病例匯報專題知識專家講座

食管胃底靜脈曲張破裂出血-

致II型心肌梗死

消化一科高鵬病例匯報專題知識專家講座第1頁孫恩文，男性，54歲，因”嘔血、便血2天”于年11月4日入院。臨床表現(xiàn)：患者自訴2天前無顯著誘因出現(xiàn)嘔血，為咖啡色液體，量約1000ml，無血凝塊，遂入秀山縣人民醫(yī)院，再發(fā)嘔血2次，每量約500ml，為鮮紅色液體，解血便1次，量少，為暗紅色稀便，伴乏力。予急診使用三腔二囊管、食管胃底靜脈套扎術(shù)及制酸、止血、輸血等對癥支持治療后，癥狀未見顯著好轉(zhuǎn)，為求深入診治，遂來我院。

基本情況

病例匯報專題知識專家講座第2頁入院查體：BP：81/51mmHg，急性病容,自動體位，重度貧血貌，皮膚、口唇黏膜、眼結(jié)膜、指甲蒼白，全身皮膚粘膜及鞏膜輕度黃染。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音。腹部稍膨隆，劍突下壓痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。既往史：既往有“酒精性肝硬化”病史多年，未規(guī)律用藥?！吧舷莱鲅辈∈?個月，于武漢市人民醫(yī)院住院治療（詳細不詳）。

基本情況

病例匯報專題知識專家講座第3頁1、上消化道出血：食管胃底靜脈曲張破裂出血？2、失血性貧血3、肺部感染？4、酒精性肝硬化

失代償期

入院診療

病例匯報專題知識專家講座第4頁

輔助檢驗：試驗室檢驗

血常規(guī)：血紅蛋白39g/L，紅細胞數(shù)1.3*10^12/L，血小板數(shù)

26*10^9/L。PCT

1.3ng/ml。急診心肌酶：肌紅蛋白966ng/ml；肌酸激酶同工酶99U/L；肌酸激酶704U/L；乳酸脫氫酶933U/L。腦鈉肽1pg/ml。血清肌鈣蛋白2.308ng/ml。凝血功效：凝血酶原23.9秒；凝血酶27.1秒；纖維蛋白原0.752克/升；活化部分凝血活酶49.1秒。生化：總蛋白36.5g/L；白蛋白24.3g/L；總膽紅素36.6umol/L；直接膽紅素21.6umol/L；間接膽紅素15.00umol/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶225U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶231U/L；堿性磷酸酶31U/L；尿素13.55mmol/L；肌酐208umol/L，鉀3.9mmol/L；血氨14umol/L。乙肝小三陽，乙肝病毒DNA定量<5.00E+02IU/ml，考慮混合型肝硬化。AFP、CEA、CA19-9均無顯著升高。病例匯報專題知識專家講座第5頁

輔助檢驗：影像學(xué)

心電圖：心肌梗死。腹部彩超：肝實質(zhì)彌漫性病變--考慮：肝硬化，肝病膽囊；脾大，門靜脈系內(nèi)徑增寬（1.6cm）。腹腔彩超：腹腔中-大量積液。泌尿系彩超：雙腎強光點,前列腺鈣化灶。心臟彩超：雙心房擴大，二、三尖瓣少許返流。EF55%。

病例匯報專題知識專家講座第6頁

輔助檢驗：影像學(xué)

門靜脈CT病例匯報專題知識專家講座第7頁一、心肌酶、腦鈉肽、肌鈣蛋白為何升高？：患者入院后心肌酶、腦鈉肽及肌鈣蛋白顯著升高，心電圖為提醒心梗，但患者無胸痛等心梗表現(xiàn)，心內(nèi)科會診后，鑒于消化道大出血病因，考慮心肌缺血引發(fā)II型心肌梗死（T2MI）可能性大。

依據(jù)年第三版心肌梗死全球定義（分5型）1型是自發(fā)性心梗；2型主要因心肌氧供與需氧量不平衡（如心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）引發(fā)；3型猝死型心肌梗死4型與PCI相關(guān)心梗5型與CABG相關(guān)心梗

問題？

病例匯報專題知識專家講座第8頁診療T2MI關(guān)鍵特征總結(jié)以下：（1）肌鈣蛋白升高且有顯著改變（

2）臨床特征與1型急性心梗不一樣（

3）存在已知增加需氧量或降低供氧量疾病（4）可能存在心肌損傷相關(guān)復(fù)雜臨床疾病或合并癥（

5）無癥狀或跡象提醒存在造成肌鈣蛋白升高其它非缺血性原因，如心肌炎。

問題？

病例匯報專題知識專家講座第9頁二、肌酐為何升高？：患者無排尿困難，每日尿量-3000ml，泌尿系彩超示腎臟無顯著器質(zhì)性病變，雙下肢無水腫，故考慮腎前性腎功效不全可能性大。

問題

1

病例匯報專題知識專家講座第10頁下病危、心電監(jiān)護、禁食降門脈壓：生長抑素3mgQ12h+特利加壓素

3mgQ12h(先)

普萘洛爾10mgBid（后）抑酸：蘭索拉唑30mgQ8h口服止血：凝血酶針iuQ8h+巴曲亭4iuQ8h降血氨：門冬氨酸鳥氨酸5mgQd抗感染：頭孢他啶1.5gBid護肝：還原型谷胱甘肽1.2gQd+復(fù)方二氯醋酸二異丙胺80mgQd保護胃粘膜：硫糖鋁混懸凝膠5mlTid利尿：呋塞米20mgQd+螺內(nèi)酯60mgQd補充白蛋白：100mgQd+放腹水輸血：濃縮紅細胞6單位通便：乳果糖口服+食醋灌腸

治療

病例匯報專題知識專家講座第11頁

電子胃鏡.11.16

食管壁見4條直徑約0.3-0.8cm灰藍色曲張靜脈，局部表面有紅斑，其中下段食管曲張靜脈表面見多處潰瘍面及瘢痕病例匯報專題知識專家講座第12頁

內(nèi)鏡下治療.11.23

①食管壁見4條直徑約0.3-1.0cm灰藍色曲張靜脈，表面黏膜多處有紅斑、糜爛，食管中下段見多處瘢痕。②賁門口周圍見3條直徑約1.0-1.5cm曲張靜脈。病例匯報專題知識專家講座第13頁禁食抑酸：泮托拉唑40mgQ8h降氨：門冬氨酸鳥氨酸5mgQd降門脈壓：特利加壓素1mgQ12h+普萘洛爾10mgBid抗感染：左氧氟沙星0.2gQd保護胃黏膜：硫糖鋁混懸凝膠5mlTid修復(fù)胃粘膜：康復(fù)新液10mlTid

術(shù)后治療

病例匯報專題知識專家講座第14頁

心功效、腎功效指標(biāo)隨Hb改變

11.411.511.611.711.911.1311.18Hb396375939586CK704746651524453CK-MB9955.970352728LDH9339551694727556381Myo966587654125125128cTnI2.31.5BNP1Cr208301389241183119病例匯報專題知識專家講座第15頁

內(nèi)鏡下治療（復(fù)查）.1.5

①食管壁見4條直徑約4mm-6mm灰藍色曲張靜脈，黏膜表面可見紅色征，無出血，食管中下段見多處白色瘢痕。②賁門口周圍見2處罰別約0.8x0.8cm、2.0x2.5cm潰瘍面。病例匯報專題知識專家講座第16頁1、該患者為上消化道出血，入院時病危，經(jīng)過及時止血、輸血、補液等恢復(fù)血容量，行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)及胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)降低再次出血風(fēng)險后，患者病