fā)腸梗阻，壓迫輸尿管可引發(fā)腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥臨床表現(xiàn)惡性淋巴瘤專題宣講第26頁NHL臨床表現(xiàn)1成年人多見2無痛性淋巴結腫大3組織器官受累各種各樣多樣化臨床表現(xiàn)。惡性淋巴瘤專題宣講第27頁六輔助檢驗1血常規(guī)2骨髓穿刺3血液生化4影像學檢驗確定淋巴結腫大范圍，包含全部淋巴結分布區(qū)域。應用CT、MIR、B超、PET—CT、E—CT等檢驗。惡性淋巴瘤專題宣講第28頁5病理學檢驗確立診療，活檢技術應用要適當，以不影響療效及預后為標準。6剖腹探查要慎重應用。惡性淋巴瘤專題宣講第29頁七診療診療依據(jù)1淋巴結腫大病史。2體格檢驗發(fā)覺腫大淋巴結及肝脾腫大。3影像學檢驗確立淋巴結腫大及累及范圍。4組織學活檢及免疫組化確定病理學類型。5中晚期做骨髓穿刺確定是否骨髓有侵犯。惡性淋巴瘤專題宣講第30頁八判別診療1急慢性淋巴結炎。2淋巴結結核。3淋巴結轉移癌。4白血病。5淋巴結外淋巴瘤判別。惡性淋巴瘤專題宣講第31頁九臨床分期一期：病變僅限于1個淋巴結區(qū)域，或單個淋巴結外器官局部受累。二期：病變累及橫膈同側兩個或更多淋巴結區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈同側一個或更多淋巴結區(qū)。三期：橫膈上下都有淋巴結病變，可伴有脾或其它結外器官局限受累，或同時受累。四期：1個或多個結外器官受到廣泛性侵犯，伴或不伴淋巴結腫大。肝臟或骨髓受侵犯。惡性淋巴瘤專題宣講第32頁十治療治療標準:依據(jù)病理類型、臨床分期、年紀、本人及家眷對治療要求確定。以化療為主配合放射治療、生物治療、骨髓移植、中草藥。治療方案綜合化，個體化。

惡性淋巴瘤專題宣講第33頁霍奇金淋巴瘤治療1聯(lián)合化療：6—8個療程MOPP方案ABVD方案2放射治療：惡性淋巴瘤專題宣講第34頁非霍奇金淋巴瘤治療1聯(lián)合化療：COP方案CHOP方案2放射治療：3生物治療：對B細胞淋巴瘤用利妥昔單抗（美羅華）配合化療在發(fā)達國家已作為標準治療方案，療效顯著。4骨髓移植：對綜合治療效果不理想病人，或治療后復發(fā)病人，成功率約40%。惡性淋巴瘤專題宣講第35頁近年已經(jīng)有近70%霍奇金淋巴瘤患者取得長久生存。其治療成功主要歸功于準確分期，以及掌握了本病播散方式和放、化療選擇。通常來說，霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療，而晚期應該與化療聯(lián)用或單用化療治療霍奇金淋巴瘤惡性淋巴瘤專題宣講第36頁HD治療標準：ⅠA期或IIA期：首選放療(作次全淋巴結照射)IB期、IIB期：首選全淋巴結照射IIIA1期：全淋巴結照射(TNI)IIIA2期：MOPP×2+TNI+MOP×2以后酌情進行放射治療。IIIB期：MOPP×3+TNI+MOP×3IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2?4)惡性淋巴瘤專題宣講第37頁直線加速器劑量：根治劑量45Gy/4～6周預防劑量40Gy/4～5周放療野：斗蓬野，鋤形野，盆腔野次全淋巴結照射，全淋巴結照射韋氏環(huán)野注意事項：斗蓬野時應對喉,肱骨頭,肺和脊髓進行保護兒童患者處于發(fā)育期,為預防放療引發(fā)發(fā)育障礙，放療劑量應適當減低，照射野不宜太大。且要尤其注意保護肺腎等主要器官HL放療惡性淋巴瘤專題宣講第38頁主要適合用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊病例。當前MOPP方案已成為治療HL最廣泛應用方案MOPP方案(28天重復療程)M：氮芥6mg/m2ivd1,d8

O：長春新鹼

1.4mg/m2ivd1,d8P：甲基芐肼100mg/m2pod1?d14P：潑尼松40mg/m2pod1?d14

HL化療惡性淋巴瘤專題宣講第39頁約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當治療可到達理想效果。所以應尤其強調首次治療主要性。當前仍以聯(lián)合化療為主綜合治療，通常認為放療為化療輔助伎倆，而不是主要治療方法，僅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤惡性淋巴瘤專題宣講第40頁依據(jù)病理組織類型選擇不一樣化療方案低度惡性組：該組I及II期放療后可無復發(fā)，存活達10年。III及IV期患者中數(shù)生存時間也可達10年。且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定時親密觀察如病情進展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療NHL治療方案選擇惡性淋巴瘤專題宣講第41頁中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采取以多柔比星（阿霉素，ADM）為主化療方案，在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區(qū)域放療高度惡性組：應以化療為主，CHOP方案為中、高度惡性NHL標準治療方案。淋巴母細胞性淋巴瘤，采取白血病樣治療方案惡性淋巴瘤專題宣講第42頁難治性和復發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療經(jīng)2個以上療程無效者，標準上應聯(lián)合化療，必要時配以局部放療盡可能降低腫瘤負荷，還可加用免疫調整劑以增強免疫功效惡性淋巴瘤專題宣講第43頁CHOP方案環(huán)磷酰胺750mg／m2，iv，d1阿霉素50mg／m2，iv，d1長春新堿l.4mg／m2，iv，d1潑尼松100mg／m2，pod1～d5（每3周為一周期）NHL治療方案惡性淋巴瘤專題宣講第44頁m-BACOB方案（每3周為一周期）博來霉素4mg／m2,iv,d1阿霉素45mg／m2，iv，d1環(huán)磷酰胺600mg／m2，iv,d1長春新堿lmg／m2，iv，d1地塞米松6mg／m2，po，d1～d5甲氨蝶呤200mg／m2，iv，d8,d15四氫葉酸10mg／m2，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始

惡性淋巴瘤專題宣講第45頁MACOP-B方案甲氨蝶呤400mg／m2，iv，d8四氫葉酸15mg，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15環(huán)磷酰胺350mg／m2，iv，d1,d15長春新堿1.4mg／m2，iv，d8,d22潑尼松75mg，po，共4周博來霉素10mg／m2，iv,d22（每4周為一周期，共3個周期，或連續(xù)應用12周）惡性淋巴瘤專題宣講第46頁干擾素及其它生物治療在NHL治療中有一定地位，最近資料表明中度惡性NHL在８個療程CHOP化療中如再加干擾素(IFN-α2a)可顯著提升五年治愈率。近年來，應用人源化單抗（如CD20,美羅華）治療CD20陽性B細胞淋巴瘤取得了很好療效惡性淋巴瘤專題宣講第47頁CHOP美羅華

用于初治濾泡型淋巴瘤HiddemannW,etal.Blood;102:104a(A