動脈瘤的護理查房專家講座

顱內(nèi)動脈瘤護理查房范周麗全組-09-30動脈瘤的護理查房專家講座第1頁目標(biāo)1、明確顱內(nèi)動脈瘤概念2、了解顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病機制及部位3、了解顱內(nèi)動脈瘤主要臨床表現(xiàn)4、掌握顱內(nèi)動脈瘤評定及相關(guān)護理診療5、病例解析6、掌握顱內(nèi)動脈瘤相關(guān)護理辦法動脈瘤的護理查房專家講座第2頁顱內(nèi)動脈瘤概念概念：顱內(nèi)動脈瘤是因為局部血管異常改變產(chǎn)生腦血

管瘤樣突起，是引發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最

常見原因。其主要癥狀多由出血引發(fā)，部位因瘤

體壓迫、動脈痙攣及栓塞所致。任何年紀(jì)均可發(fā)病，百分之80發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部，多見于頸內(nèi)動脈、前交通動脈、大腦前、中、后動脈、椎-基地動脈。動脈瘤的護理查房專家講座第3頁發(fā)病機制及部位1：先天性原因:占百分之80-90，大多數(shù)呈囊

狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)動

脈分叉處，此處與動脈中層最

微弱而又承受血流沖擊力最

大相關(guān)。2：后天原因：占百分之10-18，與動脈硬化

相關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤。3：感染性動脈瘤：占百分之10-18，又稱霉

菌性或細菌性動脈瘤。4：外傷性動脈瘤：占百分之0.5左右，又稱假

性動脈瘤。按動脈瘤直徑大小分：﹤0.5cm小型

0.6-1.5cm普通型

1.6-2.5cm大型﹥2.4cm巨大型直徑小出血幾率較多動脈瘤的護理查房專家講座第4頁臨床表現(xiàn)1：動脈瘤破裂出血癥狀

表現(xiàn)為嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛猛烈，頻繁嘔吐，頸強直，克氏征陽性，也可出現(xiàn)意識障礙，昏迷。動眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直間接反射消失。2：局灶體癥狀大動脈瘤常產(chǎn)生壓迫癥狀，偏癱、動眼神經(jīng)麻痹及梗阻性腦及積水。3：腦缺血及腦動脈痙攣

動脈痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂后造成腦缺血主要原因，另外，瘤血栓脫落

或蔓延到載瘤動脈會出現(xiàn)腦梗死和一過性腦缺，病人可出現(xiàn)

不一樣程度神經(jīng)功效障礙。動脈瘤的護理查房專家講座第5頁診療1、臨床表現(xiàn)2、影像學(xué)-CT3、血管造影動脈瘤的護理查房專家講座第6頁治療1、手術(shù)治療2、血管內(nèi)栓塞術(shù)3、非手術(shù)治療動脈瘤的護理查房專家講座第7頁病史介紹：

患者，女，馬驊，57歲，因“頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)一天”于-09-1009:00入住神經(jīng)內(nèi)科。因“CPR術(shù)后”于-09-1411:15由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU.患者昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直1mm，右側(cè)直徑3mm，對光反射均消失。經(jīng)口氣管插管帶入。查頭顱CT示：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段動脈瘤。入室后予生命體征監(jiān)測，氣管插管開放氣道、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)，解除腦血管痙攣，維持水電酸堿平衡，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等綜合治療。動脈瘤的護理查房專家講座第8頁試驗室及輔助檢驗試驗室檢驗：無顯著異常心電圖示：竇性心律

CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)頸內(nèi)動脈，C1段動脈瘤。09-22日：床邊片示肺部感染伴右上肺不張可能性大。動脈瘤的護理查房專家講座第9頁診療過程09-15日：在全麻下行“動脈瘤載瘤動脈及動脈栓塞術(shù)”，術(shù)程順利，嚴(yán)密觀察神志瞳孔改變。09-16日：患者昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2.5mm，對光反射遲鈍，右側(cè)直徑3mm，對光反射消失，

經(jīng)口氣管插管暢，鼻飼流質(zhì)。動脈瘤的護理查房專家講座第10頁

09-17日：在局麻下行腰大池穿刺置管引流術(shù)，因考慮顱內(nèi)高壓，存在腰大池穿刺置管引流禁忌，放棄置管。17:36患者發(fā)燒38.4，冰毯冰帽連續(xù)降溫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2mm，右側(cè)直徑3mm，對光反射均消失，經(jīng)口氣管插管暢接呼吸機輔助呼吸。鼻飼流質(zhì)。動脈瘤的護理查房專家講座第11頁09-20日：在局麻下行氣管切開術(shù)，術(shù)程順利，機械通氣。09-21日：局麻下行腰大池穿刺置管引流術(shù)，置管接袋，淡血性液體流出。動脈瘤的護理查房專家講座第12頁09-23日：患者昏迷氣管切開，機械通氣，鼻飼流質(zhì)，T：36.6左側(cè)瞳孔直徑2mm，右側(cè)直徑4mm，對光

反射均消失，血常規(guī)檢驗低蛋白血癥，醫(yī)囑予

腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時輸血漿補充膠體。動脈瘤的護理查房專家講座第13頁09-24日：停用呼吸機，氣管切開接導(dǎo)管給氧，呼吸平穩(wěn)。09-25日：24日脫機失敗，拔除腰大池引流。09-26日:于25日再次脫機失敗，血壓下降，加用去甲腎

泵入，胃內(nèi)抽出咖啡樣液體，醫(yī)囑停

鼻飼改為禁食。

給予右股深靜脈置管術(shù)。動脈瘤的護理查房專家講座第14頁現(xiàn)患者昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓φ2mm,對光反射均消失，氣管切開接呼吸機輔助呼吸，胃管一根在位，深度55厘米，據(jù)消化情況給予鼻飼流質(zhì)，右股深靜脈置管在位，保留導(dǎo)尿管在位，尿液清，四肢無自主運動，受壓部位皮膚完好。生理鹽水50ml+去甲腎18mg靜推泵入。Braden評分10分.GCS評分3分.Autar評分14分.Uex風(fēng)險評分3分.跌倒墜床評分2分.疼痛評分0分.動脈瘤的護理查房專家講座第15頁護理診療1：意識障礙：與患者昏迷相關(guān)2：清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多不易咳出相關(guān)3：腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高相關(guān)4：有出血危險：與腦血管造影術(shù)后，動脈穿刺部位按壓時間短過早活動相關(guān)5：體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置相關(guān)6：有皮膚完整性受損危險：與長久臥床，體溫高汗液刺激相關(guān)7：知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢驗與手術(shù)相關(guān)知識8：潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成動脈瘤的護理查房專家講座第16頁診療：意識障礙目標(biāo)：促使患者意識恢復(fù)。護理辦法：1、床頭抬高30，頭偏向一側(cè)2、加強呼吸道護理，保持氣道通暢3、加強鼻飼喂養(yǎng)護理4、肢體被動運動評價：患者意識還未恢復(fù)

動脈瘤的護理查房專家講座第17頁診療：清理呼吸道無效

目標(biāo)：病人能有效咳痰，能正確利用咳嗽，體位引流排出痰液

護理辦法：

1、保持氣道通暢，促進有效排痰2、吸入療法：氣道濕化3、胸部叩擊4、體位引流5、機械吸痰評價患者未能咳出痰液，機械吸痰評價動脈瘤的護理查房專家講座第18頁診療：腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高相關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦

組織深入損壞護理辦法：

1、絕對臥床休息，保持病房平靜

2、保持呼吸道通暢，氧氣吸入

3、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥效果及不良反應(yīng)

4、防止猛烈咳嗽和便秘，預(yù)防感冒

5、適當(dāng)限制入液量評價患者手術(shù)順利，術(shù)前未出血加重動脈瘤的護理查房專家講座第19頁診療：有出血危險：與腦血管造影術(shù)后，動脈穿刺部位

按壓時間短，過早活動相關(guān)

目標(biāo)：

患者術(shù)后24小時內(nèi)腹股溝穿刺處未發(fā)生出血護理辦法：

1、嚴(yán)密觀察股動脈傷口敷料情況

2、拔管后按壓局部傷口60分鐘，沙袋壓迫

3、親密觀察雙側(cè)足背動脈搏動，皮膚溫度計末梢血運情況

4、穿刺側(cè)肢體伸直6-8小時，平穩(wěn)6小時評價患者腹股溝穿刺處未發(fā)生出血動脈瘤的護理查房專家講座第20頁護理辦法：

1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征改變

2、選擇適當(dāng)降溫方法

3、降溫半小時后應(yīng)再測量體溫并做好統(tǒng)計

4、及時更換潮濕衣服，保持床單位清潔干燥

5、嚴(yán)格無菌操作，加強頭部引流管及尿管護理評價患者體溫未將至正常范圍，繼續(xù)給予物理降溫。診療：體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置相關(guān)

目標(biāo)：患者體溫在一星期內(nèi)降為正常動脈瘤的護理查房專家講座第21頁診療：有皮膚完整性受損危險：與長久臥床，體溫高

汗液刺激相關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間皮膚未破損護理辦法：

1、保持床單位清潔干燥，及時更換衣物

2、翻身時防止托、拉、拽，使用便盆時防止

擦傷

3、定時翻身

4、加強營養(yǎng)支持評價患者皮膚完好動脈瘤的護理查房專家講座第22頁診療

知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢驗與手術(shù)相關(guān)知識

目標(biāo)：

患者及家眷三天內(nèi)能夠簡單說出疾病相關(guān)知識及注意事

項及DSA,手術(shù)配合方法護理辦法：

1、向患者及家眷講解疾病發(fā)生，發(fā)展及預(yù)后

2、撫慰患者，保持情緒穩(wěn)定

3、介紹DSA檢驗和手術(shù)意義及注意事項

4、講解限制探視，提供舒適平靜環(huán)境主要性評價患者及家眷能夠了解疾病相關(guān)知識并主動配合治療動脈瘤的護理查房專家講座第23頁診療

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潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂

目標(biāo)

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患者體液恢復(fù)平衡，各項指標(biāo)正常，無電解質(zhì)紊亂。護理辦法:

1、做好嘔吐護理

2、使用脫水劑會引發(fā)電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)賠償鉀鈉

3、必要時統(tǒng)計24小時出入量，注意病人脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。評價患者體液平衡，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生。動脈瘤的護理查房專家講座第24頁知識拓展動脈瘤栓塞